Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца с диффузными и многоуровневыми поражениями коронарных артерий под контролем моментального резерва кровотока

Введение

По данным Росстата, на ишемическую болезнь сердца (ИБС) приходится больше половины (54,4%) случаев сердечно-сосудистой смерти взрослого населения Российской Федерации¹. Различные способы реваскуляризации миокарда, в частности чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направлены на улучшение прогноза и качества жизни больных ИБС. Цель ЧКВ — улучшить перфузию миокарда путем устранения атеросклеротического поражения, физиологически значимо ограничивающего коронарный кровоток. Для верификации симптом-ответственной артерии, наряду с неинвазивными методиками, используются методы физиологической оценки коронарного кровотока. Крупные рандомизированные исследования продемонстрировали способность коронарной физиологии дополнительно улучшать отдаленные клинические результаты эндоваскулярного лечения у больных стабильной ИБС по сравнению с лечением, основанным только на данных коронарной ангиографии (КАГ) [1][2]. Согласно действующим клиническим рекомендациям по реваскуляризации миокарда и стабильной ИБС, использование моментального резерва кровотока (МРК; англ.: instantaneous wave-free ratio — iFR) [3] или фракционного резерва кровотока предпочтительно для оценки физиологической значимости стенозов коронарных артерий (КА) при отсутствии данных неинвазивной диагностики транзиторной ишемии миокарда [4-6].

В клинической практике физиологическая оценка в основном применяется для определения показаний к реваскуляризации у пациентов с ангиографически пограничными стенозами [2]. В первую очередь это связано с тем, что в наиболее крупные многоцентровые рандомизированные исследования, посвященные анализу фракционного резерва кровотока и МРК, как правило, включали больных с локальными стенозами, суживающими просвет артерии по диаметру на 40-70% [7][8]. При этом сложные типы поражения, такие как протяженные и многоуровневые стенозы, бифуркационные поражения, стенозы ствола левой КА, не изучались. Тем не менее, благодаря появлению новых технологий, основанных на использовании искусственного интеллекта, стало возможным расширить классический протокол оценки МРК, особенно при диффузном типе поражения или при наличии нескольких стенозов в различных сегментах одной артерии. Дополнение стандартной оценки МРК методикой обратной (ретроградной) протяжки проводника из дистальной части до устья исследуемой КА (англ.: pullback-iFR) сделало возможным определять физиологический тип поражения и индивидуальный гемодинамический вклад каждого отдельного стеноза/сегмента в общий ишемический (дистальный) индекс [9]. При совмещении данных обратной протяжки МРК с ранее выполненной ангиограммой на рабочей станции SyncVision (ангиокорегистрация МРК) оператор может планировать различные варианты стентирования, тем самым, прогнозируя потенциальное изменение физиологического индекса после ЧКВ [10-12].

Демонстрация клинических преимуществ стратегий, основанных на функциональной коронарной оценке, способствовала росту интереса к физиологически ориентированному ведению пациентов с ИБС, но внедрение методов ангиокорегистрации все еще отстает от доказательной базы. Сведений о проведении исследований, в которых изучали результаты ЧКВ при использовании физиологических индексов по сравнению со стандартным ЧКВ у категории больных со сложными типами поражения КА, в т.ч. с диффузными и многоуровневыми стенозами, к настоящему времени в литературе нет — а именно в этом и заключается новизна и актуальность настоящей работы. Предполагается, что за счет физиологически ориентированного подхода ЧКВ в когорте данных больных удастся достичь лучших непосредственных и долгосрочных клинических результатов с меньшей частотой развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Цель исследования — оценить непосредственные и отдаленные результаты ЧКВ под контролем ангиокорегистрации МРК по сравнению со стандартной методикой ЧКВ без оценки МРК у пациентов с хронической ИБС с диффузными и многоуровневыми поражениями КА.

Материал и методы

В проспективное одноцентровое исследование включены 100 пациентов из реальной клинической практики со стабильной ИБС, имеющие диффузный и/или многоуровневый характер поражения КА, которым с января 2022г по декабрь 2024г во 2-м отделении рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России проводилось ЧКВ с оценкой ангиокорегистрации МРК. В группу исследования (1 группа) включали последовательно поступающих в клинику пациентов, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев невключения. Группа сравнения (2 группа) была сформирована из ретроспективной когорты пациентов методом псевдорандомизации (Propensity score matching).

Критерии включения пациентов в исследование: 1) диффузное и/или многоуровневое атеросклеротическое поражение КА по данным КАГ; 2) ишемия миокарда по данным неинвазивных нагрузочных тестов, соответствующая высокому риску ССО; 3) для 1 группы функционально значимое стенозирование целевой КА по данным МРК (МРК ≤0,89); 4) решение о целесообразности выполнения ЧКВ, принятое "сердечной" командой; 5) согласие больного на эндоваскулярное лечение КА.

Критерии невключения в исследование: 1) острый коронарный синдром сроком <30 дней; 2) тяжелые клапанные патологии сердца, требующие хирургической коррекции; 3) хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации NYHA (New York Heart Association); 4) хроническая окклюзия целевой КА; 5) операция коронарного шунтирования в анамнезе; 6) противопоказания к назначению антиагрегантной терапии.

Для формирования группы сравнения (2 группа) из общей когорты пациентов, перенесших в период с января 2022г по декабрь 2024г эндоваскулярное лечение без использования МРК по поводу диффузного и/или многоуровневого поражения, отобрали 305 больных стабильной ИБС и применили метод псевдорандомизации для подбора пар 1:1 с помощью поиска "ближайшего соседа". Мы использовали 1 группу для оценки исходных параметров (ковариат), кодированных в конфаундеры, и включили в модель оценки индексов соответствия наравне с группой сравнения (2 группа). При проведении псевдорандомизации использовали 8 переменных-ковариат: пол, возраст, ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, курение, постинфарктный кардиосклероз, перенесенные ЧКВ в анамнезе. Отбор группы сравнения выполнен на основе указанных характеристик по наиболее близким показателям склонности методом поиска ближайшего соседа 1:1, соответствующего заданному отрезку индекса соответствия. Целевым для достаточного сходства в парах считали программное значение индекса соответствия 0,1 (допуск соответствия). В результате анализа баланса показателей выявлен выраженный дисбаланс до сопоставления по выделенным ковариатам (SMD >0,25). После сопоставления значения SMD для всех переменных не превышали порогового значения 0,1, что свидетельствует о достижении приемлемого баланса. Значение c-statistic для модели псевдорандомизации составило 0,78, что указывает на удовлетворительную способность модели различать группы. Использование caliper =0,1 позволило минимизировать вероятность плохого соответствия. В результате группа сравнения составила 100 пациентов достоверно сопоставимых по заданным параметрам с 100 пациентами группы исследования. Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом клинических исследований ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России.

Баллонную ангиопластику со стентированием выполняли по стандартной методике. В 1 группе участки целевой артерии для эндоваскулярного лечения определялись физиологическим типом поражения, в соответствии с результатами ангиокорегистрации МРК (рисунок 1), а во 2 группе — анатомическим, только на основании данных КАГ (таблица 1). При ангиокорегистрации МРК целевой артерии, кроме физиологического типа поражения оценивались значения градиентов давления (ΔМРК) на всех ангиографических стенозах ≥50%, определялись участки с наибольшим гемодинамическим вкладом в общий дистальный индекс МРК, системой рассчитывалась протяженность поражения и прогнозируемый индекс МРК ("виртуальное стентирование"). Ранее нами была опубликована статья, в которой описана процедура выполнения ангиокорегистрации МРК с "виртуальным стентированием" наcтоящего исследования [12].

После достижения успешного, по ангиографическим критериям, результата ЧКВ в исследуемой группе проводилась контрольная ангиокорегистрация МРК. Расположение датчика давления перед началом обратной протяжки проводника соответствовало участку артерии, где до ЧКВ выполнялось исследование. Ангиограмма для формирования контрольной ангиокорегистрации МРК проводилась в той же проекции, как и до ЧКВ. Операции в обеих группах выполняли 3 эндоваскулярных хирурга с сопоставимым опытом и уровнем профессиональной подготовки.

Пациентам назначили лекарственную терапию, в т.ч. 2-компонентную антиагрегантную терапию, согласно действующим Национальным клиническим рекомендациям по ИБС [5]. Все пациенты получали клопидогрел 75 мг и ацетилсалициловую кислоту 100 мг ежедневно в течение 6 мес. с дальнейшей оценкой риска развития ССО и решением вопроса о пролонгации 2-компонентной антиагрегантной терапии до 1 года с последующим постоянным приемом ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут.

На госпитальном этапе оценивали непосредственный результат процедуры, частоту развития осложнений. Успешной считалась ЧКВ с достижением резидуального сужения <50% с антеградным кровотоком степени TIMI-III (Thtombolysis In Myocardial Infarction) и отсутствием главных кардиоваскулярные осложнений: смерть, перипроцедуральный инфаркт миокарда (ИМ) (4а тип ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения.

Изучены клинические результаты через 12 мес. наблюдения за пациентами. Комбинированной конечной точкой (ККТ) в исследовании являлась суммарная частота следующих событий: смерть от всех причин, сердечно-сосудистая смерть, нестабильная стенокардия, острый ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная ЧКВ целевой артерии. Всех больных приглашали на очные визиты, которые включали консультацию кардиолога, физикальное обследование, при необходимости коррекцию медикаментозного лечения. В 65 (32,5%) случаях при невозможности амбулаторного визита проводили телефонный опрос. Показаниями к контрольной КАГ были клинические признаки рецидива стенокардии, положительный результат пробы на выявление скрытой ишемии миокарда, а также неинформативность или невозможность проведение пробы на ишемию при типичной стенокардии напряжения.

Статистический анализ. Статистическая обработка и анализ данных выполнялись с помощью прикладного программного обеспечения MedCalc v.20.104 (MedCalc Software Ltd., Остенде, Бельгия) и Microsoft Excel 2013 (США). Распределение количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и построения гистограмм. Количественные данные с нормальным симметричным распределением представлены в виде средней (М) и стандартного отклонения (SD), а в случае распределения, отличного от нормального, — в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q25; Q75). Качественные данные описывались в виде абсолютных (n) и относительных значений (%). Для сравнения двух групп по количественным признакам применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам использовался критерий χ² Пирсона или точный критерий Фишера. Для оценки времени до наступления ККТ применялся анализ выживаемости с построением кривых Каплана-Мейера. Сравнение кривых выживаемости осуществлялось с помощью лог-рангового критерия Мантеля-Кокса. Оценка влияния изученных факторов на исход выполнялась с помощью модели пропорционального риска Кокса с определением отношения рисков (HR — hazard ratio) и 95% доверительного интервала (ДИ). Для оценки связи отдельных показателей и исходов применяли модель бинарной логистической регрессии с оценкой отношения шансов (OR — odds ratio) и 95% ДИ. Критический уровень значимости при тестировании статистических гипотез принимался при p<0,05.

Результаты

По исходным клинико-демографическим характеристикам пациенты обеих групп были сопоставимы (таблица 2). Большинство пациентов представлены мужчинами (73,0 и 76,0%, соответственно, p=0,627), средний возраст составил 63 года [ 56; 68] в исследуемой и 64 [ 56; 71] в группе сравнения. Более половины участников в анамнезе перенесли ИМ (55,0 и 59,0%, p=0,569), при этом сократительная функция миокарда была сохранной в большинстве случаев, что указывает на преимущественно мелкоочаговый характер поражения. Группы были сопоставимы по частоте основных факторов риска и сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа и фибрилляцию предсердий.

Непосредственный технический успех ЧКВ по ангиографическим критериям достигнут в 100% случаев (n=200). Осложнений, связанных как с процедурой ЧКВ, так и с манипуляциями проводником для оценки МРК, в госпитальный период отмечено не было. Осложнений со стороны места доступа ни в одном случае не наблюдалось.

Представляются интересными выявленные различия средних показателей количества стентов (1,2±0,4 vs 1,6±0,5) и длины стентированных сегментов (45,4±14,1 vs 58,7±5,9 мм), которые были значимо выше во 2 группе (p<0,001) (таблица 3). По всей вероятности, это является следствием того, что ЧКВ в группе сравнения выполнялось без оценки функциональной значимости стеноза и решение об объеме вмешательства основывалось на данных ангиографии. В свою очередь, в 1 группе стентировали только функционально значимые стенозы, поэтому у больных с множественными поражениями подход, ориентированный на функциональную оценку каждого отдельного стеноза, позволил уменьшить количество и протяженность имплантированных стентов. Исходно по ангиографическим критериям в 1 группе определено 184 стеноза, потенциально требующих лечения, при этом диффузное поражение оценивалось как 1 стеноз, а при многоуровневых и сочетанных ≥2 стенозов. После проведения ангиокорегистрации МРК количество гемодинамически значимых стенозов составило 125, т.о., после физиологической оценки на 32% (59 стенозов) уменьшилось количество поражений, требующих ЧКВ. Уменьшение стенозов наблюдалось в 40 (68%) артериях с ангиографически многоуровневыми поражениями, 11 (19%) артериях с сочетанными и 8 (13%) с диффузными.

Ожидаемо общая длительность процедуры и время облучения в 1 группе были больше за счет дополнительных манипуляций, связанных с оценкой МРК, обратной протяжкой проводника и формированием ангиокорегистрации МРК до и после стентирования. Группы статистически значимо не различались по объему использованного рентгенконтрастного вещества (p=0,2842), который составил в 1 группе 251,5±102,2 мл, во 2 группе 236,6±90,6 мл.

В основной группе исходно по ангиографическим критериям у 60 (60,0%) пациентов наблюдался многоуровневый тип поражения, у 31 (24,0%) — диффузный и у 9 (9,0%) — сочетанный. После оценки результатов ангиокорегистрации МРК наблюдалась реклассификация типа поражения по физиологическим критериям на многоуровневое в 18 (18,0%) случаях, диффузное в 25 (25,0%), сочетанное в 15 (15,0%), а в 42 (42%) артериях характер распределения градиентов давления соответствовал локальному стенозу (рисунок 2).

Среднее значение индекса МРК до ЧКВ в основной группе составило 0,84 [ 0,77; 0,88], минимальное — 0,34, максимальное — 0,89. Среднее значение МРК после ЧКВ — 0,92 [ 0,90; 0,95], минимальное — 0,81, максимальное — 1,0. У 81 (81%) больного в результате ЧКВ были достигнуты итоговые значения показателей МРК ≥0,9 (таблица 4). По данным функциональной оценки, в 19 (19%) завершенных процедур не удалось достичь МРК ≥0,9, несмотря на дополнительные манипуляции, включающие дилатации баллонами высокого давления в 14 (73,7%) случаях, дилатации баллонами большего размера — 7 (36,8%) и 5 (26,3%) пациентам имплантации дополнительных стентов.

Были проанализированы данные контрольной ангиокорегистрации МРК 19 (19%) больных, у которых в результате процедуры ЧКВ итоговый индекс МРК ≤0,89. В половине случаев (n=10) отмечалось диффузное распределение остаточных градиентов давления по всей длине артерии без значимых локальных участков. В 6 (31,6%) случаях локальные градиенты, соответствующие ≥0,03 единиц индекса (ΔМРК) на протяжении ≤15 мм, располагались в имплантированных стентах и сочетались с участками артерии выше или ниже стента. У 3 (15,8%) пациентов остаточные градиенты находились выше имплантированного стента. Распределение сегментов артерий, где наблюдались остаточные градиенты давления, представлены на рисунке 3.

Распределены на подгруппы и проанализированы 19 (19%) пациентов с недостаточным (≤0,89) и 81 (81%) с достаточным (≥0,9) повышением МРК после ЧКВ. По основным клинико-демографическим характеристикам подгруппы не различались (таблица 5). В подгруппе с итоговым МРК ≤0,89 большинство вмешательств выполнялось на передней нисходящей артерии (94,7%) (таблица 6). У пациентов с МРК ≤0,89 достоверно чаще (p=0,034) встречались физиологически диффузные (8-42,1 vs 17-21,0%) и сочетанные (5-26,3 vs 10-12,3%) типы поражений, в то время как в подгруппе с МРК ≥0,9 практически в половине случаев (39-48,1%) вмешательство проводилось на физиологически локальных стенозах. В подгруппе с недостаточным повышением МРК выявлены статистически значимо более низкие показатели индекса как исходного МРК (0,76 [ 0,74; 0,81] и 0,85 [ 0,80; 0,88], соответственно, p=0,001), так прогнозируемого в результате "виртуального стентирования" (0,92 [ 0,90; 0,94] и 0,96 [ 0,93; 0,98], соответственно, p<0,001). У больных с недостигнутым МРК длина стентированных участков была достоверно больше чем в противоположной подгруппе (53,9±11,9 vs 45,7±14,3, p=0,0229), а степень стенозирования артерии по диаметру меньше (65,00 [ 65,00; 78,75] vs 75,00 [ 70,00; 85,00], p=0,029). Для проведения контрольных измерений в процессе и в конце процедуры больным с МРК ≤0,89 потребовалось введение значительно большего объема контрастного вещества (323,5±117,4 vs 261,7±101,6, p=0,031).

По данным однофакторного регрессионного анализа физиологически диффузный и сочетанный типы поражений ассоциировались с увеличением в 6 раз шансов недостижения МРК ≥0,9 после ангиографически успешного ЧКВ (диффузный — OR 6,11; 95% ДИ: 1,44-25,92; сочетанный — OR 6,50; 95% ДИ: 1,32-31,90) относительно физиологически локального типа. Увеличение протяженности поражения на 1 мм увеличивало шанс недостижения МРК ≥0,9 на 4% (OR 1,04; 95% ДИ: 1,01-1,09), а увеличение степени тяжести стеноза по диаметру сосуда на каждый 1% уменьшало вероятность итогового МРК ≤0,89 на 5% (OR 0,95; 95% ДИ: 0,91-0,99). Несмотря на более низкий исходный индекс МРК у пациентов с недостаточным повышением МРК после ЧКВ (≤0,89), по данным однофакторного регрессионного анализа значимой связи между исходным МРК и недостижением МРК ≥0,9 выявлено не было (p=0,145).

В таблице 7 представлены главные неблагоприятные клинические события, включенные в ККТ для групп ЧКВ под контролем МРК и ЧКВ без МРК по результатам 12-мес. наблюдения. Весь период наблюдения достигнут у 198 пациентов, что составило 99,0% от числа пациентов, исходно включенных в исследование. Остальные 2 (1,0%) пациента из группы 1 были исключены из анализа, т.к. с ними была потеряна связь.

В обеих группах проведена оценка выживаемости пациентов без возникновения основных неблагоприятных клинических событий в течение 12 мес. после выполнения ЧКВ. Частота достижения ККТ в группе сравнения, где проводилось ЧКВ без МРК, составила 8,0% (n=8), в основной группе ЧКВ с МРК — 4,08% (n=4). В 1 группе отмечено 2 (2,04%) некардиальных летальных исхода: первый связанный с интоксикацией суррогатами алкоголя, второй вызванный COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019). Во 2 группе у 1 (1,0%) пациента была зарегистрирована кардиальная смерть по причине желудочковых нарушений ритма сердца. По частоте развития ИМ между сравниваемыми группами не было выявлено статистически значимых различий (p=0,9837). Кривые Каплана-Мейера, характеризующие выживаемость пациентов, представлены на рисунке 4.

В группе ЧКВ без МРК среднее время до достижения ККТ составило 11,6 мес. (95% ДИ: 11,14-11,94), в группе ЧКВ с МРК — 11,8 мес. (95% ДИ: 11,57-12,06). Медиана выживания в обеих группах за время наблюдения достигнута не была (Logrank-test: χ²=1,35; df=1; p=0,2460). Пациенты группы ЧКВ с МРК характеризовались сопоставимым риском достижения ККТ в течение периода наблюдения с группой ЧКВ без МРК (HR 0,51; 95% ДИ: 0,17-1,59; р=0,246). В связи с небольшим общим количеством событий в обеих группах анализ выживаемости ограничился данными ККТ, и оценка по каждому отдельному показателю КТТ не проводилась. Важно отметить, что в подгруппе пациентов с итоговым МРК ≤0,89 в течение 12 мес. после выполнения ЧКВ ни одного случая достижения ККТ не отмечалось, но с 1 пациентом в данной подгруппе была потеряна связь.

Таким образом, ЧКВ под контролем ангиокорегистрации МРК у больных с диффузными и многоуровневыми поражениями является безопасной процедурой и не уступает традиционному ЧКВ, как по эффективности лечения в госпитальном периоде, так и по влиянию на выживаемость в течение 12 мес. наблюдения.

Обсуждение

Диффузные и многоуровневые поражения КА составляют ~25% всех ЧКВ и являются независимыми предикторами неблагоприятного отдаленного прогноза, поскольку часто требуют имплантации нескольких стентов, что связано с повышенным риском тромбоза и рестеноза стента [13][14]. Учитывая, что не каждый ангиографический стеноз является физиологически значимым и достоверно требует реваскуляризации, вопрос оптимальной тактики лечения пациентов со стабильной ИБС и наличием многоуровневых, диффузных поражений КА до сих пор является предметом многочисленных дискуссий. Ввиду крайне малого количества исследований по применению МРК у данной когорты пациентов, проведенная нами работа по оценке непосредственных и отдаленных результатов использования ангиокорегистрации МРК с "виртуальным стентированием" при планировании и оптимизации результатов ЧКВ у данной категории больных является первой в Российской Федерации и крупнейшей в мире.

Поскольку целью эндоваскулярного лечения является устранение поражений, ответственных за ишемию, возможность прогнозирования физиологических результатов выбранной стратегии ЧКВ до начала стентирования представляется наиболее рациональным подходом, позволяющим определиться с количеством имплантируемых стентов, избежать неудовлетворительных результатов вмешательства. Ангиокорегистрация МРК обладает высокой воспроизводимостью, а опция "виртуального стентирования" позволяет моделировать гемодинамический эффект ЧКВ при различных лечебных стратегиях [15]. Результаты пилотных работ по изучению "виртуального стентирования" указывают на склонность к завышению прогнозированного МРК относительно фактического, в среднем, на 0,02-0,03 значения индекса [10-12]. Но ни в одном рандомизированном исследовании не оценивали эффективность стратегии "виртуального стентирования" по сравнению со стандартным ЧКВ.

В настоящей работе впервые получены данные, подтверждающие эффективное и безопасное проведение ЧКВ под контролем ангиокорегистрации МРК при многоуровневых и диффузных поражениях КА, позволяющее уменьшить количество (1,2±0,4 vs 1,6±0,5) и длину имплантированных стентов (45,4±14,1 vs 58,7±15,9 мм), за счет отказа от ЧКВ на функционально незначимых стенозах, при сопоставимых отдаленных результатах со стандартным ЧКВ, основанным только на КАГ. И хотя количество достигнутых ККТ в группе МРК было в 2 раза меньше относительно группы сравнения (4,08 vs 8%, соответственно), мощность исследования, обусловленная его пилотным характером, не обеспечила выявления статистически значимых различий между группами через 12 мес. наблюдения.

Результаты ангиокорегистрации МРК позволили реклассифицировать 42 (42%) артерии с ангиографически диффузными и/или многоуровневыми поражениями в физиологически локальные и тем самым снизить количество стентированных стенозов на 32% (59 стенозов). В подавляющем большинстве (87%) случаев отказ от ЧКВ на функционально незначимых стенозах был связан с реклассификацией исходно многоуровневых и сочетанных поражений. В то же время ангиографически диффузному типу поражения в большинстве случаев соответствовал физиологически диффузный характер распределения градиентов, что нечасто влияло на изменение исходного плана ЧКВ. Полученные нами данные согласуются с опубликованными ранее результатами регистра iFR GRADIENT (Single instantaneous wave-Free Ratio Pullback Pre-Angioplasty Predicts Hemodynamic Outcome Without Wedge Pressure in Human Coronary Artery Disease), где у 128 пациентов с ангиографически тандемными и/или диффузными поражениями использование ангиокорегистрации МРК в 1/3 случаев привело к изменению исходной стратегии лечения [10]. Также в работе Matsuo A, et al. (2021) у 70 пациентов со стабильной ИБС и множественным характером поражения целевой артерии результаты МРК с обратной протяжкой изменили процедурное планирование реваскуляризации у каждого третьего пациента (37,1%) [11].

Обычно предполагается, что хороший ангиографический результат после ЧКВ эквивалентен хорошему физиологическому результату. В исследовании DEFINE PCI (Physiologic Assessment of Coronary Stenosis Following PCI) у 467 пациентов с различными типами поражения, в т.ч. локальными, изучали остаточную ишемию после стандартного ангиографически контролируемого ЧКВ. У 24,0% пациентов после успешного по ангиографическим критериям ЧКВ наблюдался итоговый МРК ≤0,89, при этом процедура завершалась без возможности дополнительных манипуляций для повышения МРК [16]. В нашем исследовании у 19 (19%) больных в конце процедуры был зафиксирован МРК ≤0,89, несмотря на дополнительные манипуляции, направленные на оптимизацию результатов ЧКВ, включавшие дилатации баллонами высокого давления и баллонами большего размера, имплантации дополнительных стентов. Причинами этого могут быть выраженный кальциноз сосудистой стенки, локализация бляшек в дистальных отделах КА, малый диаметр диффузно измененных КА. При анализе ангиокорегистраций МРК в конце вмешательства у больных с низкой МРК в 52,6% (n=10) случаев наблюдали диффузное распределение градиентов, без значимых локальных участков снижения давлений. У этих больных кривая изменения давления имела пологий характер от дистального сегмента до устья артерии, в связи с чем определить наиболее значимый участок артерии, потенциально требующий дополнительных вмешательств, не представлялось возможным. В 31,6% (n=6) случаев участки с ΔМРК ≥0,03 выявлялись в зонах имплантированных стентов. Нами исследованы более сложные пациенты и, в отличие от DEFINE PCI, мы имели возможность проводить дополнительные оптимизации для достижения МРК ≥0,90, но сам факт наличия остаточный ишемии при ангиографически приемлемых результатах ЧКВ представляется перспективным для дальнейшего изучения.

По нашим данным, частота недостижения оптимальных физиологических результатов ЧКВ была связана с исходно физиологически диффузным типом поражения и ограниченными возможностями для оптимизации посредством дальнейшего вмешательства. При однофакторном регрессионном анализе физиологически диффузный и сочетанный типы поражений ассоциировались с увеличением в 6 раз шансов недостижения МРК ≥0,90 относительно локального типа. И хотя в исследование DEFINE PCI результат МРК после ЧКВ ≥0,95 (достигнут в 39% случаев) был связан со значительным снижением ККТ (кардиальная смерть, ИМ, реваскуляризация целевой артерии) по сравнению с МРК <0,95 (1,8 vs 5,7%; р=0,04), достижение индекса МРК ≥0,90 в ситуации с протяженными поражениями является допустимой и реализуемой стратегией, особенно при ангиографически многоуровневых стенозах. Оптимизация ЧКВ при локальных стенозах для достижения МРК ≥0,95 видится перспективной, но данный подход требует подтверждения результатами более крупных клинических исследований. В свою очередь технические особенности выполнения ЧКВ больным с диффузным поражением коронарного русла, такие как выбор оптимальной зоны имплантации стента, необходимого количества стентов, целесообразность применения внутрисосудистых методов исследования, также требуют дополнительного изучения. Результаты настоящей работы указывают на то, что по сравнению с многоуровневыми и локальными стенозами, коронарные артерии с диффузным поражением имеют меньшую вероятность достижения оптимального физиологического результата после ЧКВ.

Ограничения исследования. Во-первых, небольшой размер выборки исследования. Во-вторых, проведение исследования было ограничено одним центром. В-третьих, рандомизация не проводилась: в исследование включались пациенты из реальной клинической практики, подходящие под критерии включения и не имеющие критериев исключения.

Заключение

Проведение ЧКВ под контролем ангиокорегистрации МРК у больных ИБС с диффузными и многоуровневыми поражениями КА привело к уменьшению количества и длины имплантированных стентов при сопоставимых показателях 12-мес. выживаемости по сравнению с стандартной ЧКВ, выполненной только на основании данных КАГ. Применение ангиокорегистрации МРК способствовало снижению на 32% количества стентированных поражений, преимущественно за счет отказа от ЧКВ на функционально незначимых стенозах в КА с исходно ангиографически многоуровневыми поражениями.

Диффузный тип поражения ассоциировался с 6-кратным увеличением шансов недостижения физиологически оптимального результаты ЧКВ относительно локального типа, в т.ч. за счет остаточного диффузного распределения градиентов давления и ограниченными возможностями дальнейшей оптимизации. Необходимы более крупные рандомизированные исследования для определения окончательной роли оценки МРК с ангиокорегистрацией в планировании и оптимизации ЧКВ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.