Впервые выявленные диффузный идиопатический скелетный гиперостоз и кальциноз артерий молочной железы у женщины с умеренным сердечно-сосудистым риском. Клинический случай

Введение

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ), также известный, как болезнь Форестье, представляет собой избыточное образование костной ткани и окостенение связочного аппарата, в первую очередь, позвоночника. Распространенность ДИСГ, по данным разных источников, колеблется от 2,9 до 9,4%, однако встречаются работы, где выявляемость заболевания достигает 42%, что, возможно, связано с использованием различных диагностических критериев и исследованием в разных популяциях [1-3]. ДИСГ крайне редко встречается у людей <40 лет, чаще выявляется у мужчин, и его частота увеличивается с возрастом [2][3]. Заболевание было описано еще в прошлом веке, тем не менее, причины возникновения до сих пор не ясны. В литературе обсуждаются различные генетические особенности, ассоциированные с ДИСГ [4], а также метаболические и сосудистые факторы — пациенты с ДИСГ достоверно чаще страдают ожирением [5], сахарным диабетом (СД) [6]. Заболевание ассоциируется с артериальной гипертонией [6], склерозом аортального клапана [7], кальцификацией грудного отдела аорты [2], повышенным риском развития ишемической болезни сердца, рассчитанным по Фремингемской шкале [5]. В отношении ассоциации ДИСГ и коронарного кальция были получены противоречивые результаты. Oudkerk SF, et al. [6] продемонстрировали, что у пациентов с ДИСГ имеется достоверно более высокий риск кальцификации коронарных артерий, определяемый с помощью индекса Агатстона при компьютерной томографии, в более позднем исследовании такой независимой связи не обнаружено [8]. Также у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) с наличием ДИСГ риск возникновения ишемического инсульта был в 1,5 раза выше, при этом связи с инфарктом миокарда и риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не выявлено [9].

В литературе активно обсуждается вопрос о поиске новых дополнительных маркеров ССР у женщин, способных улучшить предсказательную ценность прогностических шкал, что будет способствовать более раннему началу профилактических мероприятий при необходимости. Одним из таких маркеров, который предлагается использовать, является кальциноз артерий молочной железы (МЖ) (КАМЖ), представляющий собой кальциноз медиальной стенки в мелких и средних артериях, легко определяемый при маммографии и не являющийся, несмотря на связь с возрастом, атрибутом здорового старения. Выполненные исследования продемонстрировали ассоциацию КАМЖ с наличием ишемической болезни сердца, ишемического инсульта, сердечно-сосудистой смертностью [10][11].

Таким образом, выявление у женщин как ДИСГ, так и КАМЖ имеет значение не только для ревматологов и рентгенологов, но и может быть важным сигналом для оценки риска бессимптомных ССЗ.

Цель публикации данного клинического случая — демонстрация случайного выявления ДИСГ и КАМЖ у пациентки с умеренным ССР при диспансеризации.

Клинический случай

Обследование в рамках диспансеризации в апреле 2022г

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях. На рентгенограммах свежих очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Легочный рисунок несколько усилен и обогащен в прикорневых зонах. Корни легких структурны, не расширены. В переднем косто-диафрагмальном синусе слева массивные плевральные наслоения, остальные плевральные синусы свободны. Диафрагма четкая, обычно расположена. Аорта без особенностей. Выраженный деформирующий спондилез грудного отделах позвоночника. Болезнь Форестье? Были рекомендованы консультация терапевта, невролога и ортопеда при наличии клинических данных.

Маммография: на маммограммах, выполненных в стандартных кранио-каудальной и медио-латеральной проекциях, кожа и подкожная клетчатка не изменены. На фоне частичной жировой инволюции определяется сочетание жировой и небольшого количества фиброзированной железистой ткани, на фоне которой нельзя исключить наличия мелких кист, узловых образований не выявлено. Тень единичного мелкого кальцината в левой МЖ.

Степень тяжести КАМЖ определяли по 12-балльной шкале с учетом числа кальцинированных артерий, плотности и протяженности кальциноза [12]. В правой МЖ определяется участок кальциноза в 1 артерии (1 балл), с поражением только 1 стенки и наличием видимого просвета артерии (1 балл), и протяжённостью <1/3 длины артерии (1 балл). В левой МЖ участок кальциноза определяется также в 1 артерии (1 балл), с кальцификацией обеих стенок (2 балла) и протяженностью между 1/3 и 2/3 длины артерии (2 балла). Сумма баллов для правой МЖ составляет 3 и соответствует легкой степени кальциноза, для левой — 5 баллов по 12-бальной шкале и соответствует умеренной степени кальциноза. К сожалению, по техническим причинам (замена оборудования) предоставить маммограммы не представляется возможным.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий — толщина комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА) в типичном для измерения месте — 0,5-0,6 мм, дифференцировка сосудистой стенки на слои не нарушена, эхогенность не повышена. Контур ровный. Слева в области бифуркации ОСА по задней стенке визуализируется локальное утолщение КИМ до 1,0-1,1 мм. Сосудистая геометрия позвоночных артерий значимо не изменена. Заключение: эхографические признаки начальных структурных изменений артерий дуги аорты. Внутрипросветные образования не визуализированы.

Консультация терапевта: суммарный ССР по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) — 0,35%, низкий. 10-летняя вероятность основных патологических переломов по шкале FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) — 4,9%, перелома бедренной кости — 0,2%.

Через 2 года пациентка была приглашена для участия в научной программе.

Консультация невролога: движения активные в полном объеме. Асимметрия таза. Мышечный тонус повышен в ягодичных мышцах с двух сторон, болезненность при пальпации в проекции грушевидной мышцы. Сила удовлетворительная. Сухожильные рефлексы: рук D=S — живые, коленные D=S — живые, ахилловы D=S — живые. Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Рекомендовано: этерококсиб в дозе 90 мг 1 раз/сут. утром в течение 10 дней; толперизон в дозе 150 мг на ночь в течение 1 мес., консультация ревматолога. Заключение: дорсопатия. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Люмбоишалгия слева.

Рентгенография грудного отдела позвоночника. Высота межпозвонковых дисков неравномерно снижена на уровне Th2-Th12. Умеренный субхондральный склероз замыкательных пластинок суставных поверхностей Th2-Th12 с краевыми остеофитами, особенно в области передних краев. Значительно обызвествлена передняя продольная связка на уровне Th5-Th12 (частично с образованием скоб), больше справа. Усилен кифоз в грудном отделе — угол наклона 32 градуса, легкая передне-клиновидная диспластическая деформация тел Th6-Th10. Небольшие грыжи Шморля в Th8, Th9. Костная структура грудных позвонков не изменена. Заключение: дегенеративно-дистрофические изменения — остеохондроз, деформирующий спондилез (болезнь Форестье?). Нарушение статики: кифоз 1 ст. (рисунок 1).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника. МР-картина дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника: дорзальные протрузии L3/4, L4/5, L5/S1 дисков, дорзальная экструзия L5/S1 диска, с признаками контактного воздействия на S1 корешок слева. МР-признаки спондилоартроза. Нарушение статики (рисунок 2).

МРТ крестцово-подвздошного сочленения. Суставные щели крестцово-подвздошных сочленений симметричные, не сужены. Небольшие краевые остеофиты боковых отделов суставных поверхностей. Признаков отека костного мозга суставных поверхностей и видимых костей таза не выявлено. Крестцовые отверстия и проходящие в них спинномозговые нервы — без особенностей. Область крестцовых сплетений — без особенностей. Мышцы (ягодичные, грушевидные, внутренние и наружные запирательные, подвздошные и поясничные) –симметричны, структурно не изменены. Увеличенных лимфатических узлов не определяется. Окружающие мягкие ткани не изменены. На уровне сканирования: отмечается грубая деформация фасеток справа на уровне L5/S1 сегмента, с участками кистовидной перестройки субхондральных отделов, минимально выраженный отек верхнего суставного отростка S1 позвонка. Заключение: МР-признаков воспалительных изменений в крестцово-подвздошных сочленениях не выявлено (рисунок 3).

Маммография. На маммограммах, выполненных в стандартных кранио-каудальной и медио-латеральной проекциях, по сравнению с 2022г отмечалось увеличение степени тяжести КАМЖ: в правой МЖ определяется участок кальциноза в 1 артерии (1 балл), с поражением обеих стенок сосуда и помутнением просвета (2 балла), и протяжённостью >2/3 длины артерии (3 балла). В левой МЖ участки кальциноза определяется в 2 артериях (2 балла), с кальцификацией обеих стенок (2 балла) и протяженностью >2/3 длины артерии (3 балла). Сумма баллов для правой МЖ составляет 6 и соответствует умеренной степени кальциноза, для левой — 7 баллов по 12-бальной шкале и соответствует тяжелой степени (рисунок 4).

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Толщина КИМ ОСА в типичном для измерения месте — 0,8-0,9 мм, дифференцировка сосудистой стенки на слои не нарушена. Слева в области бифуркации ОСА по задней стенке визуализируется локальное утолщение КИМ до 1,0 мм, справа в области бифуркации ОСА по заднемедиальной стенке визуализируется утолщение до 1,3-1,4 мм. Сосудистая геометрия позвоночных артерий значимо не изменена. Заключение: признаки начальных структурных изменений артерий дуги аорты. Внутрипросветные образования не визуализированы.

Дуплексное исследование артерий нижних конечностей. Эхогенность стенок поверхностной бедренной артерии диффузно изменена, местами с гиперэхогенными включениями в структуре КИМ. Тип кровотока магистральный. Локальных гемодинамических перепадов не выявлено. В общем анализе крови незначительное повышение гемоглобина 142,00 (117,00-140,00) г/л, остальные показатели в пределах референсных значений. В биохимическом анализе крови глюкоза — 6,2 (3,89-6,10) ммоль/л. Липидограмма: общий ХС — 5,98 (<5,0) ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности — 3,92 (<3,0) ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности — 1,46 (>1,2) ммоль/л, триглицериды — 1,28 (<1,7) ммоль/л. Остальные показатели по сравнению с результатами анализов от 2022г без существенных отклонений. Определение аллели гена HLAВ27 — не обнаружено. Клинический диагноз: диффузный идиопатический скелетный гиперостоз на уровне грудного отдела позвоночника. Спондилоартроз грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Кифоз грудного отдела позвоночника 1 ст. Мышечно-тонический синдром ягодичных мышц. Люмбоишиалгия слева. Сопутствующие заболевания: дислипидемия 2а типа. Ожирение 2 ст.

Пациентке даны рекомендации по соблюдению гипохолестериновой диеты, затем будет оцениваться липидный профиль повторно и приниматься решение о необходимости назначения липид-снижающей терапии. Учитывая жалобы пациентки (боль в ягодичной области), осмотр (повышение мышечного тонуса ягодичных мышц), результаты обследования, рекомендован курс нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксанты курсом, симптом-модифицирующие препараты замедленного действия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.

Обсуждение

Выявление ДИСГ на ранних стадиях — чаще всего случайная находка, которая не сопровождается какими-либо жалобами со стороны пациента. В далеко зашедших случаях может проявляться значительным ограничением подвижности позвоночника и суставов, дисфагией. При этом выраженность рентгенологических изменений может не соответствовать тяжести клинических проявлений [4].

В настоящее время клинические рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания отсутствуют. Чаще ДИСГ рассматривается в рамках дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как анкилозирующий спондилит, деформирующий спондилез и другие дегенеративные заболевания позвоночника. Основными методами для верификации диагноза являются рентгенография позвоночника, компьютерная томография и МРТ.

К диагностическим критериям ДИСГ при рентгенографии относят [13]:

— оссификацию передней продольной связки позвоночника, распространяющуюся, по крайней мере, на 4 соседних позвонка,

— минимально выраженные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков,

— отсутствие анкилозирования фасеточных (межпозвонковых) и крестцово-подвздошных суставов,

— наличие энтезопатий — воспалительного поражения сухожилий в местах их прикрепления в области гребней подвздошных костей, седалищных бугров, большого вертела, локтевого отростка, пяточного бугра, надколенника.

Тем менее, в настоящее время критерии ДИСГ продолжают обсуждаться. Некоторые авторы считают, что вышеперечисленные критерии относятся к поздней стадии заболевания [14]. Основным критерием диагностики ДИСГ, который используют все исследователи, было обызвествление продольной связки с образованием мостиков в передней части нескольких позвонков [15]. При этом заболевание чаще начинается в грудном отделе позвоночника, менее выражено слева [14]. Высказывается предположение, что более выраженные изменения передней продольной связки позвоночника справа связаны с пульсацией аорты, препятствующей обызвествлению [14].

В представленном клиническом случае у пациентки при рентгенографии грудного отдела позвоночника определяется обызвествление передней продольной связки позвоночника, распространяющаяся более чем на 4 соседних позвонка, более выраженное справа, грубые остеофиты с образованием скоб, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков выражены не сильно — такие изменения относятся к диагностическим критериям этого заболевания.

Результаты дополнительных исследований — МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, МРТ крестцово-подвздошного сочленения — свидетельствуют об отсутствии распространения процессов окостенения на другие отделы позвоночника, кроме нижне-грудного отдела. Результаты физикального осмотра — проба Шобера, экскурсия грудной клетки, тест козелок-стена свидетельствуют об отсутствии ограничении подвижности разных отделов позвоночника.

Помимо рентгенологической картины, характерной для болезни Форестье, у пациентки имеется ожирение 2 ст., в анализах крови определяется дислипидемия 2а типа, отсутствуют лабораторные признаки воспаления, нарушения кальциевого обмена, анализ крови на наличие HLAВ27 отрицательный — все это свидетельствует в пользу невоспалительного характера гиперостоза. Такие лабораторные и клинические показатели согласуются с литературными данными. Так, в исследование Pini SF, et al. [16] было включено 1545 женщин в постменопаузе (средний возраст 62±9 лет), среди них — 8,2% имели ДИСГ, и у них достоверно чаще встречались ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертония и СД 2 типа (p<0,05), однако по уровню липидов достоверных различий не получено [5].

У пациентки выявлены начальные проявления ДИСГ, локализующиеся в нижне-грудном отделе позвоночника. Боль в ягодичной области связана с люмбоишалгией на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, которая купировалась после курса эторикоксиба и толперизона по схеме невролога.

Кроме ДИСГ, во время диспансеризации у пациентки на маммограмме был выявлен КАМЖ, который так же, как и ДИСГ, имеет общие с ССЗ факторы риска — возраст, артериальную гипертонию, СД, гиперлипидемию [10][11]. Помимо связи с ССЗ, наличие КАМЖ может указывать на такие заболевания, как СД, хроническая болезнь почек, остеопороз [10][17][18]. У пациентки за 3 года увеличилась степень тяжести кальциноза артерий в обеих МЖ, достигнув в левой тяжелой степени. В литературе имеется данные, что прогностическая значимость КАМЖ зависит от степени его выраженности и тяжелый кальциноз имеет более сильную связь с ССЗ, чем легкий [10], поэтому требуется незамедлительно начать проведение профилактических мероприятий.

В доступной литературе не найдены работы о связи ДИСГ и КАМЖ. И хотя оба состояния связаны с кальцификацией тканей, по-видимому, механизмы развития этих патологических состояний различны. У пациентов с ДИСГ помимо избыточного окостенения скелета чаще выявляется сосудистая кальцификация — кальциноз грудного отдела аорты; авторы высказывают гипотезу, что ДИСГ и кальциноз грудного отдела аорты — это разные стадии развития одного и того же патологического процесса [2], при этом указывается, что отложение кальция происходит именно в медиальной оболочке аорты [19].

Возможными причинами развития медиального кальциноза артерий являются остеогенная транс-дифференцировка сосудистых гладкомышечных клеток, накопление фосфата кальция с образованием кристаллов гидроксиапатита и другие процессы, аналогичные образованию костной ткани [20]. Работы последних лет указывают, что нарушения минерального обмена могут лежать в основе формирования медиального кальциноза как в артериях МЖ, так и в других сосудистых бассейнах [20].

Ограничения исследования. В настоящее время пациентка отказалась от проведения рентгенографии крестцово-подвздошного сочленения и рентген-денситометрии поясничного отдела позвоночника во избежание излишней лучевой нагрузки. Мы не смогли предоставить маммограммы от 2022г в связи с техническими проблемами (замена оборудования), но степень тяжести КАМЖ в 2022 и 2025гг оценивалась одним и тем же врачом. Анализ крови на паратгормон не проводился, но был рекомендован пациентке.

Заключение

В клиническом случае продемонстрировано сочетание двух параллельно развивающихся форм кальциноза — ДИСГ и КАМЖ, что, вероятно, указывает на общность развития этих процессов и может дать новый толчок к изучению возможных причин кальцификации и пониманию развития сосудистого кальциноза в целом.

Можно также предположить, что наличие КАМЖ на маммограмме является не только маркером повышенного ССР, но и системных заболеваний, сопровождающихся кальцификацией соединительной ткани, что требует дополнительного изучения.

В настоящее время способа замедлить как кальцификацию скелета при ДИСГ, так и развитие сосудистого кальциноза не существует. Тем не менее, необходимо учитывать, что оба состояния ассоциируются со значимым увеличением риска ССЗ, поэтому важно уделять внимание имеющимся у пациента факторам риска и направить усилия на их коррекцию и выявление бессимптомным форм других хронических неинфекционных заболеваний.

Информированное согласие. У пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая.

Отношения и деятельность. Статья выполнена в рамках госзадания ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России "Автоматическое определение кальциноза артерий молочной железы на цифровых маммограммах для выявления женщин с вероятностью сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний при проведении маммографии", госрегистрация № 124013100901-6.