Границы профессиональной ответственности врача общей практики (семейного врача): обоснование и дизайн исследования

Введение

Реализуемые в настоящее время Национальный проект "Продолжительная и активная жизнь" и Федеральные проекты "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", "Борьба с онкологическими заболеваниями", "Борьба с сахарным диабетом", "Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации", "Здоровье для каждого" ставят перед первичным звеном отечественной системы здравоохранения задачи, имеющие стратегическое значение. К концу 2030г должна быть повышена доступность диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также сахарного диабета; увеличена доля граждан, ведущих здоровый образ жизни, в 1,5 раза; снижена частота острых сердечно-сосудистых событий; не менее 55% населения должны быть удовлетворены оказываемой первичной медико-санитарной помощью (ПМСП)¹.

Достижение данных целей требует, наряду с прочими задачами, рациональной маршрутизации пациентов в амбулаторных условиях и четкого распределения трудовых функций и профессиональной ответственности между врачом первого контакта — врачом общей практики (семейным врачом) (ВОП (СВ)) и врачами-специалистами узкого профиля.

Вопросам маршрутизации пациентов в амбулаторных условиях уделяется значительное внимание, что находит отражение в опубликованных результатах исследований и реализуемых проектах, таких как "Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь"², "Бережливая поликлиника"³, "Московский стандарт поликлиники"⁴ и др. При этом основной акцент делается на техническое распределение потоков пациентов в условиях медицинской организации за счет организации пространства, повышения эффективности внутренней логистики, разработки и внедрения стандартных маршрутов пациентов в зависимости от цели обращения, оптимизации записи на прием и оформления медицинской документации, внедрения электронной очереди, выделения специального времени и организации специальных кабинетов для отдельных видов медицинской помощи, приоритета диспансерного наблюдения, использования принципов бережливого производства, цифровизации [1-3]. Все эти меры безусловно способствуют повышению доступности и качества ПМСП, также как и удовлетворенности пациентов.

Вместе с тем остается не в полной мере задействованной клиническая составляющая маршрутизации пациентов в амбулаторных условиях, основанная на характере заболевания и тяжести состояния. Учет этих факторов мог бы способствовать дальнейшему улучшению ПМСП в таких аспектах, как своевременность, адекватность, рациональное использование ресурсов.

Кроме того, это могло бы расширить возможности для развития первичного звена отечественной системы здравоохранения в соответствии с современной концепцией "Медицины 5П", включающей в себя такие принципы, как предиктивность, профилактическая направленность, пациентоориентированность, персонализированный подход и прецизионность [4], что в полной мере соотносится с задачами Федеральных проектов. Основная роль в воплощении этих принципов принадлежит ВОП (СВ), который "должен стать "фильтром", а не "трамплином для направления пациентов на следующий этап к узкому специалисту" [5].

В соответствии с основными нормативными правовыми документами, касающимися организации ПМСП в Российской Федерации, ВОП (СВ), наряду с врачом-терапевтом участковым, является центральной фигурой в процессе осуществления профилактики, диагностики, лечения заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формирования здорового образа жизни и санитарно-гигиенического просвещения населения^5,6. Согласно квалификационной характеристике⁷, данный специалист может самостоятельно проводить обследование, диагностику, лечение, реабилитацию пациентов, при необходимости организовывать дообследование, консультацию, госпитализацию, в последующем выполнять назначения и осуществлять дальнейшее наблюдение при заболеваниях терапевтического профиля в объеме первичной врачебной медико-санитарной помощи, а также по другим профилям в объеме первичной специализированной медико-санитарной помощи. Также он проводит анализ состояния здоровья прикрепленного контингента, профилактику заболеваний и мероприятия по укреплению здоровья населения.

Федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по специальности 31.08.54 Общая врачебная практика (семейная медицина) регламентирует в качестве обязательных такие универсальные компетенции, как способность руководить работой команды врачей, среднего и младшего медицинского персонала, организовывать процесс оказания медицинской помощи населению, способность выстраивать взаимодействие в рамках своей профессиональной деятельности; а также общепрофессиональные компетенции — клиническая диагностика и обследование пациентов, назначение лечения и контроль его эффективности и безопасности, проведение и контроль эффективности мероприятий по профилактике и формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения⁸. По данным всероссийского исследования, проведенного ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России совместно с Российским обществом профилактики неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ), было установлено, что при подготовке ВОП (СВ) эти компетенции относятся к наиболее значимым или, по крайней мере, к значимым [6].

Таким образом, маршрутизация пациентов ВОП (СВ) в амбулаторных условиях детерминирована и положением об организации ПМСП, и квалификационной характеристикой, и образовательным стандартом. Значимым барьером для осуществления этой функции является отсутствие четко определенных границ профессиональной ответственности и алгоритмов взаимодействия с врачами-специалистами узкого профиля. Этой информации нет ни в клинических рекомендациях, одобренных научным советом Минздрава России, ни в порядках оказания медицинской помощи населению при различных заболеваниях, утвержденных Минздравом России.

Подобная ситуация негативно влияет не только на доступность и качество ПМСП, но и как следствие на возможность решения стратегических задач, стоящих перед системой здравоохранения, а также и на имидж ВОП (СВ) в глазах пациентов, специалистов здравоохранения и студентов образовательных организаций высшего медицинского образования.

Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — определить границы профессиональной ответственности ВОП и разработать алгоритмы взаимодействия ВОП со специалистами узкого профиля на основании экспертной оценки с целью совершенствования маршрутизации пациентов в первичном звене здравоохранения.

Дизайн исследования

Исследование спланировано как многоцентровое одномоментное исследование, методологической основой которого послужили действующие нормативные правовые документы, регламентирующие направления профессиональной деятельности и перечень заболеваний, входящие в зону профессиональной ответственности ВОП (СВ)^6,7,8,9, а также метод экспертных оценок.

В качестве экспертов будут привлечены следующие специалисты:

— преподаватели ВУЗов России, осуществляющих подготовку ВОП (СВ);

— окружные специалисты по общей врачебной практике (семейные врачи) Департамента здравоохранения г. Москвы;

— главные внештатные специалисты по общей врачебной практике (семейные врачи) субъектов ЦФО РФ и других ФО;

— врачи, имеющие стаж по профилю профессиональной деятельности "общая врачебная практика (семейная медицина)" не менее 10 лет.

Минимальное число экспертов было определено с использованием формулы В. М. Мишина (2005) [7] и составило 30.

Всего в исследовании примут участие 50 экспертов из 13 субъектов Российской Федерации, представляющих Центральный федеральный округ (Воронежская область, город Тверь, город Ярославль, Тверская область, Тульская область, Ярославская область), Сибирский федеральный округ (город Омск, Кемеровская область, Омская область), Северо-Западный федеральный округ (город Санкт-Петербург), Северо-Кавказский федеральный округ (город Ставрополь, Ставропольский край), Южный федеральный округ (Ростовская область).

Исследование будет проводиться в соответствии с основными принципами этики научного исследования [8]:

1. принципом пользы от исследовательской деятельности;
2. принципом справедливого отбора участников исследования;
3. принципом уважения к личности и автономии испытуемого.

Участие в эксперименте добровольное. Все участники будут заранее проинформированы о дизайне исследования.

По структуре данное исследование фактически включает в себя 14 самостоятельных подисследований, в соответствии с врачебными специальностями, и будет реализовано на федеральном уровне на территории различных субъектов РФ.

Специально для исследования были разработаны Карты экспертной оценки трудовых функций по 14 направлениям, в которых осуществляет свою профессиональную деятельность ВОП (СВ) и взаимодействия со следующими врачами-специалистами узкого профиля:

— нефрологом/урологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы;

— оториноларингологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями ЛОР-органов;

— неврологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями нервной системы;

— кардиологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

— гематологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кроветворения;

— пульмонологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы органов дыхания;

— гастроэнтерологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы пищеварения;

— ревматологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями суставов и соединительной ткани;

— эндокринологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями эндокринной системы и нарушениями обмена веществ;

— офтальмологом при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаз;

— инфекционистом при оказании медицинской помощи пациентам с инфекционными заболеваниями;

— дерматовенерологом при оказании медицинской помощи пациентам с кожными и венерическими заболеваниями;

— психиатром при оказании медицинской помощи пациентам с психическими болезнями;

— хирургом при оказании медицинской помощи пациентам с хирургическими заболеваниями.

Такие направления, как "акушерство и гинекология" и "педиатрия", в рамках данного исследования не рассматривались.

Задачей экспертов является заполнение карт экспертной оценки, включающих 4 блока вопросов, касающихся трудовых функций ВОП (СВ), в разрезе нозологий. Два блока включают вопросы закрытого типа, другие два — открытого. Первые были посвящены объему трудовых функций ВОП (СВ) и видам профилактики, вторые — показаниям для направления к врачам-специалистам узкого профиля и на госпитализацию.

В рамках определения объема трудовых функций респондентам будет предложено три варианта ответа: окончательный диагноз, назначение лечения и динамическое наблюдение (без участия врача-специалиста узкого профиля); предварительный диагноз, динамическое наблюдение и контроль лечения, назначенного врачом-специалистом узкого профиля; предварительный диагноз и направление к врачу-специалисту узкого профиля для лечения и дальнейшего наблюдения. Среди видов профилактики можно будет указать первичную, вторичную и третичную.

Также каждый из экспертов будет иметь возможность внести свои предложения, которые будут учитываться при последующей обработке анкет.

Разработанные анкеты по 14 направлениям в общей сложности включают 252 заболевания (таблица 1).

Общий протокол исследования

Отбор экспертов, распространение анкет и сбор данных осуществлялся силами сотрудников ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России; статистическая обработка данных и интерпретация результатов исследования — сотрудников ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России и кафедры общей врачебной практики ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России. Этапы проведения исследования представлены в таблице 2.

Как следует из таблицы 2, на текущий момент завершен второй этап исследования и запущен процесс анализа, статистической обработки и обобщения полученных результатов.

Ожидаемые результаты

На основании полученных результатов для каждого из 14 направлений профессиональной деятельности ВОП (СВ) будут разработаны:

— "Алгоритмы взаимодействия ВОП (СВ) с врачами-специалистами", включающие схемы маршрутизации пациентов по 4 блокам: "Границы профессиональной ответственности ВОП (СВ)", "Вид профилактики, проводимый ВОП (СВ)", "Показания для направлению к врачу-специалисту узкого профиля", "Показания для госпитализации" с последующим их внедрением на федеральном уровне;

— инструменты для автоматизации принятия врачебных решений (программы для ЭВМ и т.д.).

Результаты проведенного исследования также могут учитываться при разработке и актуализации ряда нормативных документов, в частности нового порядка оказания медицинской помощи по профилю "Общая врачебная практика (семейная медицина)", образовательного стандарта по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)", методических рекомендаций по оказанию ПМСП для ВОП (СВ), а также для тиражирования полученных знаний в рамках образовательных программ высшего медицинского и дополнительного профессионального образования по специальностям "Общая врачебная практика (семейная медицина)" и "Организация здравоохранения и общественное здоровье" и проведения дальнейших научных исследований.

Таким образом, результаты исследования будут содействовать совершенствованию профессиональной деятельности ВОП (СВ), что имеет прямое отношение к оценке качества оказания медицинской помощи.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.