Динамика фракции выброса левого желудочка после эпизода острой декомпенсации сердечной недостаточности: трёхлетнее наблюдение

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, утомляемость, отёки) и объективными признаками (набухание шейных вен, ритм галопа, крепитация в лёгких), обусловленными структурными и/или функциональными нарушениями сердца [1]. Заболевание имеет прогрессирующее течение с чередованием периодов относительной стабильности и эпизодов ухудшения — острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН). Каждый эпизод ОДСН ассоциирован с неблагоприятным прогнозом, включая рост риска повторных госпитализаций и смерти, несмотря на достижения современной терапии [2].

Оценка функции левого желудочка (ЛЖ) является ключевым компонентом диагностики, стратификации риска и выбора лечебной тактики. В повседневной практике наиболее доступным методом остаётся эхокардиография (ЭхоКГ), а фракция выброса (ФВ) ЛЖ, рассчитанная по биплановому методу Симпсона, — основной количественный показатель систолической функции [3]. На основании ФВ ЛЖ выделяют фенотипы ХСН: с низкой ФВ (ХСНнФВ), умеренно сниженной ФВ (ХСНунФВ) и сохранённой ФВ (ХСНсФВ) [1], что имеет прямые терапевтические последствия.

В последние годы внимание смещается от единовременной оценки ФВ ЛЖ к анализу её траектории во времени. Переходы между фенотипами ХСН на фоне лечения отражают гетерогенность заболевания и потенциальную обратимость систолической дисфункции у части пациентов [4][5]. В рекомендациях подчёркнута клиническая значимость фенотипа ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ [6]. Вместе с тем, данные о долгосрочной динамике ФВ ЛЖ, особенно после эпизода ОДСН, остаются ограниченными [7].

Цель исследования — изучить частоту и клинико-прогностическое значение изменений фенотипа, основанного на ФВ ЛЖ у пациентов с ХСН в ходе 3-летнего наблюдения.

Материал и методы

Дизайн исследования и популяция. Выполнено одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование. В анализ включали пациентов, госпитализированных с ОДСН в период с декабря 2020г по ноябрь 2023г и ранее включённых в опубликованные регистры госпитального прогноза при ОДСН [8][9]. Скрининг и включение пациентов в данный регистр проводились в первые 24 ч госпитализации. Для настоящего анализа отбирали пациентов, выписанных после индексной госпитализации и имеющих релевантные данные в электронной медицинской карте.

Критерии включения:

1. Выписка после индексной госпитализации по поводу ОДСН;
2. Наличие данных в электронной медицинской карте;
3. Наличие минимум двух ЭхоКГ: при выписке и как минимум одного исследования после выписки (амбулаторно и/или при повторной госпитализации).

Критерии невключения:

1. Смерть во время индексной госпитализации;
2. Отсутствие возможности оценить динамику ФВ ЛЖ в ходе наблюдения (отсутствие повторной ЭхоКГ и/или недостаточное качество визуализации).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО "Первый МГМУ им. И. М. Сеченова" Минздрава России (выписка № 29-24).

ЭхоКГ выполняли в соответствии с рекомендациями [1][3]. ФВ ЛЖ рассчитывали по биплановому методу Симпсона из апикальных 2-х и 4-камерных позиций. Анализировали все доступные ЭхоКГ после выписки (амбулаторные и выполненные при повторных госпитализациях). Сроки повторных исследований не регламентировались и определялись лечащим врачом.

Данные группировали по временным точкам: 3, 6, 12, 24 и 36 мес. после индексной госпитализации. Средний срок наблюдения за пациентами составил 25 [ 15; 35] мес. Оценивалось влияние динамики изменений ФВ ЛЖ на риск смерти от всех причин, а также отдельно на риск смерти от сердечно-сосудистой причины.

Пациентов распределяли на подгруппы по исходной ФВ ЛЖ:

• ХСНнФВ: <40%;
• ХСНунФВ: 40-49%;
• ХСНсФВ: ≥50% [4].

Статистический анализ. Нормальность распределения оценивали тестом Колмогорова-Смирнова. Данные с нормальным распределением представлены как среднее (M) ± стандартное отклонение (SD), при распределении, отличном от нормального, — как медиана (Me) и интерквартильный размах [ Q25; Q75]. Межгрупповые сравнения выполняли t критерием Стьюдента или критерием Манна-Уитни. Категориальные переменные представлены как n (%); сравнение проводили χ² критерием или точным критерием Фишера при ожидаемых частотах <5.

Для оценки ассоциаций с риском события использовали модель пропорциональных рисков Кокса с расчётом отношения рисков (HR, hazard ratio) и 95% доверительного интервала (ДИ). Уровень значимости: p<0,05. Анализ выполнен в SPSS Statistics 22.0.

Результаты

В исходную базу включено 235 пациентов, госпитализированных с ОДСН. После исключения умерших во время индексной госпитализации (n=17) и пациентов без возможности достоверной оценки динамики ФВ ЛЖ (n=61) в финальный анализ включены 157 пациентов — общая группа (рисунок 1).

Средний возраст пациентов в общей группе составил 70,4±12,7 лет, мужчины составили 56% (n=89). В связи с тяжестью клинического состояния 53 (34%) пациента потребовали госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, остальные пациенты проходили лечение в профильном кардиологическом отделении (таблица 1).

Пациенты характеризовались высокой сердечно-сосудистой коморбидностью. Более чем у половины пациентов (n=82; 52%) в анамнезе имелся перенесённый инфаркт миокарда. Фибрилляция предсердий ранее регистрировалась у 110 (70%) пациентов, при этом у 102 (65%) пациентов она была зафиксирована на момент поступления.

Среди внесердечных сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались сахарный диабет 2 типа (n=47; 30%) и хроническая обструктивная болезнь лёгких (n=38; 24%). Расчётная скорость клубочковой фильтрации при поступлении составила 50 [ 38; 66] мл/мин/1,73 м² (CKD-EPI). По данным ЭхоКГ среднее значение ФВ ЛЖ составило 41 [ 29; 56]%.

На момент поступления пациенты имели выраженные признаки застойной сердечной недостаточности: гидроторакс выявлялся у 91 (58%) пациента, асцит — у 23 (15%) пациентов. Средний уровень N-концевого промозгового натрийуретического пептида составил 5220 [ 2356,00; 9800,00] пг/мл. Средняя начальная доза внутривенного фуросемида в общей группе составила 80 [ 60,00; 120,00] мг.

Анализ терапии при выписке показал высокую частоту назначения основных классов препаратов, рекомендованных для лечения ХСН. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина или ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина были назначены 139 (88%) пациентам, β-адреноблокаторы — 118 (75%) пациентам, антагонисты минералокортикоидных рецепторов — 122 (77%) пациентам. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа были назначены 68 (43%) пациентам. Средний процент от целевой дозы на момент выписки составил 25 [ 25,00; 50,00]% для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина/ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, 25 [ 12,50; 36,45]% для β-адреноблокаторов.

В соответствии с исходной ФВ ЛЖ пациенты распределены на подгруппы: ХСНнФВ — 75 человек (47%), ХСНунФВ — 23 человека (15%), ХСНсФВ — 59 человек (37%). Средние значения ФВ ЛЖ составили 28±7% в подгруппе ХСНнФВ, 45±2% в подгруппе ХСНунФВ и 58 [ 55; 63]% в подгруппе ХСНсФВ.

Количество пациентов в каждой подгруппе по временным отрезкам представлено на рисунке 2.

При анализе подгрупп отмечены различающиеся траектории: в группе ХСНунФВ выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ, в группе ХСНнФВ — тенденция к повышению (рисунок 3).

Среди пациентов с исходной ХСНнФВ (n=75) у 11 (14%) пациентов произошло полное восстановление ФВ ЛЖ с переходом в подгруппу ХСНсФВ. У 15 (20%) пациентов значение ФВ ЛЖ увеличилось до диапазона 40-49%, что соответствовало переходу в подгруппу ХСНунФВ. Прирост ФВ ЛЖ ≥10% по сравнению с исходным уровнем наблюдался у 23 (31%) пациентов. У 49 (65%) пациентов значение ФВ ЛЖ оставалось <40%. Таким образом, улучшение сократительной функции ЛЖ было зафиксировано у 45% пациентов с исходно сниженной ФВ ЛЖ.

В подгруппе пациентов с ХСНунФВ (n=23) у 11 (48%) пациентов ФВ ЛЖ увеличилась до ≥50% с переходом в подгруппу ХСНсФВ. У 5 (22%) пациентов в ходе наблюдения отмечалось снижение ФВ ЛЖ <40% с переходом в подгруппу ХСНнФВ, тогда как у 7 (30%) пациентов ФВ ЛЖ оставалась в диапазоне 40-49% (рисунок 4).

Среди пациентов с исходной ХСНсФВ (n=59) у 6 (10%) пациентов за период наблюдения произошло значимое снижение ФВ ЛЖ <40% с переходом в подгруппу ХСНнФВ. У 10 (17%) пациентов отмечалось умеренное снижение ФВ ЛЖ до диапазона 40-49%, соответствующее переходу в подгруппу ХСНунФВ. У большинства пациентов (n=43; 73%) ФВ ЛЖ оставалась стабильной и сохранялась ≥50% на протяжении всего периода наблюдения.

В модели Кокса риск летального исхода по любой причине у пациентов, перешедших из подгруппы ХСНнФВ в подгруппу ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ ассоциировался с более высокой выживаемостью (HR 4,57; 95% ДИ: 1,039-20,177, p=0,04) (рисунок 5).

Также по данным регрессионного анализа Кокса риск летального исхода по сердечно-сосудистой причине у пациентов, перешедших из подгруппы ХСНнФВ в любую другую подгруппу (ХСНунФВ, ХСНсФВ), был ассоциирован с лучшей выживаемостью (HR 8,852; 95% ДИ: 1,139-68,805, p=0,04) (рисунок 6).

По результатам регрессионного анализа Кокса, изменения ФВ ЛЖ у пациентов с ХСНунФВ не имели статистически значимого влияния на летальные исходы.

В подгруппе ХСНсФВ при однофакторном регрессионном анализе Кокса снижение ФВ <40% с момента включения было ассоциировано с более высокой смертностью от сердечно-сосудистых причин (HR 4,906; 95% ДИ: 1,086-22,153; p=0,039) (рисунок 7).

Обсуждение

ФВ ЛЖ, измеренная по биплановому методу Симпсона, остаётся наиболее распространённым параметром оценки систолической функции, риска и тактики ведения пациентов с ХСН, включая перенёсших ОДСН [1][3]. В то же время клиническая ценность ФВ ЛЖ возрастает при её динамической оценке, поскольку траектория изменения отражает ответ на терапию и неоднородность течения заболевания [10].

В настоящем одноцентровом ретроспективном исследовании была проанализирована динамика ФВ ЛЖ в течение трёхлетнего периода наблюдения у пациентов, перенёсших эпизод ОДСН. Полученные данные свидетельствуют о том, что в общей когорте пациентов статистически значимых изменений ФВ ЛЖ выявлено не было. Однако анализ подгрупп, сформированных в зависимости от исходного значения ФВ ЛЖ, продемонстрировал принципиально различающиеся траектории изменения сократительной функции миокарда, что подчёркивает ограниченность использования однократного измерения ФВ ЛЖ для оценки долгосрочного прогноза.

В нашей когорте доля пациентов с ХСНнФВ составила 47%, с ХСНунФВ — 15%, а с ХСНсФВ — 37%. Полученное распределение отличается от данных популяционных и амбулаторных исследований, в которых доля пациентов с сохранённой ФВ ЛЖ достигает 50-60%, что было показано, в частности, в исследованиях Framingham Heart Study, Strong Heart Study и Cardiovascular Health Study [11-13]. Вероятной причиной выявленных различий является характер исследуемой популяции: в настоящее исследование включались исключительно пациенты, госпитализированные с ОДСН, что отражает более тяжёлое клиническое состояние и, соответственно, большую представленность пациентов с выраженной систолической дисфункцией. Сопоставимые результаты были ранее продемонстрированы и в отечественных исследованиях, выполненных в условиях стационарной помощи пациентам с ОДСН [14].

Несмотря на отсутствие значимой динамики ФВ ЛЖ в общей группе, у пациентов с исходно сниженной ФВ ЛЖ было выявлено клинически значимое улучшение сократительной функции миокарда. Так, у 45% пациентов с ХСНнФВ отмечалось повышение ФВ ЛЖ, а у 30% пациентов были достигнуты критерии ХСН с улучшенной ФВ, включая полное восстановление ФВ ЛЖ у части больных. Эти данные согласуются с результатами ранее опубликованных исследований [15], в которых доля пациентов с улучшенной или восстановленной ФВ ЛЖ варьировала в широких пределах и, как правило, составляла ~20-40% в зависимости от характеристик популяции и длительности наблюдения.

В современных рекомендациях Российского кардиологического общества подчёркивается значение фенотипа ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ, который определяется как наличие исходной ФВ ЛЖ ≤40% с последующим увеличением не менее чем на 10 процентных пунктов и достижением значения ФВ ЛЖ >40% [1]. Накопленные данные свидетельствуют о том, что у пациентов данной категории клинические исходы, включая смерть и частоту госпитализаций, более благоприятны по сравнению с пациентами с персистирующей сниженной ФВ ЛЖ [16]. Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают клиническую значимость выделения данной группы и подчёркивают необходимость регулярной оценки динамики ФВ ЛЖ в процессе лечения. При этом важно отметить, что улучшение или даже нормализация ФВ ЛЖ не означает полного выздоровления от сердечной недостаточности. Ранее было показано, что прекращение или снижение интенсивности базисной терапии у пациентов с улучшенной ФВ ЛЖ ассоциировано с высоким риском повторного ухудшения систолической функции и клинического состояния.

Отсутствие выраженной положительной динамики ФВ ЛЖ в общей группе пациентов может быть обусловлено несколькими факторами. Во-первых, в реальной клинической практике сохраняется недостаточная интенсивность титрации базисной терапии ХСН на амбулаторном этапе, что ранее отмечалось в ряде исследований, включая анализ причин недостижения целевых доз препаратов с доказанной эффективностью [17]. Во-вторых, существенную роль играют факторы, связанные с пациентом, включая пожилой возраст, наличие множественных сопутствующих заболеваний, социально-экономические ограничения и низкую приверженность терапии [18]. В-третьих, значительная часть пациентов имела тяжёлое исходное состояние, сопровождавшееся артериальной гипотензией, хронической болезнью почек и другими состояниями, ограничивающими возможность агрессивной титрации терапии.

Интересным представляется и тот факт, что у пациентов с исходно сохранённой ФВ ЛЖ в ходе наблюдения была зафиксирована неблагоприятная динамика: у 27% пациентов произошло снижение ФВ ЛЖ с переходом пациентов в категорию ХСНунФВ или ХСНнФВ. Это наблюдение подчёркивает динамический характер фенотипов ХСН и указывает на необходимость регулярного мониторинга ЭхоКГ даже у пациентов с исходно сохранённой систолической функцией.

При анализе влияния динамических изменений ФВ ЛЖ на 3-летний прогноз пациентов выявлено, что как переход из подгруппы ХСНнФВ в подгруппу ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ, так и сам факт перехода в любую другую подгруппу (ХСНунФВ, ХСНсФВ) ассоциировался с более высокой выживаемостью. А в подгруппе ХСНсФВ снижение ФВ ЛЖ <40% связано с неблагоприятным отдаленным прогнозом. Это подтверждается результатами нескольких ранее проведенных зарубежных исследований [19-21].

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд ограничений. К ним относятся ретроспективный одноцентровый дизайн, отсутствие стандартизованных сроков выполнения ЭхоКГ-исследований после выписки, а также возможное влияние межоператорской вариабельности при измерении ФВ ЛЖ. Кроме того, не проводился анализ приверженности пациентов терапии и динамики доз препаратов в ходе наблюдения, что могло повлиять на выявленные изменения ФВ ЛЖ.

Заключение

У пациентов после эпизода ОДСН динамика ФВ ЛЖ в течение 3 лет гетерогенна и зависит от исходного фенотипа ХСН. В общей когорте статистически значимой динамики не выявлено, однако почти у половины пациентов с исходно сниженной ФВ ЛЖ наблюдается клинически значимое улучшение сократительной функции, ассоциированное с более благоприятным прогнозом, а в группе ХСНсФВ факт снижения ФВ ЛЖ <40% связан с неблагоприятным отдаленным прогнозом. Полученные результаты подтверждают необходимость регулярной динамической оценки ФВ ЛЖ после ОДСН для оптимизации стратификации риска и тактики ведения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.