Границы профессиональной ответственности врача общей практики (семейного врача): результаты всероссийского исследования

Введение

Экспертами Европейского отделения Все­мир­ной организация национальных колледжей и академий общей врачебной практики (семейной медицины) (WONCA Europe) сформулировано положение, что трудовые функции врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ)) определяются особенностями системы здравоохранения, в которой он работает, а также потребностями и ожиданиями пациентов¹. Актуальный и перспективный контур российской системы здравоохранения детерминирован Стратегией развития до 2030г², приоритетами которой являются повышение доступности и качества медицинской помощи, обеспечение ее непрерывности, профилактика, персонализированный подход, цифровизация и технологическое совершенствование. Одной из основных медицинских потребностей населения, на удовлетворение которой направлены значительные ресурсы системы оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), является борьба с хроническими неинфекционными заболеваниями [1]. Ожидания пациентов от врачей связаны с пациентоориентированностью, высоким уровнем профессиональных компетенций и коммуникативной грамотности [2]. В этих реалиях современная модель организации работы ВОП (СВ) требует смещения акцента с традиционного, широко декларируемого ранее семейного подхода, на персональный (индивидуальный). Данный специалист, используя преимущество своей подготовки, в рамках оказания ПМСП широкого профиля должен обеспечивать эффективную маршрутизацию пациентов в амбулаторных условиях. Принципиальное различие понятия "эффективная маршрутизация" от так называемой "функции регулировщика", дискредитировавшей работу врача-терапевта участкового, заключается в управлении потоками пациентов, в основе которого — четкое разграничение трудовых функций врача первого контакта и врачей-специ­алистов, их кросс-функциональное взаимодействие и непрерывность наблюдения. Основной задачей маршрутизации является обеспечение доступа пациента в кратчайшие сроки к тем ресурсам здравоохранения, в которых он нуждается здесь и сейчас.

Для формирования научных основ реализации этой концепции было инициировано исследование, целью которого явилось определение границ профессиональной ответственности ВОП (СВ) и разработка алгоритмов взаимодействия ВОП (СВ) с врачами-­специалистами.

Материал и методы

Методологической основой проведенного мно­го­центрового одномоментного исследования послужили действующие нормативные правовые документы, регламентирующие направления профессиональной деятельности и перечень заболеваний, входящих в зону профессиональной ответственности ВОП (СВ)^{3, 4, 5, 6}, а также метод экспертных оценок. В качестве экспертов были привлечены преподаватели вузов Российской Федерации, осуществляющих подготовку ВОП (СВ); окружные специалисты по общей врачебной практике (семейные врачи) Департамента здравоохранения г. Москвы; главные внештатные специалисты по общей врачебной практике (семейные врачи) субъектов ЦФО РФ и других ФО; врачи, имеющие стаж по профилю профессиональной деятельности "общая врачебная практика (семейная медицина)" не менее 10 лет. Минимальное число экспертов было определено с использованием формулы В. М. Мишина [3] и составило 30. Всего в исследовании приняли участие 50 экспертов из 13 субъектов Российской Федерации. Исследование проводилось в соответствии с основными принципами этики научного исследования [4]. Участие в эксперименте было добровольным. Все участники были заранее проинформированы о дизайне исследования.

По структуре данное исследование включало в себя 14 самостоятельных подисследований, в соответствии с врачебными специальностями и было реализовано на федеральном уровне на территории различных субъектов Российской Федерации.

Специально для исследования были разработаны Карты экспертной оценки трудовых функций по 14 направлениям, в которых осуществляет свою профессиональную деятельность ВОП (СВ) и взаимодействия со следующими врачами-специалистами: нефрологом/урологом, оториноларингологом, неврологом, кардиологом, гематологом, пуль­монологом, гастроэнтерологом, ревматологом, эндо­кринологом, офтальмологом, инфекционистом, дерматовенерологом, психиатром, хирургом. Разработанные анкеты включали информацию о 252 различных заболеваниях.

Отбор экспертов, распространение анкет и сбор данных осуществлялся силами сотрудников ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России; статистическая обработка данных и интерпретация результатов исследования — сотрудников ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России и кафедры общей врачебной практики ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России.

Для оценки степени межэкспертной согласованности был применен коэффициент Gwet’s AC2, выбранный ввиду его устойчивости к дисбалансу маргинальных частот. Расчет проводился с использованием номинальных весов. Статистическая ­обработка и расчет 99% доверительных интервалов выполнены в среде R (версия 4.x) с помощью пакета "irrCAC". Для интерпретации полученных значений использовалась классификация J. R. Landis и G. G. Koch (1977): значения <0,00 — плохое согласие (Poor); 0,00-0,20 — слабое (Slight); 0,21-0,40 — удовлетворительное (Fair); 0,41-0,60 — умеренное (Moderate); 0,61-0,80 — существенное (Substantial); 0,81-1,00 — почти идеальное согласие (Almost Per­fect). Выбор 99% доверительного интервала (α=0,01) обусловлен необходимостью минимизации риска статистических ошибок первого рода и обеспечения высокой надежности выводов при анализе экспертных оценок в клинически значимых вопросах диагностики [5].

Результаты

В настоящей статье приведен обобщенный анализ результатов экспертных оценок. Для представления были отобраны ответы, для которых степень согласия экспертов была не ниже удовлетворительной, среди которых был выбран один, наиболее часто встречающийся вариант.

На основании экспертных оценок все проанализированные заболевания были разделены на три широкие группы: болезни, при которых ВОП (СВ) может вести пациента самостоятельно; болезни, при которых ВОП (СВ) должен контролировать лечение, назначенное врачом-­специалистом, и болезни, при которых ВОП (СВ) должен поставить предварительный диагноз и направить пациента для дальнейшего наблюдения к врачу-специалисту.

В таблице 1 представлены заболевания, при которых ВОП (СВ) может вести пациента самостоятельно, а также основные показания для направления к врачу-специалисту и госпитализации с указанием доли респондентов, выбравших соответствующий вариант.

В таблице 2 представлены заболевания, при которых ВОП (СВ) должен контролировать лечение, назначенное врачом-­специалистом, показания для повторного направления к врачу-специалисту в период наблюдения и для госпитализации.

В таблице 3 представлены заболевания, при которых ВОП (СВ) должен поставить предварительный диагноз и направить пациента к врачу-­специалисту для дальнейшего наблюдения или госпитализировать.

Необходимость профилактики была отмечена экспертами для 30,5% заболеваний. При этом преобладающим видом профилактики, по их мнению, является первичная (51,9% всех случаев). Вторичной и третичной профилактике было отведено 32,5% и 15,6%, соответственно.

Обсуждение

На основании анализа результатов экспертных оценок в отношении 252 заболеваний, относящих к 14 направлениям профессиональной деятельности ВОП (СВ), было установлено, что самостоятельно вести пациентов данный специалист может при 9,9% болезней, контролировать лечение, назначенное врачом-­специалистом, должен при 35,7% болезней, направлять пациента для последующего наблюдения врачом-­специалистом — при 40,5% болезней, а госпитализировать в стационар — при 13,9% болезней. Как видно, основными трудовыми функциями ВОП (СВ) в целом являются динамическое наблюдение и предварительная диагностика (76,2%).

Если рассматривать направления профессиональной деятельности, относящиеся только к специальности "внутренние болезни", в структуре трудовых функций преобладают самостоятельное ведение пациента (21,6% всех заболеваний) и контроль лечения, назначенного врачом-­специалистом (52,7%), суммарно — 74,3%. Другие направления профессиональной деятельности связаны преимущественно с выполнением одной из двух следующих трудовых функций:

1. преимущественно контроль лечения, назначенного врачом-­специалистом:

• болезни мочеполовой системы (80,0% всех заболеваний), болезни нервной системы (60,9%), болезни эндокринной системы (50,0%);

2. преимущественно предварительная диагностика и направление к врачу-­специалисту для дальнейшего наблюдения:

• болезни уха и сосцевидного отростка (100,0%), психические расстройства (81,8%), болезни кожи и подкожной клетчатки (75,0%), болезни глаза и его придаточного аппарата (50,1%), хирургические болезни (50,0%), инфекционные и паразитарные болезни (43,2%).

Самостоятельно принимать решение о госпитализации при первичном обращении пациента (без участия врача-­специалиста), по мнению экспертов, ВОП (СВ) может главным образом при хирургических болезнях (38,9% всех заболеваний), а также при инфекционных и паразитарных болезнях (37,8%).

В случае, когда ВОП (СВ) ведет пациента самостоятельно, основным показанием для направления к врачу-­специалисту является неэффективность назначенного лечения (90,9% всех показаний), а для госпитализации — тяжелое течение болезни (76,9%).

Из этого можно сделать вывод, что в российских реалиях ВОП (СВ) — это прежде всего специалист, оказывающий ПМСП по профилю "внутренние болезни", осуществляющий и самостоятельное ведение пациентов, и контроль лечения, назначенного врачом-­специалистом, и предварительную диагностику. При оказании ПМСП по поводу заболеваний смежного профиля основные его задачи связаны с контролем лечения, назначенного врачом-­специалистом, предварительной диагностикой и госпитализация в стационар. Это подчеркивает необходимость разработки и внедрения четких алгоритмов взаимодействия ВОП (СВ) — врач-специалист и ВОП (СВ) — врач стационара в рамках каждого направления профессиональной деятельности, для каждого заболевания. Таким образом, полученные результаты подтверждают важность междисциплинарного подхода при оказании ПМСП, на который указывала Аксенова Е. И. [6], роль ВОП (СВ), как координатора междисциплинарной команды, отмеченную Фоминым В. В. [7], а также приоритетность компетенций ВОП (СВ), установленную в исследовании Драпкиной О. М. и др. [8]. Эффективному функционированию системы оказания ПМСП, основанной на междисциплинарном подходе, может способствовать развитие единого образовательного пространства для ВОП (СВ) и врачей-­специалистов [9][10].

Выполнение профилактических функций ВОП (СВ) должно способствовать решению задач по сохранению здоровья населения в условиях урбанизации, увеличения количества и распространенности факторов риска [11].

Выявленные трудовые функции ВОП (СВ) имеют неразрывную связь с акцентами, которые должны быть расставлены при его подготовке в системах высшего медицинского и дополнительного профессионального образования, а также при последующем формировании установок на рабочих местах в рамках адаптации и профессионального развития. Кроме роли лидера междисциплинарной команды по оказанию ПМСП, профилактической направленности работы, приоритетного профиля компетенций, необходимо также учитывать такие важные векторы развития отечественного здравоохранения, как внедрение ценностно ориентированных подходов [12] и цифровая трансформация отрасли [13].

Заключение

Проведенное исследование позволило установить границы профессиональной ответственности и приоритетные трудовые функции ВОП (СВ) в современной системе российского здравоохранения. Эти результаты должны быть учтены при определении профессиональных компетенций образовательного стандарта по общей врачебной практике (семейной медицины) в момент его очередного пересмотра, совершенствовании образовательных программ по специальности, а также должны быть положены в основу алгоритмов взаимодействия ВОП (СВ) с врачами-­специалистами, которые следует разработать для каждого направления его профессиональной деятельности, для каждой нозологии и включать специалистов, как амбулаторного, так и стационарного этапов оказания медицинской помощи.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.