Влияние неконтролируемой артериальной гипертензии на органы-мишени — развитие сердечной недостаточности и когнитивных нарушений. Мнение по проблеме: место агонистов имидазолиновых рецепторов

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является значимым модифицируемым фактором риска (ФР) как сердечно-сосудистых, так и цереброваскулярных заболеваний. С 1990 по 2019гг число людей в возрасте 30-79 лет с диагностированной АГ увеличилось вдвое. При этом, несмотря на улучшение методов диагностики и расширение возможностей терапии, возросло и количество пациентов, не достигающих адекватного контроля артериального давления (АД) [1].

Хроническое повышение АД сопровождается нейрогуморальной дисрегуляцией, эндотелиальной дисфункцией и ремоделированием сосудистой стенки, что приводит к поражению органов-мишеней [2]. Уже на ранних стадиях АГ формируются бессимптомные изменения со стороны сердца и головного мозга, а также почек и сосудов. Длительная гемодинамическая перегрузка и гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) способствуют ремоделированию миокарда и развитию диастолической дисфункции [3]. Параллельно в головном мозге возникают нарушения микроциркуляции, включая микроангиопатию и снижение перфузии белого вещества [4]. Совокупность этих процессов отражает формирование кардиоцеребрального континуума, в рамках которого субклиническое поражение органов-мишеней постепенно прогрессирует до клинически выраженной сердечной недостаточности (СН) и когнитивных нарушений (КН).

В связи с вышеизложенным, особое значение приобретает ранняя диагностика субклинического поражения органов-мишеней. Терапевтическая стратегия при этом должна быть направлена не только на достижение целевых уровней АД, но и на коррекцию нейрогуморальных и метаболических механизмов, лежащих в основе прогрессирования заболевания [5-7].

В настоящем обзоре рассматривается роль неконтролируемой АГ в формировании СН и сосудистых КН, а также обсуждается терапевтический потенциал моксонидина (Физиотенз^®) в лечении больных с этой патологией.

Методология исследования

Поиск литературных источников по вопросам влияния неконтролируемой АГ на развитие СН и КН, а также возможностей фармакологической коррекции осуществлялся в международных и российских электронных базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, eLIBRARY, Google Scholar.

В анализ включали клинические рекомендации, систематические обзоры, метаанализы, рандомизированные клинические исследования, когортные наблюдательные исследования.

Глубина поиска составила период с 2000 по 2026гг, при этом приоритет отдавался публикациям последних 5-10 лет, а также ключевым более ранним исследованиям, сохраняющим научную и клиническую значимость.

При проведении литературного поиска использовали следующие ключевые слова и их сочетания: "артериальная гипертензия", "неконтролируемая артериальная гипертензия", "сердечная недостаточность", "предстадия сердечной недостаточности", "сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса", "когнитивные нарушения", "сосудистые когнитивные нарушения", "симпатическая активация", "симпатикотония", агонисты имидазолиновых рецепторов, моксонидин, а также соответствующие англоязычные эквиваленты.

СН: от предстадии к клинической манифестации

По современным оценкам, во всем мире с СН живут >64 млн человек и общее число пациентов с СН продолжает увеличиваться, что сопровождается значительным социально-экономическим бременем [8].

В настоящее время СН рассматривается не как изолированное клиническое состояние, а как результат длительного структурно-функционального ремоделирования миокарда, начинающегося задолго до появления симптомов. В рамках этой концепции выделяют стадийную модель прогрессирования заболевания [9][10].

1. Предстадия СН: отсутствие симптомов и признаков СН в настоящем и прошлом при наличии структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышенного уровня натрийуретических пептидов (НУП).
2. Стадия 1: клинически манифестная СН с наличием типичных симптомов в настоящем или прошлом, обусловленных нарушением структуры и/или функции сердца.
3. Стадия 2: тяжелое течение СН с выраженной симптоматикой и повторными госпитализациями, несмотря на оптимизацию терапии, а также непереносимость терапии.

Предстадия СН

На этапе предстадии СН начинаются ранние структурно-функциональные изменения: концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), увеличение массы миокарда, повышение его жесткости, развитие диастолической дисфункции и увеличение левого предсердия. Как правило, эти процессы длительное время протекают бессимптомно [11].

Для подтверждения диагноза рекомендовано проведение эхокардиографии (ЭхоКГ). Дополнительно может быть оценен показатель продольного систолического сжатия (Global Longitudinal Strain, GLS) как маркер субклинических изменений сократимости ЛЖ. Уровень НУП может оставаться в пределах референсных значений, что ограничивает его чувствительность на этапе предстадии СН [9].

Предстадия СН выявляется у значительной части взрослого населения. В популяционном исследовании, включавшем 2042 человека в возрасте ≥45 лет, оценили распространенность предстадии СН по классификации американских кардиологических обществ (American College of Cardiology и American Heart Association). У 32% участников исследования была определена стадия А (наличие факторов риска развития СН), еще у 32% — стадия В (наличие структурных изменений миокарда по данным ЭхоКГ при отсутствии симптомов, что соответствует предстадии СН). В возрастной группе >60 лет признаки предстадии СН (стадия B) были обнаружены у 25-40% лиц, особенно при длительно существующей АГ и метаболических нарушениях [12].

Таким образом, клинически выраженная СН является не внезапным событием, а закономерным исходом длительного бессимптомного ремоделирования миокарда, что определяет стратегическую значимость раннего выявления и вмешательства на доклинических этапах.

АГ как ключевой фактор перехода к клинически манифестной хронической СН

АГ рассматривается как один из основных модифицируемых факторов, определяющих переход от бессимптомной стадии к клинически манифестной СН [13]. По данным метаанализа 47 когортных исследований наличие АГ сопровождалось увеличением риска развития СН на 71%. Повышение систолического АД (САД) на каждые 20 мм рт.ст. ассоциировалось с ростом риска СН на 28%, тогда как увеличение диастолического АД (ДАД) на 10 мм рт.ст. — на 12% [14].

Особенно выраженная связь между АГ и хронической СН наблюдается у людей <55 лет — наличие АГ повышает вероятность развития СН в 6 раз по сравнению с лицами с целевыми уровнями АД [15]. Повышенное давление в молодом возрасте часто сочетается с наследственной предрасположенностью, ожирением и неблагоприятными поведенческими факторами, включая гиподинамию и избыточное потребление соли [16]. Ожирение при этом выступает самостоятельным и синергичным ФР: при индексе массы тела ≥30 кг/м² распространенность СН увеличивается в 2 раза, а у мужчин с ожирением риск возрастает в 6,68 раза [17].

Клинические рекомендации подчеркивают необходимость эффективной антигипертензивной терапии (АГТ) для профилактики СН (класс рекомендаций IА, уровень доказательности A). В исследовании SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) интенсивный контроль АД сопровождался снижением риска СН на 38% [6]. Аналогичные данные получены в крупном метаанализе, где уменьшение САД на 10 мм рт.ст. ассоциировалось со снижением риска развития СН на 28% [5].

Несмотря на доказанную эффективность АГТ, достижение целевых уровней АД в реальной клинической практике остается недостаточным. В исследовании SNAPSHOT субъективная оценка врачей указывала на контроль АД у 75% пациентов, однако при применении критериев европейских рекомендаций этот показатель составил лишь 48% [18]. В Российской Федерации целевых уровней АД достигают 25-35% пациентов с диагностированной АГ, тогда как в ряде европейских стран ~40-50% [18]. При этом антигипертензивную терапию получают 74,4% пациентов, однако устойчивый контроль регистрируется лишь у 25,8% [19].

Профилактика прогрессирования СН от предстадии до клинически манифестной стадии заболевания во многом зависит от стабильного достижения целевых уровней АД и снижения его вариабельности [20].

Гендерные особенности прогрессирования АГ и СН

Согласно европейскому консенсусу 2022г о гендерных различиях в АГ, развитие СН у женщин и мужчин происходит по различным патофизиологическим траекториям. У женщин чаще формируется фенотип с преобладанием микрососудистой дисфункции и СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ). У мужчин обычно выявляются макрососудистые поражения, инфаркт миокарда и СН со сниженной фракцией выброса [7][21].

Пороговые уровни АД, ассоциированные с ростом сердечно-сосудистого риска, у женщин ниже, что отражает более высокую чувствительность к гемодинамической нагрузке; вклад традиционных ФР в формирование СН также более выражен у женщин [21-23].

Ключевым этапом формирования женского фенотипа СН является пери- и постменопаузальный период [24]. Дефицит эстрогенов сопровождается усилением симпатической активации, ухудшением эндотелиальной функции и повышением сосудистой жесткости, что способствует развитию изолированной систолической и пульсовой гипертензии и повышает вероятность СНсФВ [24][25].

Несмотря на более высокий общий риск СН у мужчин, у женщин заболевание чаще сопровождается выраженным снижением качества жизни, ограничением физической активности и большей частотой госпитализаций при относительно меньшей смертности. Кроме того, достижение целевых уровней АД у женщин наблюдается реже и чаще возникают побочные эффекты лекарственных препаратов [7][22].

Роль метаболических нарушений и концепция кардио-рено-гепато-метаболического синдрома (КРГМС)

Современная концепция КРГМС рассматривает ожирение, инсулинорезистентность, АГ, дислипидемию, хроническую болезнь почек и стеатоз печени как взаимосвязанные проявления единого патогенетического континуума с различными доминирующими фенотипами [26].

Согласно модели КРГМС, патологический процесс последовательно развивается от преморбидных состояний (избыточная масса тела, предиабет, прегипертония, дислипидемия) к манифестным заболеваниям (ожирение, сахарный диабет 2 типа, АГ, атеросклероз), а затем к осложнениям с прогрессированием органного повреждения. Формируется самоподдерживающийся патологический круг, включающий метаболические нарушения, ремоделирование миокарда, сосудистое повреждение, а также дисфункцию почек и печени [26].

Важным патогенетическим механизмом является хроническая активация СНС. При ожирении, инсулинорезистентности и метаболическом синдроме симпатикотония способствует поддержанию стойкой АГ, повышению периферического сосудистого сопротивления, увеличению вариабельности АД и ускоренному ремоделированию органов-мишеней. Гиперактивация СНС рассматривается как одна из ключевых мишеней терапевтического воздействия у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями [27].

С учетом континуума "ожирение → метаболический синдром → предиабет/диабет → гипертрофия ЛЖ → диастолическая дисфункция ЛЖ → фибрилляция предсердий → СНсФВ" изолированного контроля АД недостаточно. Терапия АГ должна быть направлена не только на достижение целевых уровней АД (120-129/70-79 мм рт.ст.), но и на снижение симпатической активности, коррекцию инсулинорезистентности и других метаболических нарушений и замедление прогрессирования поражения органов-мишеней [28].

В рамках КРГМС у пациентов с АГ и коморбидной патологией предпочтение отдается стартовой комбинированной терапии (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина + тиазидоподобный диуретик или блокатор кальциевых каналов) с ранним переходом к тройной терапии препаратами вышеуказанных классов, а при трудностях в достижении целевых уровней АД или резистентной АГ — добавление к лечению антагонистов минералокортикоидных рецепторов или β-адреноблокаторов [28].

При выборе тактики ведения следует учитывать фенотип метаболических нарушений. Указано также, что для коррекции вариабельности АД и ночной АГ рекомендовано назначение препаратов пролонгированного действия [28].

СНсФВ как недостаточно диагностируемая форма заболевания

СНсФВ ЛЖ характеризуется особенно быстрым увеличением распространённости, которая увеличивается на ~1% ежегодно и составляет ~50% всех случаев СН, при этом чаще наблюдается у женщин [29][30].

По данным клинических наблюдений, до 36% госпитализаций по поводу СН приходится на долю пациентов с сохраненной фракцией выброса. Госпитальная летальность составляет 2,5-6,5%, тогда как 5-летняя смертность достигает 22-65%. Более половины летальных исходов, а также значительная часть госпитализаций обусловлены некардиальными причинами, что отражает выраженную коморбидность пациентов с СНсФВ [29][30].

Патогенез данной формы СН характеризуется влиянием ряда факторов: сочетание АГ, ожирения, сахарного диабета 2 типа и хронического воспаления приводит к развитию концентрической гипертрофии ЛЖ, интерстициального фиброза и повышению жесткости миокарда. Дополнительную роль играют микрососудистая дисфункция и сопутствующие состояния, включая фибрилляцию предсердий, хроническую болезнь почек, дисфункцию легочных сосудов и правого желудочка [31][32].

Несмотря на высокую распространенность, СНсФВ остается недостаточно диагностируемой. Во многом это связано с тем, что клиническая картина заболевания нередко носит неспецифичный характер (одышка при нагрузке, снижение толерантности к физической активности, общая утомляемость). Подобная симптоматика может долго оставаться недооцененной, что приводит к поздней верификации диагноза [33][34].

В клинической практике используются шкалы H2FPEF (Heavy, Hypertension, atrial Fibrillation, Pulmonary hypertension, Elder, Filling pressure) и HFA-PEFF (Heart Failure Association, Pre-test assessment, Echocardiography and natriuretic peptide score, Functional testing in case of uncertainty, Final etiology), основанные на совокупной оценке клинических, ЭхоКГ и лабораторных параметров [35][36]. При этом следует учитывать тот факт, что у пациентов с ожирением уровни НУП могут быть ниже стандартных диагностических порогов, что требует осторожной интерпретации результатов [37]. При наличии ожирения возможны адаптированные подходы с акцентом на ЭхоКГ признаки диастолической дисфункции и концентрического ремоделирования [38].

С учетом высокой распространенности и значительного экономического бремени манифестной СН современные стратегии смещаются в сторону раннего выявления ФР и доклинических стадий заболевания. Такой подход соответствует концепции "сдвига влево", предполагающей активный скрининг АГ и метаболических нарушений, оценку структурных изменений миокарда и ранних биомаркеров риска. Контроль АД и связанных с ним гемодинамических параметров на доклинических стадиях позволяет существенно снизить вероятность дальнейшего прогрессирования заболевания [6].

АГ и КН

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) развиваются в результате острого или хронического нарушения мозгового кровообращения и сопровождаются структурным и функциональным повреждением нервной ткани.

В Российской Федерации в 2022г было зарегистрировано >6,6 млн пациентов с ЦВЗ, что соответствует ~4,5% населения. Хронические формы составляют 93,5% всех случаев и являются наиболее распространенной неврологической патологией у взрослого населения. ЦВЗ остаются одной из ведущих причин смерти: на их долю приходится 13% всех летальных исходов и 30% смертей от болезней системы кровообращения, что уступает лишь ишемической болезни сердца [39].

Роль АГ в развитии КН

Хроническое повышение АД приводит к постепенному ремоделированию мелких артерий и артериол, утолщению сосудистой стенки и нарушению механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. В этих условиях кровоснабжение мозговой ткани становится более зависимым от системного уровня давления. Со временем формируется хроническая гипоперфузия, преимущественно в зонах перфорирующих артерий и в белом веществе, что способствует развитию церебральной микроангиопатии и прогрессирующему поражению белого вещества мозга [40][41].

Клиническая значимость этих изменений подтверждается данными нейровизуализации. У пациентов с АГ в возрасте 50-60 лет изменения белого вещества выявляются в 41% случаев и чаще наблюдаются при недостаточном контроле АД [42]. Даже умеренное повышение САД и ДАД сопровождается увеличением частоты структурных изменений головного мозга, что указывает на дозозависимый характер сосудистого повреждения [43].

Развитию церебральной микроангиопатии дополнительно способствуют неконтролируемая АГ, высокая вариабельность АД, гипертонические кризы, ночная АГ и повышение пульсового давления. При нарушении ауторегуляции чрезмерное снижение АД также может приводить к гипоперфузии уязвимых зон мозга. Совокупность этих факторов обусловливает высокий риск церебрального поражения у пациентов с АГ [44-48].

Спектр КН у пациентов с АГ

Когнитивные расстройства при АГ развиваются постепенно и на ранних этапах носят преимущественно додементный характер. По данным нейровизуализации, у большинства пациентов с длительным течением АГ выявляются структурные изменения головного мозга, включая очаги поражения белого вещества. Почти у 50% больных обнаруживаются так называемые "немые" инфаркты мозга, которые рассматриваются как один из морфологических субстратов последующего снижения когнитивных функций [40][41][49].

На начальных стадиях преобладают следующие симптомы: снижение концентрации внимания, утомляемость при интеллектуальной нагрузке, брадифрения, трудности планирования и ухудшение кратковременной памяти. Нередко пациенты отмечают колебания когнитивной продуктивности и ощущение "тумана в голове", что часто объясняется возрастом или стрессом и приводит к поздней диагностике КН.

По мере прогрессирования формируется спектр сосудистых КН — от субъективных и легких форм до сосудистой деменции. При хроническом течении АГ снижение когнитивных функций развивается постепенно, тогда как после инсульта выраженный дефицит манифестирует в течение 3-6 мес. [50].

Для сосудистых КН характерен лобно-подкорковый тип дисфункции, обусловленный поражением белого вещества. Преимущественно страдают исполнительные функции, внимание и психомоторная скорость [51][52]. Мнестические нарушения чаще связаны с дефектами организации и извлечения информации при относительной сохранности процессов хранения, что позволяет дифференцировать сосудистые КН от нейродегенеративных процессов, прежде всего болезни Альцгеймера [53].

Нейропсихологическое обследование пациентов с АГ выявляет сочетание умеренных КН и эмоционально-астенических нарушений. Наиболее типичны следующие изменения: замедление переработки информации, снижение концентрации внимания, трудности переключения и уменьшение вербальной продуктивности. У многих пациентов отмечаются астения, повышенная тревожность и субклинические депрессивные проявления. Эти изменения формируют когнитивно-астенический профиль, негативно влияющий на повседневное функционирование и приверженность терапии [54].

Диагностика КН

Для раннего выявления когнитивного дефицита используются следующие стандартизированные инструменты¹:

1. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) для скрининга при подозрении на сосудистые КН. Методика позволяет оценить исполнительные функции, внимание, зрительно-пространственные навыки, память и абстрактное мышление [55].
2. Тест Мини-Ког в качестве первичного скрининга в амбулаторных условиях. Включает в себя запоминание трех слов и задание на рисование часов с указанием времени [56].
3. Тест символьно-цифрового кодирования применяется для оценки скорости переработки информации и концентрации внимания¹.

Дальнейшая тактика ведения определяется выраженностью выявленных КН. При выявлении умеренных отклонений проводится диагностика легких КН, тогда как утрата самостоятельности в повседневной деятельности свидетельствует о формировании деменции¹.

Важной частью обследования является оценка повседневной активности пациента и степени его дезадаптации, в т.ч. с учетом информации от родственников. Это позволяет дифференцировать субъективное когнитивное снижение, легкие и умеренные нарушения и деменцию¹.

Моксонидин (Физиотенз^®): контроль АД, органопротекция и позиция в клинических рекомендациях

Моксонидин (Физиотенз^®) является селективным агонистом имидазолиновых I1-рецепторов, локализованных преимущественно в ростральном вентролатеральном отделе продолговатого мозга — ключевой структуре центральной регуляции периферической СНС.

Активация I1-рецепторов приводит к снижению периферической симпатической активности и сопровождается [57]:

• уменьшением концентрации норадреналина в плазме крови;
• снижением общего периферического сосудистого сопротивления;
• умеренным снижением частоты сердечных сокращений;
• уменьшением активности ренина плазмы.

За счет подавления симпатической гиперактивации уменьшается периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению АД. Это особенно значимо для пациентов с метаболическим синдромом, инсулинорезистентностью и висцеральным ожирением, при которых симпатикотония играет ключевую роль в формировании устойчивой АГ.

Антигипертензивная эффективность моксонидина

Антигипертензивный эффект моксонидина подтвержден в ряде рандомизированных клинических исследований. Показано, что при применении препарата в режиме монотерапии в дозе 0,2-0,4 мг/сут. отмечается снижение САД на 15-25 мм рт.ст., снижение ДАД на 10-15 мм рт.ст. [58].

При использовании моксонидина в составе комбинированной терапии с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдается дополнительное снижение САД на 22-25% и ДАД на 18-20%, при этом целевые уровни АД достигаются у >70% пациентов [59].

Влияние моксонидина на инсулинорезистентность и метаболические параметры

Метаболические эффекты моксонидина наиболее изучены у пациентов с АГ в сочетании с инсулинорезистентностью [60][61]. В рандомизированном исследовании ALMAZ у пациентов с АГ и сниженной чувствительностью к инсулину применение моксонидина в дозе 0,4 мг/сут. в течение 16 нед. сопровождалось статистически значимым улучшением показателей углеводного обмена. Отмечено снижение индекса инсулинорезистентности (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance, HOMA-IR) на 25-28%, уменьшение уровня инсулина натощак на 20-30% и повышение чувствительности тканей к инсулину на 21-26%. Эти изменения отражают не только уменьшение компенсаторной гиперинсулинемии, но и восстановление периферической инсулиночувствительности, что имеет особое значение для пациентов с метаболическим синдромом [61].

По влиянию на показатели углеводного обмена эффект моксонидина оказался сопоставим с действием метформина в дозе 1000 мг/сут., однако реализуется через иной механизм. Если метформин преимущественно снижает печеночную продукцию глюкозы, то моксонидин оказывает метаболическое действие за счет уменьшения центральной симпатической активности и снижения нейрогуморальной стимуляции периферических тканей [61].

Клинические наблюдения у пациентов с метаболическими нарушениями также показывают, что при длительной терапии моксонидином отмечаются благоприятные изменения антропометрических показателей и параметров липидограммы [62][63]. Через 6 мес. лечения зарегистрированы:

• снижение массы тела на 6-8%;
• уменьшение окружности талии на 4-6 см;
• снижение уровня триглицеридов на 12-18%;
• повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности на 5-8%.

Вероятным механизмом этих изменений считается снижение симпатической стимуляции жировой ткани и уменьшение гиперинсулинемии, что способствует нормализации липолиза и уменьшению висцерального ожирения.

Благоприятное влияние моксонидина на углеводный и липидный обмен выгодно отличает его от некоторых тиазидных диуретиков и β-адреноблокаторов, которые могут снижать чувствительность к инсулину и способствовать развитию метаболических нарушений [58][59].

Плейотропные эффекты моксонидина у женщин в пери- и постменопаузе

Пери- и постменопаузальный периоды сопровождаются выраженной нейрогуморальной перестройкой. Снижение уровня эстрогенов приводит к утрате их кардиометаболической защиты и усилению симпатической активности. Повышение тонуса СНС в этот период ассоциировано с учащением вазомоторных симптомов (приливы, ночная потливость), развитием инсулинорезистентности, увеличением абдоминального ожирения и ускорением потери минеральной плотности костной ткани.

С учетом роли симпатической гиперактивации в формировании климактерических и метаболических нарушений применение моксонидина у женщин в пери- и постменопаузе рассматривается как патогенетически обоснованное. В клинических наблюдениях показано, что терапия моксонидином сопровождается [64]:

• уменьшением выраженности климактерического синдрома на 20-30%;
• снижением частоты приливов на ~25%;
• улучшением субъективной переносимости проявлений вегетативной дисрегуляции;
• положительной динамикой метаболических показателей.

Интерес представляют данные о возможном влиянии моксонидина на костный обмен. В наблюдениях продолжительностью 12 мес. у женщин, получавших препарат, отмечено увеличение минеральной плотности костной ткани на 1,5-2,0% по сравнению с исходным уровнем [65].

Предполагается, что этот эффект может быть связан со снижением симпатической активности и уменьшением стимуляции β-адренорецепторов костной ткани, что потенциально способствует замедлению процессов костной резорбции и нормализации ремоделирования.

Следует учитывать, что имеющиеся результаты носят ограниченный характер и требуют подтверждения в более крупных проспективных исследованиях. Тем не менее они позволяют рассматривать моксонидин как вариант АГТ с дополнительными преимуществами у женщин с АГ в пери- и постменопаузе, особенно при наличии сопутствующих метаболических нарушений.

Органопротективные свойства моксонидина

Кардиопротективный эффект моксонидина связывают, прежде всего, со снижением симпатической гиперактивации, которая играет важную роль в формировании концентрической гипертрофии ЛЖ и развитии диастолической дисфункции.

При использовании моксонидина в составе комбинированной терапии с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы отмечено снижение скорости пульсовой волны на 23,1%, уменьшение индекса аугментации на 11-12% и снижение параметров отраженной волны на 12,4% [58][59]. Поскольку уменьшение скорости пульсовой волны на >20% считается клинически значимым показателем снижения артериальной жесткости, такие изменения рассматриваются как прогностически благоприятные.

Через 24 нед. комбинированной терапии с включением моксонидина также отмечались положительные изменения ЭхоКГ параметров. Частота выявления гипертрофии ЛЖ уменьшалась с 86,1 до 50,0%, выраженность гипертрофии снижалась на 36,1%, а индекс массы миокарда ЛЖ уменьшался на 6,4-11% [66].

Одновременно наблюдалось улучшение показателей диастолической функции. Время замедления раннего диастолического наполнения сокращалось на 11,4%, изоволюмическое время релаксации на 9,8%. Соотношение E/A (отношение максимальной скорости кровотока при расслаблении левого желудочка в раннюю диастолу (волна E) к максимальной скорости кровотока в позднюю диастолу, вызванного сокращением предсердий (волна A) увеличивалось на 16,0%, тогда как показатель E/e’ (соотношение скорости трансмитрального потока к скорости движения митрального кольца в раннюю диастолу) снижался на 5,3% для септального и на 4,8% для латерального сегмента [66]. Эти изменения указывают на уменьшение ригидности миокарда и улучшение процессов активной релаксации ЛЖ. Снижение E/e’ отражает уменьшение давления наполнения ЛЖ, что имеет значение для профилактики прогрессирования диастолической СН.

Согласно действующей инструкции по медицинскому применению, моксонидин противопоказан при острой СН и хронической СН III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца. У пациентов с СН I-II функционального класса его применение допускается².

Нефропротективные эффекты моксонидина связывают со снижением внутрипочечного сосудистого сопротивления и уменьшением симпатической стимуляции почечных артерий. У пациентов с исходной микроальбуминурией через 12 нед. терапии частота ее выявления снижалась на 45,3% (p<0,001), что может рассматриваться как признак регресса раннего почечного поражения при АГ. Допплерографическое исследование почечного кровотока также показало достоверное уменьшение индекса резистентности в почечных артериях, что свидетельствует о снижении внутрипочечного сосудистого сопротивления и возможном улучшении перфузии почечной паренхимы [67][68].

В ряде клинических наблюдений у пожилых пациентов с АГ на фоне терапии моксонидином отмечалось умеренное улучшение когнитивных показателей, включая продуктивное запоминание и параметры мышления, на ~10-15%. Предполагается, что этот эффект может быть связан со снижением центральной симпатической активности, уменьшением колебаний системного давления и снижением сосудистой ригидности, что способствует стабилизации мозгового кровотока [69].

Категории пациентов с наибольшей ожидаемой пользой от терапии моксонидином

С учетом имеющихся данных моксонидин может рассматриваться как компонент АГТ у пациентов с АГ и сопутствующими состояниями, ассоциированными с повышенной симпатической активностью:

• абдоминальное ожирение;
• метаболический синдром;
• инсулинорезистентность или предиабет;
• сахарный диабет;
• пери- и постменопаузальный период;
• хроническая болезнь почек на различных стадиях с коррекцией дозы при необходимости;
• хроническая СН I-II класса при отсутствии противопоказаний;
• легкие и умеренные КН.

В этих клинических ситуациях моксонидин может использоваться в составе комбинированной АГТ при недостаточном контроле АД.

Позиция практикующих специалистов по вопросам применения моксонидина: результаты экспертного голосования

С целью оценки аспектов применения моксонидина (оригинальный препарат — Физиотенз^®) в России в ходе ежегодного форума спикеров был проведен интерактивный опрос присутствующих специалистов. В опросе приняли участие практикующие терапевты и кардиологи с многолетним опытом работы.

Большинство респондентов (68%) на вопрос о назначении препарата Физиотенз^® пациентам с предстадией СН ответили положительно. В качестве основных причин назначения специалисты отмечали не только влияние препарата на метаболические показатели, но и его потенциальное воздействие на параметры сердечной функции (рисунок 1). Таким образом, по результатам опроса в реальной клинической практике моксонидин рассматривается специалистами как компонент АГТ, который может использоваться для достижения контроля АД и ограничения прогрессирования структурно-функционального ремоделирования миокарда, таким образом, уменьшая вероятность развития хронической СН.

При обсуждении возможности применения препарата Физиотенз^® у пациентов с АГ и хронической СН I-II функционального класса 83% опрошенных поддержали такую терапевтическую стратегию.

Отдельный вопрос был посвящен выбору стартовой дозы препарата. При обсуждении возможности начала терапии с дозы 0,4 мг у пациентов с неконтролируемой АГ и признаками хронической СН выяснилось, что решение о более интенсивной начальной терапии чаще принимается при наличии сопутствующих заболеваний и поражения органов-мишеней (рисунок 2), а выбор дозы в клинической практике определяется индивидуальными особенностями пациента.

При анализе наиболее предпочтительных схем лечения большинство специалистов (60%) указали на использование препарата Физиотенз^® преимущественно в составе 3-компонентной АГТ. Часть специалистов также применяет препарат в 2-х- или 4-компонентных схемах. Наиболее часто моксонидин комбинируется с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II, диуретиками и антагонистами кальция (рисунок 3). В целом, по данным опроса, в реальной практике Физиотенз^® рассматривается как компонент комбинированной терапии, способствующий достижению целевых уровней АД и дополняющий механизмы действия базисных препаратов на любом этапе терапии АГ.

Часть респондентов (22%) также отметили улучшение когнитивных показателей у некоторых пациентов на фоне регулярного приема препарата Физиотенз^®. Хотя этот эффект не является основной целью АГТ, подобные наблюдения отражают интерес специалистов к нейропротективным свойствам препарата.

В ходе обсуждения тактики ведения пациентов с АГ и одышкой также был затронут вопрос определения уровня НУП как маркера ранней сердечной дисфункции. По результатам голосования 59% специалистов назначают данное исследование регулярно, 36% прибегают к нему в зависимости от клинической ситуации и лишь 4,5% респондентов не применяют данный биомаркер в повседневной практике. Эти данные свидетельствуют о широком использовании лабораторных маркеров при ранней диагностике СН.

Заключение

Неконтролируемая АГ представляет собой системное патологическое состояние. Ее хроническое течение сопровождается нейрогуморальными и метаболическими перестройками, включая гиперактивацию СНС, эндотелиальную и микрососудистую дисфункцию, а также хроническое низкоинтенсивное воспаление. Совокупность этих процессов лежит в основе прогрессирующего поражения органов-мишеней.

Клинические данные демонстрируют, что неконтролируемая АГ является важным фактором прогрессирования СН и сосудистых КН. Особое значение имеет предстадия СН, которую можно рассматривать как "окно возможностей", когда структурные и функциональные изменения миокарда еще могут быть частично обратимы. Это делает раннее вмешательство особенно важным.

Метаболические нарушения усиливают ремоделирование миокарда, способствуют развитию диастолической дисфункции и усугубляют цереброваскулярные изменения. Поэтому стратегия ведения пациентов с неконтролируемой АГ не может ограничиваться только снижением АД, а должна включать коррекцию нейрогуморальных и метаболических ФР.

В этом контексте моксонидин может рассматриваться как патогенетически обоснованный компонент комплексной терапии АГ у пациентов с сопутствующими состояниями, ассоциированными с повышенной симпатической активностью. Снижение центральной симпатической стимуляции на фоне применения моксонидина сочетается с благоприятным влиянием на показатели углеводного обмена и инсулинорезистентность. Дополнительный клинический интерес представляют органопротективные эффекты моксонидина, включая улучшение параметров сосудистой жесткости, положительную динамику структурно-функциональных показателей миокарда, снижение микроальбуминурии и нейропротективные свойства.

Результаты экспертного опроса практикующих врачей подтверждают, что в реальной клинической практике возрастает интерес к стратегиям лечения, направленным не только на контроль АД, но и на персонифицированный подход к терапии пациентов.

Более широкое использование подходов, ориентированных на ключевые механизмы поражения органов-мишеней, может рассматриваться как перспективное направление профилактики СН и сосудистых когнитивных расстройств у пациентов с неконтролируемой АГ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.