Эффективность базисной терапии миокардита в зависимости от метода его диагностики (с применением биопсии миокарда или без нее)

Введение

В 2019г был создан проект первых российских рекомендаций по диагностике и лечению миокардита, работа над которым продолжается. Целью этих рекомендаций стала не просто трансляция существующего документа Европейского общества кардиологов (ESC — European Society of Cardiology) [1], опубликованного уже достаточно давно (в 2013г), но и адаптация его к российским условиям, что позволит максимально полно и эффективно использовать мировой, в т.ч. российский опыт.

На сегодняшний день основной проблемой диагностики миокардита является невозможность широкого выполнения эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ), которую европейские эксперты считают обязательной во всех случаях подозрения на это заболевание. Американские специалисты подходят к этому вопросу несколько мягче, однако также рекомендуют выполнение ЭМБ при наличии дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) неясного генеза, требующей кардиотропной поддержки или вспомогательного кровообращения, атриовентрикулярной блокады II ст. 2 типа и III ст., устойчивой или симптомной желудочковой тахикардии, а также при отсутствии улучшения в результате стандартной кардиотропной терапии в течение 1-2 нед. [2], т.е. во многих и многих случаях подозрения на миокардит.

Вместе с тем, в России, как и во многих странах Европы, ЭМБ с полным комплексом последующих исследований материала (гистологическим, вирусологическим, иммуногистохимическим) может быть выполнена лишь в единичных центрах, до которых абсолютное большинство пациентов с миокардитами не доезжает. Биопсия проводится преимущественно в кардиохирургических стационарах, в т.ч. в учреждениях, выполняющих трансплантацию сердца, где преемственность с терапевтами, призванными проводить длительную базисную терапию миокардита и постоянно (фактически пожизненно) наблюдать таких больных, далеко не всегда обеспечена в должной мере. Вряд ли можно ожидать качественного изменения этой ситуации в ближайшие годы.

Многолетний клинический опыт (в т.ч. российский) говорит о том, что иммуносупрессивная терапия (ИСТ) миокардита часто бывает эффективна и в отсутствие ЭМБ. Однако доказательная база для такого подхода недостаточно разработана. Прямого сопоставления результатов базисного лечения миокардита, диагностированного с применением биопсии и без нее, насколько удалось установить, никогда не проводилось.

Цель работы — оценить эффективность базисной терапии миокардита в зависимости от метода его диагностики (с применением биопсии миокарда или без нее).

Материал и методы

В исследование включено 83 больных ≥18 лет с тяжелым и среднетяжелым миокардитом (25 женщин и 58 мужчин, средний возраст 45,7±11,7 лет), основным морфофункциональным проявлением которого стал синдром ДКМП.

Критериями включения были установленный на основании данных ЭМБ или алгоритма неинвазивной диагностики диагноз миокардита, по поводу которого проводилась ИСТ в различном объеме, конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) >5,5 см; фракция выброса (ФВ) ЛЖ <50%.

Критериями невключения были: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром и инфекционный эндокардит в анамнезе, врожденные и ревматические пороки сердца (за исключением дефекта межпредсердной перегородки без значимого сброса), верифицированные первичные (генетически детерминированные) кардиомиопатии, некомпактная кардиомиопатия, амилоидоз, саркоидоз, диффузные болезни соединительной ткани, системные васкулиты, лимфопролиферативные заболевания, тиреотоксическое, гипертоническое сердце (гипертрофия ЛЖ >14 мм), терапия антрациклинами, предшествующие операции на сердце, отказ от участия в исследовании.

В группу 1 вошли 36 больных с миокардитом, диагноз которого был верифицирован с помощью биопсии до начала лечения (9 женщин и 27 мужчин, средний возраст 46,2±11,7 лет). В большинстве случаев была выполнена ЭМБ правого желудочка (n=31), пятерым пациентам биопсия миокарда проведена во время операции обратного ремоделирования ЛЖ, которая входила в спектр лечения синдрома ДКМП (кардиохирург проф. С.Л. Дземешкевич). ЭМБ осуществлялась феморальным доступом биопсийными щипцами Cordis, биоптаты исследовались в световом микроскопе (окраска гематоксилин-эозином, по Ван Гизону) и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на геном парвовируса В19, аденовирусов, вирусов герпеса 1, 2, 6, 8 типов, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) и варицелла зостер, а также на геном вирусов гепатита В и С у пациентов с положительными маркерами этих инфекций.

В группу 2 вошли 47 больных с миокардитом, диагноз которого был исходно поставлен с применением алгоритма неинвазивной диагностики (16 женщин и 31 мужчина, средний возраст 45,2±11,8 лет). В дальнейшем троим больным проведено морфологическое исследование миокарда, полученного при аутопсии, одному — после трансплантации сердца; у всех четверых диагноз миокардита ретроспективно подтвержден.

Методы обследования включали электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, определение уровня антикардиальных антител методом иммуноферментного анализа в лабораториях иммуногистохимии ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова/НИИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева, ПЦР-диагностику вирусного генома в крови (герпетические вирусы, парвовирус В19, аденовирусы), коронарографию (29%), мультиспиральную компьютерную томографию сердца (75%), магнитно-резонансную томографию (41%), сцинтиграфию миокарда с 99mТс-МИБИ (35%). Гемодинамически значимый коронарный атеросклероз (стенозы >50%) выявлен у 8 больных, что не противоречило диагнозу миокардита.

Алгоритм неинвазивной диагностики включал подсчет больших диагностических критериев (полная анамнестическая триада — острое начало, давность до года, связь дебюта/обострения симптомов с инфекцией; системные иммунные проявления; титры антикардиальных антител 1:160-1:320 и выявление антител к ядрам кардиомиоцитов, по 2 балла) и малых критериев (возраст >40 лет, отдельные компоненты триады, ангины/тонзиллит, микроваскулярная стенокардия/ишемия, лейкоцитоз, увеличение уровня С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, анти-О-стрептолизина, фибриногена, общие иммунные изменения в крови; вирусный геном в крови, повышение уровня тропонина; патологический Q/ комплексы QS на ЭКГ, локальные гипокинезы, выпот в перикарде, диффузные и очаговые нарушения перфузии (сцинтиграфия), субэпикардиальное/трансмуральное отсроченное накопление (по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии)), по 1 баллу.

Определялась вероятность миокардита: 1-2 балла (1 большой/2 и менее малых критерия) — низкая; 3-4 (2 больших/1 большой и 1-2 малых/3-4 малых) — средняя; 5-7 (3 больших/2 больших и 1 малый/1 большой и 3-5 малых) — высокая; ≥8 (3 больших и 2 малых/2 больших и 4 малых) — очень высокая.

Показания к проведению ЭМБ либо отказ от нее (в т.ч. в связи с временным отсутствием биотомов, повышенным риском осложнений, отказом больного) определялись индивидуально. Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушений ритма проводилось согласно действующим рекомендациям, базисная терапия миокардита назначалась всем больным с учетом активности и степени тяжести миокардита, наличия или отсутствия вирусного генома, резистентности к стандартной терапии, наличия относительных противопоказаний.

В качестве исходов (конечных точек исследования) оценивались смерть и трансплантация. Средний срок наблюдения в обеих группах составил 3 года (36 [ 12; 65 ] мес.).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы SPSS Statistics 23.0. Количественные признаки представлены как М±δ (среднее ± одно стандартное отклонение) либо в виде медианы с указанием 1-го и 3-го квартилей. Нормальность распределения оценивалась с помощью теста Колмогорова-Смирнова, достоверность различий — с помощью критериев Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона. Различия считались значимыми при р<0,05.

Исследование одобрено межвузовским этическим комитетом. Пациенты подписывали отдельные информированные согласия на проведение различных видов ИСТ.

Результаты

Сравнительная клиническая характеристика больных обеих групп представлена в таблице 1. Группы были полностью сопоставимы по возрасту, функциональному классу (ФК) ХСН, степени диастолической дисфункции, не отмечено достоверных различий по давности симптомов, степени иммунной активности, размерам всех камер сердца, частоте нарушений ритма и проводимости (за исключением большей частоты изолированной неустойчивой желудочковой тахикардии в группе 1), частоте внутрисердечного тромбоза. Несколько бóльшая исходная тяжесть больных группы 1 отразилась лишь в достоверно более высокой степени митральной регургитации и легочной гипертензии.

При морфологическом исследовании миокарда у больных группы 1 в 100% случаев выявлен лимфоцитарный миокардит (в двух — с заметной примесью эозинофилов), активный и пограничный согласно Далласской классификации у 22 и 14 больных, соответственно (61/39%). У двух пациентов отмечено преобладание миокардиального васкулита. Предшествующее биопсии неинвазивное обследование указывало на высокую вероятность миокардита, однако не во всех случаях позволяло судить о его активности. Кроме того, ЭМБ позволила идентифицировать вирусный геном у части больных.

Вирусный геном выявлен в миокарде у 8 больных группы 1 (22,2%): в 6 случаях это была моноинфекция парвовирусом В19, в одном случае (операционная биопсия) — его сочетание с вирусом герпеса 6 типа и еще в одном — моноинфекция ВЭБ. В крови пациентов группы 1 были выявлены геном ВЭБ и вируса гепатита В (в одном случае), в группе 2 — ВЭБ и вирус герпеса 8 типа (в одном случае), достоверных различий по этому показателю не было. Совпадение результатов исследования крови и миокарда отмечено лишь у больного с инфекцией ВЭБ.

Медикаментозное и хирургическое лечение, проводившееся в обеих группах, представлено в таблице 2. Достоверных различий между группами практически не было — лишь частота назначения β-адреноблокаторов в группе 2 оказалась достоверно ниже, что было обусловлено более выраженной гипотонией, а также наличием брадикардии, бронхоспазма.

Основой базисной терапии в обеих группах были кортикостероиды в средних дозах 20-24 мг/сут. (в пересчете на метилпреднизолон), в половине случаев к ним присоединяли азатиоприн (отдельные больные получали его в виде монотерапии в связи с наличием противопоказаний к кортикостероидам). Микофенолата мофетил назначался как альтернатива азатиоприну только больным с морфологически подтвержденным миокардитом. Гидроксихлорохин (у ~ четверти больных) чаще служил дополнением к кортикостероидам и лишь в отдельных случаях среднетяжелого миокардита с невысокой иммунной/гистологической активностью назначался в виде монотерапии. При высоких титрах антикардиальных антител дополнительным видом патогенетической терапии был плазмаферез.

Внутривенные вливания иммуноглобулина выполнены трем больным с высокоактивным миокардитом, у которых в миокарде выявлен геном парвовируса В19 либо (в одном случае) его сочетание с вирусом герпеса 6 типа. Последнему пациенту диагноз миокардита был установлен уже после операции обратного ремоделирования, что потребовало интенсивного лечения (противовирусного, включая ганцикловир, с последующей ИСТ). В остальных случаях парвовируспозитивного миокардита противовирусная терапия не назначалась, лечение ВЭБ проводилось ацикловиром, реже — ганцикловиром. Наконец, двоим пациентам с вирусным гепатитом B назначалась ИСТ в сочетании с энтекавиром и тенофовиром. Одна больная из группы 2 была успешно излечена от вируса гепатита С до включения в исследование.

Все виды хирургических вмешательств, представленные в таблице, чаще выполнялись в группе 1: закономерно, что все больные после операции обратного ремоделирования попали в эту группу (поскольку она всегда сопровождалась забором биоптатов миокарда). Большая частота имплантаций CRTD (ресинхронизирующее устройство с функцией дефибриллятора) в группе 1 обусловлена большей частотой блокады левой ножки пучка Гиса. Единственная трансплантация сердца выполнена у больного без исходной морфологической верификации диагноза.

Сопоставление результатов комплексного лечения. В первую очередь было сопоставлено влияние комплексного лечения (в т.ч. ИСТ) на динамику основных структурно-функциональных параметров в обеих группах. После начла ИСТ первая оценка ФВ проводилась в среднем через полгода, дальнейшая оценка ЭхоКГ — каждые полгода, вплоть до окончания срока наблюдения либо до наступления неблагоприятного исхода (в среднем через 27 [12; 54] мес.). В зависимости от динамики ФВ определялся характер ответа на лечение: отличный — при возрастании ФВ на 10% и более, хороший — при возрастании на 5-9% и плохой — при меньшей степени возрастания либо снижении ФВ.

Сопоставимая высоко достоверная (p<0,001) положительная динамика по ФВ отмечена в обеих группах как на раннем сроке наблюдения, так и к концу исследования (рисунок 1). Общий прирост ФВ в группе 1 составил 14%, в группе 2 — 15% к концу срока наблюдения. При этом отличный ответ на лечение отмечен, соответственно, у 70,0 и 72,0% больных, хороший — у 26,7 и 15,0%, плохой ответ — у 3,3 и 12,5%. В группе 1 можно думать о вкладе более активного хирургического лечения в практически полное отсутствие плохих результатов к концу срока наблюдения. Однако необходимо отметить, что у рано умерших больных отдаленная динамика не оценивалась.

В обеих группах отмечено также одинаковое достоверное (p<0,01) снижение ФК ХСН — в среднем с III (таблица 1) до II [ 1; 2 ]. Сходная достоверная положительная динамика получена и в отношении КДР, конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического объемов (КСО) ЛЖ, объема левого предсердия (ЛП), степени митральной и трикуспидальной регургитации, а также систолического давления в легочной артерии (СДЛА) в группе 1, где исходно оно было достоверно выше (рисунок 1).

Исходы миокардита у больных обеих групп. В заключение проведено сопоставление основных исходов (конечных точек) у пациентов с миокардитом, диагностированным на основании биопсии и без нее.

Летальность в группе 1 составила 13,9% (n=5), в группе 2 — 12,8% (n=6), суммарно с единственным случаем трансплантации в группе 2 — 14,9%. Средний срок наступления летального исхода/ трансплантации составил один год (12 [ 4,5; 21,75 ] мес.) и варьировал от 1 мес. до 5,5 лет. Основными причинами смерти стали терминальная сердечная недостаточность у 5 больных, фатальная пневмония на фоне тяжелой ХСН (n=3), печеночноклеточная недостаточность у больного с ЦМВ-гепатитом, развившимся на фоне лечения, и тромбоэмболия (тромбоз in situ?) в коронарную артерию с развитием фатального инфаркта миокарда (несмотря на оптимальную антикоагулянтную терапию); в одном случае развилась внезапная сердечная смерть на фоне интенсивного похудания (электролитные расстройства?). Трансплантация сердца выполнена пациенту с тяжелым миокардитом в плановом порядке, через год после начала ИСТ, приведшей к постепенному возрастанию ФВ до 30%.

Обсуждение

Основным результатом настоящего исследования, имеющим, на наш взгляд, большую практическую значимость, стала полная сопоставимость результатов комплексной (в т.ч. ИСТ) терапии миокардита, диагностированного как с применением биопсии миокарда, так и без нее. Прямых сопоставлений подобного рода ранее никогда не проводилось. В обеих группах доказан несомненный положительный эффект ИСТ в отношении всех основных структурно функциональных параметров у больных с тяжелым и среднетяжелым миокардитом (исходная ФВ ~30%): функциональный класс ХСН, ФВ ЛЖ, его размеров, объема ЛП (динамика размеров правых камер также была положительной, но недостоверной), СДЛА, митральной и трикуспидальной регургитации. Оказались полностью сопоставимыми в обеих группах и показатели летальности за 3 года наблюдения.

Эти данные свидетельствуют в первую очередь о том, что предложенный ранее неинвазивный алгоритм может с успехом применяться для диагностики миокардита и во многих случаях позволяет обойтись без биопсии миокарда. Результаты базисного лечения подтвердили правильность поставленного диагноза миокардита, который в большинстве случаев оценивался как высоковероятный. Отметим также, что и в группе биопсии диагноз миокардита в абсолютном большинстве случаев был с высокой вероятностью поставлен еще до выполнения морфологического исследования. Пациенты обеих групп оказались полностью сопоставимы по своим исходным характеристикам, в т.ч. по различным критериям миокардита.

В условиях невозможности широкого и быстрого выполнения ЭМБ в российских рекомендациях необходимо, на наш взгляд, несколько сместить акценты и дать врачам ориентиры не только для диагностики миокардита неинвазивными методами, но и для проведения его базисной терапии. В рекомендациях ESC к наиболее информативным неинвазивным методикам при подозрении на миокардит отнесены магнитно-резонансная томография сердца, а также выделение типичных клинических сценариев, определение уровня тропонина и ряд других исследований [1]. Представленные данные, верифицированные при сопоставлении с биопсией, свидетельствуют о высокой диагностической значимости определения уровня антикардиальных антител, которое в сочетании с комплексом анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков легло в основу разработанного авторами неинвазивного алгоритма диагностики миокардита [3][4].

Представляется оправданной постановка диагноза миокардита с той или иной степенью вероятности (достоверный или определенный; вероятный; возможный) на основании комплекса диагностических критериев, как это принято у интернистов и кардиологов для многих заболеваний — системных ревматических болезней, инфекционного эндокардита, аритмогенной дисплазии правого желудочка, саркоидоза и пр. Во многих случаях диагноз миокардита достаточно очевиден и без выполнения биопсии. Второй проблемой является лечение, агрессивность которого должна зависеть от степени достоверности диагноза. По мнению европейских экспертов, выбор лечения в наибольшей степени определяется наличием вирусного генома в миокарде (что и делает незаменимой ЭМБ), однако и это положение подлежит переосмыслению.

Безусловно, считаем целесообразным выполнение ЭМБ перед назначением базисной терапии, отказываясь от нее лишь по особым причинам (отсутствие биотомов, отказ больного, повышенный риск осложнений и пр.). ЭМБ позволяла не только верифицировать сам факт миокардита, но и определить его морфологический вариант (в данном исследовании — лимфоцитарный, в отдельных случаях с примесью эозинофилов), степень активности и наличие вирусного генома. По мнению европейских экспертов, именно возможность верификации вирусов делает ЭМБ незаменимой при определении показаний к ИСТ, поскольку наличие любых вирусов в миокарде на сегодня считается противопоказанием к такому лечению [1].

Действительно, в немногих европейских регистрах и специально спланированных исследованиях последних 10 лет показана безусловная польза ИСТ у вируснегативных больных лимфоцитарным миокардитом [6-8]. В первом из этой серии, единственном рандомизированном исследовании TIMIC (Tailored Immosuppression in Inflammatory Cardiomyopathy study) установлено также несомненное отрицательное влияние отказа от такой терапии на функциональные показатели и прогноз: в группе плацебо улучшения не было ни у кого (ФВ снизилась с 27,6±6,6 до 19,5±4,8%), в контрольных биоптатах сохранялся миокардит. Пациенты наблюдались в течение 10-72 мес.: среди 42 нелеченых больных зафиксировано 2 смерти и 2 трансплантации, в группе ИСТ таких исходов не было [6]. В дальнейшем включение в исследования контрольной группы без ИСТ уже не считалось корректным и необходимым — настолько очевидным было преимущество ИСТ.

Однако и при наличии вирусов доказательных оснований для жесткого отказа от ИСТ совсем немного. Постулат о том, что ИСТ обязательно приведет к активации вирусов в миокарде и “убьет больного”, практически ни разу не был доказан. Положение о бесполезности ИСТ у вируспозитивных больных вытекает из единственного исследования группы Frustaci A., 2003г, в котором наличие вирусного генома в миокарде, включая энтеро-, аденовирусы, ВЭБ, вирус гриппа А, парвовирус В19 (но не вирус гепатита С), стало предиктором плохого ответа на ИСТ. Помимо разнообразного состава вирусов, особенностью группы нереспондеров из 20 больных (ФВ снизилась с 27,2±4,1 до 23,4±4,6%, отмечено 5 смертей и 3 трансплантации) стало полное отсутствие антикардиальных антител, что могло свидетельствовать о малой роли иммунного воспаления [9]. Следует отметить также высокие дозы кортикостероидов (1 мг/кг), которые применялись в данном исследовании и могли способствовать аггравации вирусной инфекции. Однако непосредственных данных о нарастании активности вирусов в работе не представлено.

В то же время в элегантных работах чешской группы авторов неоднократно показано, что проведение необходимой ИСТ у больных с пересаженными сердцами, исходно инфицированными парвовирусом В19, не приводило ни к нарастанию вирусной нагрузки (напротив, она снижалась), ни к миокардиту, ни к клиническому ухудшению. Назначение ИСТ 8 пациентам с вируспозитивным миокардитом также не привело к нарастанию вирусной нагрузки, как и изолированная стандартная терапия ХСН у больных без ИСТ (в 1 случае из 5 отмечена даже полная элиминация парвовируса В19 из миокарда в группе ИСТ), в целом получено достоверное клиническое улучшение [10].

В отношении значения обнаружения парвовируса В19 в миокарде больных миокардитом позиции европейских экспертов активно пересматриваются, в первую очередь благодаря работе мощной группы исследователей из клиники Шарите. В частности, Tschöpe C, et al. неоднократно представлял на европейских конгрессах результаты недавно опубликованного исследования CAPASITY (Cortisone in PArvovirus inflammatory CardIomyopaThY), в котором ИСТ (преднизолон и азатиоприн) проводилась в течение 6 мес. как вируснегативным, так и парвовируспозитивным больным: сопоставимое достоверное уменьшение морфологических признаков воспаления и возрастание ФВ отмечено как при наличии, так и при отсутствии ДНК парвовируса В19, причем независимо от степени вирусной нагрузки [11]. Безусловно, подход к лечению таких больных будет меняться.

В настоящей работе вирусный геном был выявлен у 8 пациентов 1 группы, что не послужило поводом для полного отказа от ИСТ. Основанием для такого решения было преимущественное выявление парвовируса В19 в сочетании с высокой степенью морфологической и иммунологической активности. В этой подгруппе положительный результат ИСТ был столь же очевидным, что и в группе 1 в целом. Исключение составляет пациент с активным миокардитом, который был взят на операцию обратного ремоделирования без диагноза — тяжелое течение послеоперационного периода потребовало комплексного лечения миокардита, позитивного по парвовирусу В19 и вирусу герпеса 6 типа, что позволило стабилизировать состояние больного, но не дало существенного и длительного улучшения (от трансплантации он отказался).

Соответственно, у части больных группы 2, которым биопсия не выполнялась (по крайней мере, до начала лечения), также можно предполагать наличие вирусного генома в миокарде. Однако данные всех регистров по биопсии миокарда при ДКМП/миокардите, включая наш собственный, свидетельствуют о том, что среди вирусов, безусловно, преобладает парвовирус В19 (40-69%), частота выявления герпетических и иных вирусов, которые действительно могут оказать отрицательное влияние на течение болезни и эффект ИСТ, очень невысока и несопоставима с тем количеством больных (в т.ч. парвовируспозитивных), которым ИСТ реально может помочь. Так, частота выявления генома ВЭБ составляет 2-5%, ЦМВ — 0,5-1%, энтеровирусов — 1-5%, вируса герпеса 6 типа — 3-10% [5][11-13]. Возможна и вторичная активация ЦМВ и ВЭБ на фоне ИСТ, как это наблюдали при аутопсии. В таких случаях выявление вирусного генома имеет принципиальное значение, но эти больные составляют явное меньшинство.

Справедливости ради необходимо отметить, что, безусловно, существуют такие формы миокардита (не только вирусного), при которых выполнение ЭМБ является критически важным для назначения адекватного лечения. Так, если диагноз эозинофильного миокардита, миокардита в рамках системных иммунных болезней, саркоидоза или индуцированного таргетными препаратами, может быть поставлен и без биопсии (и служит безусловным основанием для проведения ИСТ), то при гигантоклеточном миокардите это совершенно невозможно и в лучшем случае приводит к назначению неадекватно мягкой ИСТ. Недавно столкнулись с ситуацией, когда клинический диагноз миокардита послужил основанием для назначения 30 мг преднизолона, что привело к небольшому временному улучшению, однако далее заболевание быстро и неуклонно прогрессировало, и наличие гигантоклеточного миокардита было верифицировано уже при исследовании эксплантированного сердца. Другим примером может служить бактериальный миокардит, с которым встретились однократно. В этих редких случаях отсутствие эффекта от ИСТ должно стать поводом к выполнению биопсии.

Представляется, что результаты представленной работы (количественно подтвердившей значительный клинический опыт) дают основания для того, чтобы отказаться от поголовно пассивной тактики ведения больных миокардитом, которым по тем или иным причинам не может быть выполнена биопсия миокарда, и не обрекать их на неизбежное ухудшение только из-за отсутствия морфологической и вирусологической верификации диагноза.

Заключение

При отсутствии значимых различий по исходным структурно-функциональным параметрам у больных с миокардитом тяжелого и среднетяжелого течения, диагностированным как на основании биопсии миокарда с вирусологическим исследованием, так и без биопсии на основании предложенного авторами ранее алгоритма неинвазивной диагностики, достигнута достоверная положительная динамика в результате комплексной терапии, в т.ч. иммуносупрессивной. Достоверное и сопоставимое возрастание ФВ, снижение КДР, КДО и КСО ЛЖ, а также объема ЛП, СДЛА и степени митральной и трикуспидальной регургитации при среднем сроке наблюдения 3 года (36 [ 12; 65 ] мес.) получено независимо от способа постановки диагноза миокардита. Не выявлено также достоверных различий по летальности и частоте достижения суммарной конечной точки “смерть + трансплантация” — 13,9 и 14,9%, соответственно. Отсутствие информации о наличии вирусного генома в миокарде у больных без морфологической верификации в целом не привело к ухудшению результатов комплексного лечения. При невозможности выполнения биопсии миокарда должна проводиться комплексная неивазивная диагностика, которая позволяет ставить диагноз миокардита с различной степенью вероятности и проводить эффективную ИСТ, отказ от которой во многих случаях не оправдан. При обоснованном подозрении на тяжелые варианты миокардита (обусловленный герпетическими вирусами, гигантоклеточный и др.), отсутствии эффекта от назначенной эмпирически базисной терапии необходимо направление пациента в центры, владеющие методикой биопсии миокарда.