Тромбэктомия vs консервативное лечение у больных с COVID-19

Статья “Surgical thrombectomy versus conservative treatment in cases of acute limb ischemia with COVID-19 pneumonia” авторов Fahad A.M., Al-Khalidi H.A., Altimimi Y. Q. M. посвящена крайне актуальной проблеме периода пандемии COVID-19 (COrona Virus Disease 2019), с которой столкнулось мировое медицинское сообщество, — периферический артериальный тромбоз. Авторы описывают результаты лечения двух групп больных с хирургической тромбэктомией и медикаментозным лечением. Важный вывод, который демонстрируется в этой работе, сообщает о том, что оба метода коррекции обладают сопоставимой эффективностью. Иными словами, ни один из них не позволяет с полной уверенностью добиться удовлетворительного исхода реваскуляризации без высокого риска повторного тромбоза и ампутации конечности.

Многочисленные сообщения в международной литературе свидетельствуют об отсутствии “золотого стандарта” лечения больных с периферическими артериальными тромбозами на фоне COVID-19 [1]. Дефицит исследований по этому поводу сформировал неопределенность в решении данной проблемы. Подавляющее большинство сердечно-сосудистых хирургов реализуют способы реперфузии согласно действующим рекомендациям, созданным до пандемии COVID-19 [2]. Однако их эффективность остается под вопросом. По разным отчетам частота повторных тромбозов и ампутаций после качественно выполненной тромбэктомии может достигать 50% в этой когорте больных [1]. Причина кроется в том, что оперирующие хирурги следуют консервативным взглядам на выбор стратегии лечения периферического “ковидного” тромбоза, упуская механизм развития заболевания. Если в привычной практике наиболее частый генез тромбоза связан с дебютом мультифокального атеросклероза, то в условиях COVID-19 сформировалось четыре звена этого состояния.

С одной стороны, это выраженная коагулопатия с повышением уровней D-димера, фибриногена, протромбина. Такая комбинация способна вызвать изменения, характерные для ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания) с уменьшением времени образования сгустка и увеличением его максимальной плотности [3]. Манифестация этого состояния приводит к тромбозам макро- и микроциркуляторного русла. И если с первой можно справиться посредством открытой тромбэктомии катетером Фогарти или эндоваскулярной тромбоэкстракцией, то восстановить капиллярный кровоток зачастую невозможно
даже с применением мощных тромболитических средств [1][3]. В свою очередь в практике отмечается, что введение тромболитиков на фоне коагулопатии у пациентов с COVID-19 в ряде случаев сопровождается развитием спонтанных гематом, что требует открытой радикальной операции, не всегда возможной ввиду высокого риска неэффективного гемостаза.

Другой механизм развития периферических тромбозов заключается в активации гипервоспаления с развитием “цитокинового шторма”. Повышение уровней фактора некроза опухолей, интерлейкина-6, интерлейкина-1β способно индуцировать внутрисосудистую коагулопатию с последующим каскадом негативных реакций, вносящих весомый вклад в развитие системного процесса [3].

Немаловажной является и роль самого SARSCoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2, коронавирус 2, вызывающий тяжелый острый респираторный дистресс-синдром). В виду наличия сверхэкспрессии рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2, вирус проникает в эндотелиоциты, вызывая множественные повреждения стенки артерии с развитием эндотелиита. В свою очередь, предшествующее данному состоянию атеросклеротическое поражение, как правило, усугубляет течение патологического процесса [3]. Эта закономерность может объяснить более частое развитие периферических тромбозов на фоне COVID-19 у пациентов пожилого возраста. Среди них диагностика мультифокального атеросклероза может достигать 80%, с локализацией не только в периферических, но и в коронарных, и в церебральных артериях, сопровождаясь развитием инфаркта миокарда, инсульта, летального исхода [2]. Таким образом, представленная закономерность объясняет причинно-следственную связь высоких показателей смертности в возрастной когорте населения.

Заключительным звеном в развитии тромбоза является длительная иммобилизация пациентов. Больные с COVID-19 страдают гипоксемической дыхательной недостаточностью, одышкой при минимальной физической активности, внебольничной полисегментарной пневмонией [1][3]. Такие обстоятельства сопряжены с вынужденным постельным режимом. Одним из элементов эффективной кислородной поддержки в этих условиях является состояние больного в прон-позиции, что обеспечивает большую мобильность грудной полости во время дыхания. Находясь в строгом постельном режиме на протяжении всего острого периода заболевания, который может длиться >7 сут., пациенты ставят точку в триаде Вирхова: гиперкоагуляция + повреждение эндотелия + стаз [3].

Возвращаясь к методам хирургического лечения пациентов с периферическими тромбозами, которые указаны в действующих рекомендациях, необходимо заметить, что все они направлены на экстракцию тромба при поддержке антикоагулянтной и дизагрегантной терапии [1][2]. Однако их эффективность находится на неоптимальном уровне с высоким риском повторных тромбозов и ампутаций конечности [1]. Причина заключается в невозможности удалить обширный участок эндотелия атеросклеротически измененной (без наличия гемодинамически значимых стенозов и окклюзий) артерии. В качестве доказательства данному заключению можно привести примеры экстренной каротидной эндартерэктомии у больных с острым тромбозом внутренней сонной артерии (ВСА) на фоне COVID-19. Данная операция направлена на удаление атеросклеротической бляшки вместе с измененным эндотелием из просвета ВСА [4]. В конечном итоге повторных тромбозов ВСА в этой когорте больных не наблюдается [5]. Провести же подобную открытую эндартерэктомию на протяженном участке, к примеру, берцовых артерий, не представляется возможным ввиду анатомических особенностей.

Результаты статьи “Surgical thrombectomy versus conservative treatment in cases of acute limb ischemia with COVID-19 pneumonia”, а также накопленный за прошедший год пандемии опыт свидетельствуют о том, что эффективного способа лечения и профилактики тромбозов периферического артериального русла на сегодня не существует. Современная противовирусная, иммуномодулирующая, противовоспалительная терапия не позволяют ингибировать развитие эндотелиита. В свою очередь, открытая тромбэктомия, эндоваскулярная тромбоэкстракция, медикаментозное лечение способны восстановить магистральную гемодинамику, но ренессировать микроциркуляторное русло в условиях повреждения эндотелия они не могут. В конечном итоге сформировалась необходимость в обновлении действующих российских и международных рекомендаций с учетом современных обстоятельств. Таким образом, в условиях отсутствия универсального высокоэффективного метода лечения больных с периферическими артериальными тромбозами на фоне COVID-19, единственным правильным выходом из ситуации является профилактика данного заболевания посредством своевременной вакцинации препаратом “Спутник V”.