Острая ишемия нижних конечностей в условиях пандемии COVID-19

В конце 2019г в Китайской Народной Республике выявлен новый вариант коронавируса, инфицирование которым распространилось на весь мир [1]. В ходе множества исследований было установлено, что инфицирование COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019) приводит к гиперкоагуляции крови, и, соответственно, увеличивает риск образования тромбов в различных сосудистых бассейнах [2].

Одно из состояний, связанных с острой тромботической (эмболической) окклюзией магистральных артерий, — острая ишемия нижних конечностей (ОИНК). В результате длительного изучения этой проблемы (начиная с 60-х годов прошлого века) медицинское сообщество научилось достаточно эффективно восстанавливать кровоток у таких больных, разработаны методы медикаментозного, хирургического и эндоваскулярного лечения в зависимости от тяжести клинических проявлений и сроков острой окклюзии артерий [3].

На момент написания работы в поисковой системе PubMed было опубликовано >125 тыс. различных исследований о лечении, профилактике COVID-19 и его влиянии на течение острых и хронических заболеваний. К этому же периоду в базе публикаций найдено всего 88 статей, в которой рассматривается влияние инфекции на течение ОИНК. Большинство из них представлено клиническими случаями.

В анализе результатов лечения COVID-19 из Турции было описано, что частота развития ОИНК у больных, находящихся в стационаре при постоянном лечении низкомолекулярными гепаринами, составила 0,9%. Сроки развития данного осложнения от появления первых симптомов инфицирования составили 13 сут. [4]. Исследование из США продемонстрировало, что при общем снижении экстренной хирургической патологии выросло количество ургентных сосудистых вмешательств [5].

Кроме того, появляются доклады о появлении совершенно нетипичных для данной патологии пациентов. Так, в Италии было зарегистрировано два случая развития спонтанного тромбоза артерий нижних конечностей у молодых больных без коморбидных заболеваний [6]. Авторы из США продемонстрировали случай развития ОИНК у больного с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, на фоне профилактического лечения низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин) [7].

Несмотря на небольшое число исследований в современной литературе, актуальность проблемы высокая. Привычные сосудистым хирургам методы лечения явно недостаточны с учетом вирус-индуцированной гиперкоагуляции. Авторы отмечают десятикратное увеличение числа больных с ОИНК в стационаре (p<0,001), и увеличение летальных исходов до 40% [8] после хирургического вмешательства по этому поводу. В этом же исследовании было продемонстрировано явное положительное влияние внутривенной инфузии гепарина в послеоперационном периоде на снижение частоты летальных исходов (р=0,042).

В другом исследовании была отмечена большая частота тяжелой 2А и 2Б степени ОИНК у пациентов, а также увеличение частоты технических неудач выполнения тромбэктомии и ампутаций до 30% [9].

Существует мнение, что в сложившейся в мире ситуации, учитывая гиперкоагуляцию, высокие риски послеоперационных осложнений при использовании искусственной вентиляции легких у больных, следует выполнять эндоваскулярные вмешательства, которые позволят под местной анестезией восстановить кровообращение в конечности и потенциально снизят риск от хирургического вмешательства [10].

Преимуществом такого подхода может быть эффективность действия фибринолитических препаратов, которые используются для “растворения” тромбов в магистральных артериях, на микроциркуляцию, что потенциально снизит частоту ретромбозов. Однако в современной российской действительности отделения сосудистой хирургии имеют малый опыт выполнения подобных вмешательств, катетерный тромболизис до сих пор остается уделом крупных научных учреждений [11][12].

Наиболее часто в России используется метод открытой реваскуляризации — тромбэктомия. Однако она сопровождается высокой летальностью и требует изучения послеоперационной антикоагулянтной/антиагрегантной терапии. Из имеющихся на сегодняшний день сведений оптимальным препаратом (с учетом выполненной операции) является гепарин [13]. В то же время инъекционные формы ограничены в применении госпитальным периодом. Основная масса исследований, посвященных применению антикоагулянтов, оценивает риски развития венозных, а не артериальных тромбозов. Из представленных данных в работе Fahad A.M., et al. “Surgical thrombectomy versus conservative treatment in cases of acute limb ischemia with COVID-19 pneumonia”, артериальные тромбозы могут возникать у некоморбидных больных на фоне антикоагулянтной терапии. В связи с этим вопрос, “какие препараты использовать на постгоспитальном этапе после реваскуляризации конечности?”, следует изучать отдельно; на данный момент ответа, к сожалению, нет. Приходится ориентироваться на схемы лечения венозных тромбозов, что не совсем корректно.

Стандартной терапией после вмешательств на периферических артериях является применение аспирина, в последние годы все шире к терапии дополняют ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза/сут. [14]. Доза антикоагулянтов в представленной схеме явно недостаточна у больных с COVID-19, в связи с этим логичным предложением будет использование рекомендаций форума по антикоагулянтной терапии [15]. Применительно к ривароксабану дозировка составляет 10 мг/сут.

ОИНК является ургентной сосудистой патологией, требующей в большинстве случаев хирургического лечения. На фоне пандемии COVID-19 увеличилось общее число заболевших и ухудшились результаты хирургического лечения. В российской действительности наиболее распространенным методом хирургического лечения остается открытая операция, которая требует в послеоперационном периоде более агрессивной антикоагулянтной терапии.