Preview

Кардиоваскулярная терапия и профилактика

Расширенный поиск

Острая ишемия нижних конечностей в условиях пандемии COVID-19

https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2932

Полный текст:

Для цитирования:


Винокуров И.А. Острая ишемия нижних конечностей в условиях пандемии COVID-19. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(4):2932. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2932

For citation:


Vinokurov I.A. Acute lower limb ischemia in the context of the COVID-19 pandemic. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(4):2932. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2932

В конце 2019г в Китайской Народной Республике выявлен новый вариант коронавируса, инфицирование которым распространилось на весь мир [1]. В ходе множества исследований было установлено, что инфицирование COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019) приводит к гиперкоагуляции крови, и, соответственно, увеличивает риск образования тромбов в различных сосудистых бассейнах [2].

Одно из состояний, связанных с острой тромботической (эмболической) окклюзией магистральных артерий, — острая ишемия нижних конечностей (ОИНК). В результате длительного изучения этой проблемы (начиная с 60-х годов прошлого века) медицинское сообщество научилось достаточно эффективно восстанавливать кровоток у таких больных, разработаны методы медикаментозного, хирургического и эндоваскулярного лечения в зависимости от тяжести клинических проявлений и сроков острой окклюзии артерий [3].

На момент написания работы в поисковой системе PubMed было опубликовано >125 тыс. различных исследований о лечении, профилактике COVID-19 и его влиянии на течение острых и хронических заболеваний. К этому же периоду в базе публикаций найдено всего 88 статей, в которой рассматривается влияние инфекции на течение ОИНК. Большинство из них представлено клиническими случаями.

В анализе результатов лечения COVID-19 из Турции было описано, что частота развития ОИНК у больных, находящихся в стационаре при постоянном лечении низкомолекулярными гепаринами, составила 0,9%. Сроки развития данного осложнения от появления первых симптомов инфицирования составили 13 сут. [4]. Исследование из США продемонстрировало, что при общем снижении экстренной хирургической патологии выросло количество ургентных сосудистых вмешательств [5].

Кроме того, появляются доклады о появлении совершенно нетипичных для данной патологии пациентов. Так, в Италии было зарегистрировано два случая развития спонтанного тромбоза артерий нижних конечностей у молодых больных без коморбидных заболеваний [6]. Авторы из США продемонстрировали случай развития ОИНК у больного с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, на фоне профилактического лечения низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин) [7].

Несмотря на небольшое число исследований в современной литературе, актуальность проблемы высокая. Привычные сосудистым хирургам методы лечения явно недостаточны с учетом вирус-индуцированной гиперкоагуляции. Авторы отмечают десятикратное увеличение числа больных с ОИНК в стационаре (p<0,001), и увеличение летальных исходов до 40% [8] после хирургического вмешательства по этому поводу. В этом же исследовании было продемонстрировано явное положительное влияние внутривенной инфузии гепарина в послеоперационном периоде на снижение частоты летальных исходов (р=0,042).

В другом исследовании была отмечена большая частота тяжелой 2А и 2Б степени ОИНК у пациентов, а также увеличение частоты технических неудач выполнения тромбэктомии и ампутаций до 30% [9].

Существует мнение, что в сложившейся в мире ситуации, учитывая гиперкоагуляцию, высокие риски послеоперационных осложнений при использовании искусственной вентиляции легких у больных, следует выполнять эндоваскулярные вмешательства, которые позволят под местной анестезией восстановить кровообращение в конечности и потенциально снизят риск от хирургического вмешательства [10].

Преимуществом такого подхода может быть эффективность действия фибринолитических препаратов, которые используются для “растворения” тромбов в магистральных артериях, на микроциркуляцию, что потенциально снизит частоту ретромбозов. Однако в современной российской действительности отделения сосудистой хирургии имеют малый опыт выполнения подобных вмешательств, катетерный тромболизис до сих пор остается уделом крупных научных учреждений [11][12].

Наиболее часто в России используется метод открытой реваскуляризации — тромбэктомия. Однако она сопровождается высокой летальностью и требует изучения послеоперационной антикоагулянтной/антиагрегантной терапии. Из имеющихся на сегодняшний день сведений оптимальным препаратом (с учетом выполненной операции) является гепарин [13]. В то же время инъекционные формы ограничены в применении госпитальным периодом. Основная масса исследований, посвященных применению антикоагулянтов, оценивает риски развития венозных, а не артериальных тромбозов. Из представленных данных в работе Fahad A.M., et al. “Surgical thrombectomy versus conservative treatment in cases of acute limb ischemia with COVID-19 pneumonia”, артериальные тромбозы могут возникать у некоморбидных больных на фоне антикоагулянтной терапии. В связи с этим вопрос, “какие препараты использовать на постгоспитальном этапе после реваскуляризации конечности?”, следует изучать отдельно; на данный момент ответа, к сожалению, нет. Приходится ориентироваться на схемы лечения венозных тромбозов, что не совсем корректно.

Стандартной терапией после вмешательств на периферических артериях является применение аспирина, в последние годы все шире к терапии дополняют ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза/сут. [14]. Доза антикоагулянтов в представленной схеме явно недостаточна у больных с COVID-19, в связи с этим логичным предложением будет использование рекомендаций форума по антикоагулянтной терапии [15]. Применительно к ривароксабану дозировка составляет 10 мг/сут.

ОИНК является ургентной сосудистой патологией, требующей в большинстве случаев хирургического лечения. На фоне пандемии COVID-19 увеличилось общее число заболевших и ухудшились результаты хирургического лечения. В российской действительности наиболее распространенным методом хирургического лечения остается открытая операция, которая требует в послеоперационном периоде более агрессивной антикоагулянтной терапии. 

Список литературы

1. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020;395:565-74. doi:10.1016/S0140-6736(20)30251-8.

2. Tang N, Li D, Wang X, et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:844-7. doi:10.1111/jth.14768.

3. Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(2):173-218. doi:10.1016/j.ejvs.2019.09.006.

4. Topcu AC, Ozturk-Altunyurt G, Akman D, et al. Acute Limb Ischemia in Hospitalized COVID-19 Patients. Ann Vasc Surg. 2021;S0890-5096(21)00233-8. doi:10.1016/j.avsg.2021.03.003.

5. Ilonzo N, Koleilat I, Prakash V, et al. The Effect of COVID-19 on Training and Case Volume of Vascular Surgery Trainees. Vasc Endovascular Surg. 2021;1538574420985775. doi:10.1177/1538574420985775.

6. Perini P, Nabulsi B, Massoni CB, et al. Acute limb ischaemia in two young, non-atherosclerotic patients with COVID-19. Lancet. 2020;395(10236):1546. doi:10.1016/S0140-6736(20)31051-5.

7. Gubitosa JC, Xu P, Ahmed A, et al. COVID-19-Associated Acute Limb Ischemia in a Patient on Therapeutic Anticoagulation. Cureus. 2020;12(9):e10655. doi:10.7759/cureus.10655.

8. Bellosta R, Luzzani L, Natalini G, et al. Acute limb ischemia in patients with COVID-19 pneumonia. J Vasc Surg. 2020;72(6):1864-72. doi:10.1016/j.jvs.2020.04.483.

9. Sánchez JB, Cuipal Alcalde JD, Ramos Isidro R, et al. Acute Limb Ischemia in a Peruvian Cohort Infected by COVID-19. Ann Vasc Surg. 2021;72:196-204. doi:10.1016/j.avsg.2020.12.005.

10. Aasen M, Blecha M. Percutaneous Revascularization for COVID-19 Induced Spontaneous Arterial Thrombosis. Vasc Endovascular Surg. 2021:15385744211010445. doi:10.1177/15385744211010445.

11. Гадеев А. К., Бредихин Р. А. Лечение больных с острой ишемией нижних конечностей: селективный тромболизис или открытые хирургические вмешательства? Ангиология и сосудистая хирургия. 2015;4:37-4.

12. Максимов А. В., Гайсина Э. А., Нуретдинов Р. М. Регионарный тромболизис при острой ишемии нижних конечностей. Практическая медицина. 2018;16(7-2):55-8.

13. Hippensteel JA, LaRiviere WB, Colbert JF, et al. Heparin as a therapy for COVID-19: current evidence and future possibilities. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2020;319(2):L211-7. doi:10.1152/ajplung.00199.2020.

14. Anand SS, Eikelboom JW, Dyal L, et al. Rivaroxaban Plus Aspirin Versus Aspirin in Relation to Vascular Risk in the COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol. 2019;73(25):3271-80. doi:10.1016/j.jacc.2019.02.079.

15. Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the anticoagulation forum. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(1):72-81. doi:10.1007/s11239-020-02138-z.


Об авторе

И. А. Винокуров
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Россия

Доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского.

Москва



Для цитирования:


Винокуров И.А. Острая ишемия нижних конечностей в условиях пандемии COVID-19. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(4):2932. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2932

For citation:


Vinokurov I.A. Acute lower limb ischemia in the context of the COVID-19 pandemic. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(4):2932. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2932

Просмотров: 61


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)