Ассоциации привычек питания и употребления алкоголя с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом во взрослой популяции. Результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ

Значительную часть в структуре хронических неинфекционных заболеваний занимают сердечно-сосудистые, онкологические, респираторные болезни и сахарный диабет (СД). Большинство из них относится к алиментарно-зависимым заболеваниям, обусловленных дисбалансом в характере питания. Во всем мире нездоровое и неполноценное питание входит в число основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД [1][2].

Здоровое питание (ЗП) является одной из основных профилактических мер для предупреждения развития ССЗ и СД, а при появлении заболевания — основным компонентом вторичной профилактики и реабилитационных программ. Модификация рациона в сторону оздоровления позволяет улучшить профиль течения заболевания, предупредить осложнения и улучшить прогноз пациента в целом [1][3][4].

С целью повышения информированности и приобретения практических навыков в вопросах построения рациона ЗП и коррекции пищевых привычек как в России, так и во многих странах мира функционируют школы здоровья для лиц с ССЗ и СД, где пациенты получают рекомендации по модификации поведенческих факторов риска и отрабатывают практические навыки построения рациона. Такой подход продемонстрировал высокую эффективность и приверженность пациентов к коррекции привычек питания.

Своевременная модификация профилактических программ популяризации ЗП на популяционном уровне и внедрения здоровых пищевых привычек с учетом существующей современной ситуации, позволяет сделать программу, адресно отвечающей на запрос, и повысить ее эффективность.

В России проводились исследования по изучению фактического питания лиц с ССЗ и СД, однако результаты оценки характера питания и ассоциаций с ССЗ и СД представлены либо по отдельным регионам, либо в другом аспекте анализа [5][6].

Цель исследования — изучить ассоциации характера питания и употребления алкоголя с ССЗ, СД, инфарктом миокарда (ИМ) и мозговым инсультом (МИ) в анамнезе у взрослого населения.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили представительные выборки из неорганизованного мужского и женского населения в возрасте 25-64 лет (19520 человек, из них 7329 мужчин и 12191 женщина) 13 регионов РФ (Воронежская, Ивановская, Волгоградская, Вологодская, Кемеровская, Тюменская области, города Самара, Оренбург, Владивосток, Томск и Санкт-Петербург, республика Северная Осетия — Алания, Красноярский край), обследованные в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации). Исследование было одобрено НЭК ФГБУ “НМИЦ ПМ” Минздрава России, ФГБУ “РКНПК” Минздрава России, ФГБУ “ФМИЦ им. В.А. Алмазова” Минздрава России и центров-соисполнителей. Все обследованные лица подписали добровольное информированное согласие на участие в нем. Отклик на обследование в целом составил ~80% [7].

Для оценки питания и изучения пищевых привычек использовался стандартный вопросник частоты приема основных групп пищевых продуктов (красное мясо, птица, рыба и морепродукты, колбасные изделия и мясные деликатесы, соленья и маринованные продукты, крупы и макаронные изделия, сырые овощи и фрукты, бобовые, кондитерские изделия и сладости, молочные продукты: молоко, кефир, йогурт, сметана/сливки, творог, сыр) с 4 критериями частоты потребления — “не употребляю/ редко”; “1-2 раза в мес.”; “1-2 раза в нед.” и “ежедневно/ почти ежедневно”. Молочные продукты по уровню жирности группировались согласно критериям российских регламентирующих документов [8]. Оценка адекватности уровня потребления и соответствия рациону ЗП определялись согласно критериям рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения [9].

Ежедневное потребление кондитерских изделий, сладостей и/или потребление в день >12 ч.л./кусков сахара в сырьевом виде расценивалось как “избыточное потребление добавленного сахара”. Избыточное потребление соли определялось при наличии одновременно в рационе 2-х из 3-х позиций: ежедневное потребление колбасных изделий и мясных деликатесов; ежедневное потребление солений и маринадов; досаливание уже приготовленного блюда непосредственно перед употреблением. Ежедневное потребление мясоколбасных изделий расценивалось как избыточное.

Ежедневное потребление мясоколбасных изделий и солений суммарно с частотой “1-2 раза в нед.” оценивалось как частое. Модель ЗП включала ежедневное потребление овощей/фруктов, отсутствие избыточного потребления соли и сахара, использование в рационе молочных продуктов низкой жирности или обезжиренных. Модель кардиопротективного типа питания включала обязательное присутствие 4-х позиций: ежедневное потребление овощей и фруктов, потребление рыбы не реже “1-2-х раз в нед.”, использование только растительных масел в процессе приготовления пищи и потребление молочных продуктов с низким содержанием жира.

Оценка употребления алкогольных напитков оценивалась по частоте и количеству их обычного приема однократно и за нед. Оценивались следующие виды алкогольной продукции: пиво, сухие вина и шампанское, крепкие напитки (водка, коньяк и др.). Дополнительно проводился расчет уровня потребления этанола в сут. суммарно для каждого вида алкогольной продукции. К категории “высокое потребление” (ВП) были отнесены женщины, потребляющие 84 г, и мужчины, потребляющие 168 г чистого этанола в нед.; к категории “умеренное потребление” (УП) — женщины, потребляющие 42 г, и мужчины, потребляющие 84 г чистого этанола в нед.; к категории “малое потребление” (МП) — женщины, потребляющие <42 г, и мужчины, потребляющие <84 г этанола в нед.

В данных о потреблении алкогольных напитков были пропуски в ответах респондентов. Для восстановления пропущенных данных в ответах на вопросы “Как часто Вы употребляете спиртные напитки?” и “Сколько Вы обычно выпиваете за один прием?” был использован алгоритм восстановления данных. Для каждой категории спиртных напитков формировалась таблица со столбцами “пол”, “возрастная группа”, “статус образования”, “тип поселения”, “средняя частота потребления в нед.”, “среднее количество в мл за один прием”. Каждая возможная комбинация значений первых четырех столбцов определяла подгруппу, к которой могут принадлежать респонденты. Для каждой подгруппы вычислялись средние значения, указанные в последних двух столбцах. В случае, когда у респондента был пропущен ответ на вопрос “Как часто Вы употребляете спиртные напитки?” или на вопрос “Сколько Вы обычно выпиваете за один прием?”, пропущенное значение восстанавливалось по среднему столбцу “Средняя частота потребления в нед.” или столбцу “Среднее количество мл за один прием”, соответственно, из подгруппы, к которой принадлежал респондент.

Статистический анализ проводился с использованием библиотек Scipy 1.1.0, NumPy 1.14.3 для Python 3.6.5 (Python Software Foundation, Delaware, USA) и среды R 3.6.1 с открытым исходным кодом. Проводился расчет среднего значения, 95% нижний и верхний доверительные интервалы (ДИ) значений среднего. Достоверность различий между двумя независимыми выборками оценивалась с помощью Z-теста для долей в случае бинарных данных и непараметрического U-критерия Манна-Уитни в случае непрерывных данных. Проверка связи между категориальными данными проводилась с помощью критерия χ² Пирсона. Достоверность различий между группами с разной частотой потребления конкретного продукта оценивалась с помощью критерия КраскелаУоллиса. Для однофакторной и множественной логистической регрессии использовалась функция glm среды R 3.6.1 с оценкой отношения шансов (ОШ) и расчетом 95% ДИ. Непрерывная переменная “возраст” была разделена на четыре группы по десятилетиям “25 лет-34 года” — референсная группа, “35 лет-44 года”, “45 лет-54 года”, “55 лет-64 года” и рассматривалась как категориальная. Результаты принимались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Привычки питания лиц, имеющих ССЗ, СД, и лиц, перенесших ИМ, имеют значимые достоверные различия, а рацион в целом, носит более протективный характер по сравнению с россиянами, не имеющими данных заболеваний.

ССЗ. В сравнении с лицами, не имеющими кардиоваскулярных заболеваний, в ежедневном питании мужчин и женщин с ССЗ отмечается увеличение потребления овощей и фруктов (таблица 1). В регулярном потреблении, у мужчин с ССЗ отмечается увеличение потребления рыбы и морепродуктов — ОШ=1,17, 95% ДИ: 1,02-1,33 (р=0,0196), птицы — ОШ=1,19, 95% ДИ: 1,00-1,41 (р=0,04130) и уменьшение красного мяса — ОШ=0,79, 95% ДИ: 0,66-0,95 (р=0,0129), сладостей — ОШ=0,86, 95% ДИ: 0,76-0,99 (р=0,0296), а также молочных продуктов с высоким содержанием жира: сливок/сметаны — ОШ=0,86, 95% ДИ: 0,76-0,98 (р=0,0306) и сыра — ОШ=0,84, 95% ДИ: 0,74-0,97 (р=0,0198). Среди женщин в аналогичной группе, в ежедневном потреблении отмечается увеличение овощей и фруктов — ОШ=1,19, 95% ДИ: 1,09-1,29 (р=0,0002) и снижение потребления сладостей — ОШ=0,81, 95% ДИ: 0,75-0,88 (р=0,0001) и мясоколбасных изделий — ОШ=0,86, 95% ДИ: 0,77-0,95 (р=0,0034).

Мужчины и женщины с ССЗ реже используют животные жиры в приготовлении пищи и реже потребляют продукты глубокой переработки, в частности, мясоколбасные изделия. В рационе мужчин с ССЗ наблюдается редукция потребления соли в рационе, отмечаемая в снижении потребления солений и маринадов, в отличии от женщин с ССЗ (таблица 1).

Различий в употреблении алкогольных напитков среди мужчин с ССЗ и лиц без ССЗ отмечается немного. Число употребляющих пиво среди лиц с ССЗ меньше, чем среди здоровых, однако частота потребления сухих вин и крепких спиртных напитков более высокая, но при этом отмечается более низкое количество разового потребления последних (таблица 2). Среди женщин с ССЗ, в отличие от аналогичной группы мужчин, наблюдается уменьшение потребления спиртных напитков по сравнению с женщинами без ССЗ по всем видам алкогольной продукции, также снижается доля лиц, употребляющих алкогольную продукцию (таблицы 2, 3).

Мужчины с НУ алкоголя имеют более низкий риск развития ССЗ, в отличие от потребляющих спиртные напитки — ОШ=0,76, 95% ДИ: 0,66- 0,89 (р=0,0005), для группы с МП снижение риска менее выражено — ОШ=0,82, 95% ДИ: 0,69-0,96 (р=0,0163). У женщин, НУ алкоголь, риск развития ССЗ также ниже — ОШ=0,62, 95% ДИ: 0,57-0,68 (р<0,0001), для группы МП — ОШ=0,73, 95% ДИ: 0,66-0,81 (р<0,0001) и для лиц с УП — ОШ=0,67, 95% ДИ: 0,54-0,84 (р=0,0004).

ИМ. Мужчины с ИМ в анамнезе, по сравнению с лицами без него, реже включают в ежедневный рацион сладости — ОШ=0,62, 95% ДИ: 0,48-0,81 (р=0,0004), чаще используют крупы — ОШ=1,31, 95% ДИ: 1,02-1,67 (р=0,0332) и фрукты/ овощи — ОШ=1,46, 95% ДИ: 1,13-1,89 (р=0,0035). Отмечается тенденция к выбору молочных продуктов с низким содержанием жира и обезжиренных — ОШ=2,44, 95% ДИ: 1,3-4,58 (р=0,0057). Мужчины, перенесшие ИМ, чаще были привержены к рациону ЗП — ОШ=3,65, 95% ДИ: 1,68-7,94 (р=0,0011) и кардиопротективному типу питания — ОШ=1,73, 95% ДИ: 1,22-2,43 (р=0,0019), чем лица, не имеющие ИМ в анамнезе.

Снижение потребления алкоголя у лиц с ИМ в сравнении с мужчинами без ИМ, отмечается лишь по количеству потребления пива, тогда как в отношении шампанского и водки/коньяка наблюдается лишь уменьшение разовых порций без изменения недельного количества спиртного (таблица 3). В целом, среди мужчин с ИМ число употребляющих алкогольные напитки меньше, чем среди лиц без ИМ (таблица 2). Риск ИМ среди не употребляющих алкоголь (НУ) составил — ОШ=0,58, 95% ДИ: 0,44-0,77 (р<0,0001, для лиц с МП — ОШ=0,73, 95% ДИ: 0,54-0,98 (р=0,0386) и ОШ=0,52, 95% ДИ: 0,32-0,84 (р=0,0075) — в группе УП.

У женщин с ИМ в сравнении с мужчинами аналогичной группы, различий в рационе наблюдается меньше. Женщины с ИМ реже ежедневно потребляют кондитерские изделия — ОШ=0,7, 95% ДИ: 0,5-0,98 (р=0,0378), реже и в меньшем количестве употребляют пиво, сухие вина и крепкие напитки (таблица 3), среди них в 2 раза выше доля лиц, которые НУ (таблица 2). Риск ИМ для НУ женщин составил ОШ=0,3, 95% ДИ: 0,22-0,42 (р<0,0001), для лиц с МП — ОШ=0,43, 95% ДИ: 0,31-0,6 (р<0,0001) и ОШ=0,23, 95% ДИ: 0,06-0,97 (р=0,045) — в группе УП.

МИ. Достоверных различий в характере питания лиц с МИ в анамнезе не отмечено, как среди мужчин, так и среди женщин, в сравнении с лицами, не имеющими такого анамнеза, за исключением избыточного потребления соли, которое в группе женщин с МИ было ниже — ОШ=0,71, 95% ДИ: 0,55-0,91 (р=0,0075). В отношении потребления алкоголя прослеживаются отличия от лиц без МИ в анамнезе, в большей степени наблюдаемые у женщин. Так, среди мужчин с МИ меньше доля лиц, употребляющих пиво и крепкие спиртные напитки, по последним отмечено и меньшее количество разового потребления (таблица 3). Женщины с МИ в анамнезе реже употребляют пиво, вино и крепкие напитки, также среди них ниже количество недельного употребления вина и водки/коньяка (таблица 3). Среди лиц с МИ без половых различий больше лиц НУ, чем среди здоровых (таблица 2).

Риск МИ для НУ спиртные напитки мужчин составил — ОШ=0,58, 95% ДИ: 0,41-0,83 (р=0,003) и ОШ=0,4, 95% ДИ: 0,21-0,78 (р=0,0072) — в группе УП. Для НУ женщин риск МИ составил — ОШ=0,45, 95% ДИ: 0,35-0,58 (р<0,0001) и ОШ=0,56, 95% ДИ: 0,43-0,74 (р<0,0001) — для группы МП.

СД. В рационе лиц с СД, как среди мужчин, так и среди женщин, отмечается более высокое потребление овощей/фруктов и более низкое — кондитерских изделий/сладостей (таблица 1). Мужчины с СД также снижают потребление переработанной продукции (колбасных изделий, мясных деликатесов) в сравнении с мужчинами без СД. В рационе же женщин с СД изменения не ограничиваются только фруктово-овощным компонентом и продуктами с добавленным сахаром, наблюдается и более высокое потребление птицы (таблица 1), а также модификация потребления молочной продукции, выражаемая в снижении потребления продуктов с высоким содержанием жира (сыр, сливки, сметана) и увеличения в рационе доли творога (таблица 1). Молочные продукты низкой жирности и обезжиренные более чем в 2 раза чаще присутствуют в рационе мужчин и женщин с СД, по сравнению со здоровыми, также они чаще привержены рациону ЗП, а женщины с СД еще и к кардиопротективному типу питания (таблица 1).

Достоверных изменений в потреблении красного мяса, рыбопродукции, круп, бобовых и солений у мужчин и женщин с СД не прослеживаются, их уровень потребления не отличается от россиян, не имеющих СД (таблица 1).

Мужчин с СД, не употребляющих алкоголь и категории УП, достоверно больше, чем аналогичных среди лиц без СД (таблица 3). Среди мужчин с СД в сравнении с лицами без СД отмечается более низкий процент лиц, употребляющих пиво и крепкие спиртные напитки (таблица 2). Однако достоверно меньшее количество потребления отмечается только в отношении водки/коньяка и разового количества сухого вина. Риск СД для мужчин НУ составил ОШ=0,66, 95% ДИ: 0,48- 0,89 (р=0,0061) и ОШ=0,58, 95% ДИ: 0,36-0,95 (р=0,0317) — для мужчин с УП.

Доля женщин с СД достоверно ниже во всех категориях употребления алкоголя, за исключением группы “ВП” (таблица 3), также среди них по сравнению с лицами без СД, меньше как употребляющих пиво и сухое вино, так и их разового и недельного количества, отмечается и меньшее потребление крепких спиртных напитков (таблица 2). Риск развития СД среди женщин НУ составил — ОШ=0,62, 95% ДИ: 0,52-0,73 (р<0,0001) и ОШ=0,84, 95% ДИ 0,7-1,0 (р=0,0499) — в группе МП.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что по характеру питания лица с ССЗ, ИМ и СД значимо отличаются от здоровых россиян. Различия отмечаются в уровне потребления рацион-формирующих продуктов, которые по-разному проявлены в питании мужчин и женщин. Без гендерных отличий в рационе лиц с ССЗ и СД наблюдается увеличение потребления овощей и фруктов, снижение потребления колбасных и кондитерских изделий, а также предпочтения в выборе низкожировой и обезжиренной молочной продукции. В питании женщин с ССЗ и СД прослеживаются изменения в виде более высокого потребления птицы и рыбы, которые нехарактерны для мужчин, имеющих данные заболевания. В целом, изменения в рационе лиц с ССЗ и СД выражаются в увеличении потребления продуктов растительных и снижении продуктов животного происхождения. Следует отметить, что наиболее выраженные отличия прослеживаются в рационе у лиц с СД и затрагивают большой ассортимент продуктов, тогда как в рационе лиц с МИ изменения минимальны.

Данные настоящего исследования демонстрируют более высокую приверженность среди лиц с ИМ, СД к рациону ЗП и кардиопротективному типу питания, чаще это отмечается среди мужчин. Эти результаты согласуются с ранее опубликованными данными исследования ЭССЕ-РФ по анализу привычек питания лиц с АГ, демонстрирующие также более высокую приверженность к здоровому и кардиопротективному питанию среди мужчин с АГ, регулярно принимающих лекарственную терапию [10]. Основываясь на этих результатах, можно заключить, что мужчины, страдающие заболеваниями, прогноз которых может быть улучшен при коррекции привычек питания, изменяют рацион в сторону оздоровления чаще женщин, имеющих аналогичные заболевания. Следует отметить, что в общей популяции россиян, женщины отличаются имеют более протективный характер питания, чем мужчины [11], однако появление алиментарно-зависимого заболевания меняет ситуацию. Среди мужчин с ССЗ и СД отмечается более высокая приверженность к оздоровительным стилям питания, чем среди женщин с аналогичными заболеваниями в анамнезе.

Следует отметить, что результаты, подобные полученным в настоящей работе, уже демонстрировались в российских и международных исследованиях; лица с ССЗ и СД имеют более протективные пищевые привычки, чем здоровые лица в общей популяции [5][6][12][13][14]. Результаты аналогичных исследований также отражают снижение в рационе у лиц с ССЗ и СД потребления сахара и продуктов его содержащих, переработанной продукции, молочных продуктов высокой жирности и ограничение соли при увеличении доли овощей, фруктов и круп.

Что касается употребления алкогольных напитков, то у лиц с ССЗ и СД оно достоверно снижается, однако сохраняется их присутствие в рационе. И хотя доля лиц, НУ, выше среди пациентов с ССЗ и СД по сравнению с лицами, не страдающими данными заболеваниями; стоит обратить внимание, что это происходит за счет изменения отношения к алкоголю лиц и так с “относительно безопасным” уровнем потребления: из категорий МП у женщин и УП у мужчин, тогда как достоверного снижения числа лиц в категории ВП не наблюдается.

Обращает на себя внимание, что в рационе лиц, имеющих МИ в анамнезе, по сравнению со здоровыми отмечаются единичные изменения в питании только у женщин в виде снижения избыточного потребления соли и совсем отсутствуют у мужчин. Тот факт, что в питании лиц с ССЗ и СД прослеживаются выраженные изменения, а среди лиц, перенесших МИ, их нет, может свидетельствовать об отсутствии информированности лиц с МИ о необходимости должной коррекции рациона. Можно предположить, что медицинские специалисты более внимательны к вопросам модификации рациона питания у пациентов с ССЗ и СД и мотивируют пациентов этой категории на коррекцию пищевых привычек более успешно.

Заключение

Следует отметить, что лица, имеющие в анамнезе ССЗ и СД, имеют более здоровый профиль питания, чем мужчины и женщины, не страдающие этими заболеваниями. Возможно, это косвенная оценка высокой степени лечебно-профилактического континуума врачей и пациентов, состоящего из высокой мотивации самих пациентов к улучшению контроля за заболеванием через модификацию рациона питания в сторону оздоровления и готовности, и компетентности врачей в вопросах коррекции привычек питания у данной категории пациентов. Однако вопросы консультирования по ЗП необходимо внедрять и среди пациентов, перенесших МИ, что значительно улучшило бы качество жизни их и прогноз. Целесообразным представляется и дополнение объема консультирования вопросами ответственного отношения к потреблению алкоголя.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.