Взаимосвязь нарушений жирового обмена с развитием фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у жителей Чуйского региона Кыргызской Республики с учетом пола и этнической принадлежности

ВВЕДЕНИЕ

В Кыргызской Республике отмечаются сходные тенденции. По нашим данным [8][9] за последние три десятилетия частота нарушений жирового обмена среди жителей страны возросла на 30-40%, при этом распространенность избыточной МТ достигла 56,7%, а ожирения — 25,7%, значительно превысив аналогичные показатели для ряда азиатских стран [10].

Цель исследования — изучение взаимосвязи нарушений жирового обмена (избыточной МТ, генерализованного и АО) с развитием фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (ССС) среди жителей Чуйского региона Кыргызской Республики с учетом пола и этнической принадлежности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование было выполнено в рамках международного проекта “Интерэпид”. Это проспективное эпидемиологическое исследование распространенности основных хронических неинфекционных заболеваний и их ФР среди жителей малых городов и сельской местности нескольких стран, выполняемое по единому протоколу, описанному ранее [15]. Исследование включало 2 этапа. Первый этап — одномоментное эпидемиологическое исследование распространенности основных хронических заболеваний и ФР их развития среди жителей малых городов и сельской местности Кыргызской Республики. Второй этап — проспективный для оценки прогностической значимости различных видов ожирения, а также изучение его гендерных и этнических различий.

Формирование выборки (одномоментное исследование). На основании избирательных списков жителей г. Кант и пгт. Орловка случайным методом была сформирована когорта, состоящая из 1672 человек, которая являлась репрезентативной по половозрастному составу населения и включала не <10% жителей, проживающих в указанных населенных пунктах в возрасте 18-65 лет. Выборка формировалась методом случайных чисел специалистами по клинической эпидемиологии ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины” Минздрава России (Москва, Россия). Из 1672 человек, включенных в когорту, были обследованы 1341 человек, что составило 80,2% от общей численности выборки; это считается достаточным для получения достоверных данных при проведении подобного рода исследований. У всех больных было получено согласие на проведение исследования.

Половозрастная структура обследованного населения представлена в таблице 1.

Большинство обследованных лиц были кыргызами — 744 (55,9%) человека, русских — 463 (34,8%) человека. На долю остальных национальностей (казахи, немцы, корейцы, дунгане, татары, узбеки, уйгуры, украинцы, грузины, армяне, азербайджанцы, белорусы) приходилось 9,3%.

Большинство обследованных лиц были женаты/замужем (68,3%), неженатых — 16,1%, разведенных — 7,6%, вдовствующих — 8,0%. Высшее образование имели 494 (37,1%) человека, остальные 836 (62,9%) обследованных — среднее или начальное образование. Работающих среди обследованных лиц было 780 (58,6%) человек, никогда не работали 148 (11,1%) человек, временно безработными являлись 246 (18,5%) человек, пенсионеры составляли 134 (10,1%) человека и не работали по инвалидности 22 (1,7%) пациента. Всего на инвалидности находились 29 обследованных. Из них 1-ю группу имели 2 (0,15%) пациента, вторую — 24 (1,8%) пациента и 3-ю группу — 3 (0,23%) больных.

Все обследованные с помощью интервьюера (врач Национального центра кардиологии и терапии имени академика М. Миррахимова, г. Бишкек, Кыргызстан) заполняли специальную анкету “Карта профилактического обследования”, разработанную ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины” Минздрава России. “Карта профилактического обследования” состояла из 9 блоков информации и включала паспортную часть, вопросы по семейному и личному анамнезу, наличию ФР, включая структуру питания, данные по обращаемости за медицинской помощью и нетрудоспособности, объективные данные, а также вопросники: Роуза, на наличие симптомов сердечной недостаточности, вопросник на уровень стресса (Reeder L, 1973), вопросник по качеству жизни, а также госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale). Помимо заполнения анкеты были проведены следующие обследования: измерение роста, веса и окружности талии (ОТ), измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), снятие электрокардиограммы, а также определение ряда биохимических показателей: уровня сахара, креатинина крови и анализ липидного спектра — уровни общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности, ХС липопротеинов высокой плотности и триглицеридов.

Частота артериальной гипертензии в анализируемой выборке составила 44,0%, в т.ч. у 46,7% женщин и 33,2% мужчин, гиперхолестеринемии — 48,1%, в т.ч. у 50,2% женщин и 43,5% мужчин, табакокурение — 20,5%, в т.ч. у 41,1% мужчин и 2,9% женщин, сахарного диабета — 3,76%, в т.ч. у 3,7% мужчин и 3,8% женщин, гиподинамии — 15,9%, в т.ч. у 10,8% мужчин и у 21,7% женщин.

Проспективный этап исследования проводился по специальному протоколу, который включал контакт с участником исследования, определение жизненного статуса, возникновения конечных точек; верификация случая смерти (медицинское свидетельство о смерти, гражданское свидетельство о смерти и опрос родственников); верификация выбывших из исследования (отправка запроса о жизненном статусе пациента в паспортный отдел по месту жительства или в ЗАГС); верификация нефатальных конечных точек — амбулаторная карта, выписка из истории болезни, опрос участника исследования, опрос родственника.

В качестве конечной точки в анализ включены случаи фатальных и нефатальных ССС — нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт/транзиторная ишемическая атака, нестабильная стенокардия, реваскуляризация любого сосудистого бассейна (аортокоронарное шунтирование, транслюминальная балонная коронарная ангиопластика, каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация артерий нижних конечностей).

Общий период наблюдения в рамках настоящего исследования составил 7 лет. Жизненный статус по истечении срока наблюдения был отслежен у 1096 респондентов из 1341 первоначальной когорты (отклик 82,1%). При распределении по полу жизненный статус был установлен у 82,0% женщин (n=628) и 81,4% мужчин (n=468). При распределении по национальности — у 79,1% коренных жителей (n=602) и 84,7% (n=393) респондентов русской национальности.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы STATISTICA 8.0 и SPSS 23.0 с использованием пакета стандартных статистических программ. Различия в распространённости нарушений жирового обмена в различных группах оценивали по Z-критерию. Оценка частоты событий проводилась методами анализа выживаемости (регрессионная модель пропорционального риска Кокса, параметрические модели выживаемости, выживаемость по методу Каплана-Мейера). Различия в группах оценивались по суммарной вероятности достижения конечных точек при помощи логарифмического рангового критерия. Для построения кривых выживаемости и определения прогностически значимых показателей применялась регрессионная модель пропорционального риска Кокса. Уточнение выраженности влияния каждого из независимых факторов на риск развития фатальных и нефатальных событий проводили методом логистической регрессии с вычислением относительного риска (RR — relative risk) и 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты считались значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распространенность нарушений жирового обмена среди жителей Чуйского региона Кыргызской Республики на этапе формирования выборки

Привлекает внимание тот факт, что частота ожирения у женщин в >2 раза превышает значения аналогичного показателя у мужчин — 33,2 vs 15,7%, соответственно (р<0,001). Распространенность АО оказалась еще выше и, в среднем по группе, составила 52,3%, при этом его частота также оказалась существенно выше у женщин по сравнению с мужчинами — 68,2 vs 31,0%, соответственно (р<0,001). При анализе этнических различий в распространенности различных видов ожирения оказалось, что кыргызы в целом существенно реже страдали ожирением, чем русские респонденты — 23,9 vs 30,6% соответственно (p<0,01). Сходная ситуация отмечалась и в отношении АО, частота которого среди кыргызов составляла 48,5%, что было значимо ниже в сравнении с аналогичным показателем в русской этнической группе — 58,7% (p<0,001).

Проспективный этап наблюдения. Всего за 7-летний период наблюдения был зарегистрирован 181 (16,44%) случай фатальных и нефатальных ССС. В целом кумулятивное снижение доли респондентов без развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) составило 83,56%. Данные по нарастанию числа ССО за время наблюдения проиллюстрированы путем построения кривой Каплана-Мейера (рисунок 1).

Не было выявлено значимых различий по частоте ССС между мужчинами и женщинами — 17,76 и 15,45%, соответственно (р=0,385), а также кыргызскими и русскими респондентами — 14,12 и 18,83%, соответственно (р=0,068).

При анализе влияния генерализованного ожирения на риск развития фатальных и нефатальных ССС в исследуемой когорте жителей Чуйского региона в течение 7-летнего проспективного наблюдения были получены следующие данные. У лиц с нормальной МТ частота развития ССО составила 10%. У лиц с избыточной МТ величина этого показателя возрастала и достигла 17,99% (p<0,001), а у лиц с ожирением — 24,5% (p<0,0001) (рисунок 2).

Возрастание частоты развития кардиальных и церебральных осложнений при наличии ожирения регистрировалось во всех анализируемых группах. У мужчин частота ССО при наличии генерализованного ожирения составляла 31,33 vs 12,77% при наличии нормальной МТ (p<0,001), у женщин — 21,92 vs 7,11% при наличии нормальной МТ (p<0,0001), у кыргызов — 21,6 vs 8,37% при наличии нормальной МТ (p<0,001), у русских — 25,8 vs 12,1% при наличии нормальной МТ (p=0,006). Респонденты с избыточной МТ по частоте развития ССО занимали промежуточное положение, причем в общей когорте, а также в некоторых анализируемых подгруппах (женщины обеих национальностей, кыргызы-мужчины) различия в частоте ССС между лицами с нормальной и избыточной МТ достигали уровня статистической значимости. Значимых различий в частоте ССО среди мужчинрусских выявлено не было (таблица 2).

Продемонстрировано значимое влияние АО на частоту развития ССО в анализируемой когорте. У респондентов с АО суммарная частота ССС достигала 21,31% и была значимо выше, чем у лиц без АО — 10,69% (p<0,0001) (рисунок 3).

Анализ частоты развития кардиальных и церебральных осложнений в анализируемых подгруппах также продемонстрировал их значимое преобладание у лиц с АО. У мужчин с АО частота ССС составляла 25,49 vs 10,69% без АО (p=0,0072), у женщин — 19,86 vs 4,86% без АО (p<0,0001), у кыргызских респондентов — 19,14 vs 9,03% без АО (р=0,003) и у русских респондентов — 22,27 vs 13,55% без АО (р=0,021).

Для детального анализа ассоциации различных видов ожирения с развитием фатальных и нефатальных CCC и расчета RR вклада ожирения в развитие осложнений в анализируемых подгруппах (мужчины, женщины, русские, кыргызы) была построена регрессионная модель Кокса с последующим логистическим регрессионным анализом, в которую в качестве зависимого признака включили развитие фатального и нефатального ССО. В качестве зависимой переменной вводили значения ИМТ и ОТ. При этом делали поправку на возраст, пол, национальность и основные ФР развития ССЗ: курение, уровни систолического АД и диастолического АД, ЧСС, уровни глюкозы, общего ХС и креатинина крови, а также выраженность тревожных и депрессивных нарушений по шкале HADS.

В то же время не было выявлено влияния собственно этнической принадлежности на ассоциацию различных видов ожирения с развитием CCC (RR — 1,31; 95% ДИ: 0,74-2,30, р=0,54).

В заключение отметим, что в анализируемой популяции, помимо величин ИМТ и ОТ, независимо ассоциировались с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью следующие показатели: возраст (RR — 1,128; 95% ДИ: 1,1031,153), уровень систолического АД (RR — 1,020; 95% ДИ: 1,008-1,031), уровень креатинина в крови (RR — 1,011; 95% ДИ: 1,00-1,022) и наличие симптомов депрессии по шкале HADS (RR — 1,083; 95% ДИ: 1,023-1,146) (таблица 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Следует отметить, что целый ряд факторов может модифицировать ассоциацию ожирения с риском развития сердечно-сосудистых катастроф и риском развития сахарного диабета. В частности, ОР смерти от ССЗ снижается с увеличением возраста респондентов, включенных в исследование. По данным метаанализа The Global BMI Mortality Collaboration (2016) [16] ОР смерти при наличии ожирения был максимален у молодых пациентов, составляя 1,52 и снижался в возрастном диапазоне 70-80 лет до 1,21. Кроме этого, продемонстрировано, что на выраженность (силу) ассоциации между ИМТ и смертностью могут оказывать влияние такие факторы как пол, статус курения, сопутствующая терапия, кардиореспираторный фитнес [13][14][18]. Возможно, указанные факторы, а также гендерные и этнические различия в диете в изученной когорте респондентов [19] могли обусловить различия в ассоциации различных видов ожирения с риском развития ССО. При этом отметим, что нами не было выявлено влияния собственно этнической принадлежности на ассоциацию различных видов ожирения с развитием ССС.

К ограничениям исследования следует отнести небольшую численность обследованной когорты (1341 респондент), а также небольшую длительность наблюдения (7 лет), что, возможно, повлияло на точность полученных данных. Поэтому для уточнения гендерных и, особенно этнических различий анализируемых ассоциаций необходимо проведение более масштабных и длительных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди жителей Чуйского региона Кыргызской Республики влияние генерализованного ожирения и АО на риск развития ССО имело выраженный половой диморфизм. Для мужчин наличие ожирения не оказывало значимого влияния на риск развития сердечно-сосудистых катастроф, в то время как у женщин наличие общего ожирения и АО ассоциировалось со значимым возрастанием риска ССО. Указанная закономерность четко прослеживалась в обеих анализируемых этнических группах (русские, кыргызы). Следует отметить, что влияние ИМТ у женщин на кардиои цереброваскулярную заболеваемость и смертность было сопоставимо у русских и кыргызов, а влияние АО было более выражено среди кыргызских респонденток.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.