Динамика частоты фибрилляции предсердий в российской популяционной выборке за 13 лет наблюдения

Введение

Увеличение ожидаемой продолжительности жизни и растущая доля пожилых людей в российской популяции мультиплицирует риск развития возраст-ассоциированных заболеваний, к которым относится фибрилляция предсердий (ФП). Являясь фенотипом, ассоциированным с атеросклерозом, и триггером жизнеугрожающих и инвалидизирующих состояний, таких как мозговой инсульт (МИ), деменция, прогрессирование сердечной недостаточности, преждевременной сердечно-сосудистой смерти [1-4], ФП нередко бывает выявлена после возникновения ее осложнений [5-7].

По оценкам проекта “Глобальное бремя болезней” (Global Burden of Disease), в 2016г количество лиц с ФП составило ~46,3 млн во всем мире [8]. При этом риск ФП, ранее составлявший 1 к 4, в настоящее время пересмотрен и составляет 1 случай на каждого третьего человека европеоидного происхождения в возрасте >55 лет [9].

ФП — одна из наиболее важных социально-экономических проблем, приводящая к росту количества госпитализаций, инвалидности, и, в целом, к снижению качества жизни [2][3]. Согласно литературным данным, выявленная распространенность ФП в северо-восточной части России за период 1980-2004гг увеличилась в 6 раз, среди мужчин — в 10 раз, среди женщин — в 4 раза [10]. В связи с этим оценка распространенности ФП и ее динамики с определением половозрастного градиента, специфичного для российской популяции, является одним из приоритетных направлений в области охраны здоровья.

Цель исследования — изучить распространенность ФП в российской городской популяционной когорте 45-69 лет и ее динамику за 13 лет наблюдения при старении.

Материал и методы

Случайная популяционная выборка мужчин и женщин 45-69 лет, стратифицированная по полу и возрасту, была сформирована в 2 районах г. Новосибирска в рамках проекта HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe), обследована впервые в 20032005гг (n=9360) и дважды повторно в 2006-2008гг (2-й скрининг, n=6031, возраст 47-72 года) и в 2015-2018гг (3-й скрининг, n=3898, возраст 55-84 лет), наблюдается в отношении регистрации сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и случаев смерти. В настоящий анализ включен период наблюдения когорты с 01.01.2003 по 31.01.2018гг включительно.

Результаты представлены в виде среднего ± стандартного отклонения (М±SD), медианы и интерквартильного размаха (Me (Q1-Q3)), размаха минимального-максимального (min-max).

Средний период наблюдения когорты среди лиц без событий до периода цензурирования для мужчин составил: 13,0±1,00 (М±SD); 13,0 (12,4-13,8) (Me (Q1-Q3)); 10,3-15,1 лет (min-max). Для женщин: 13,1±0,96, 13,1 (12,4-13,8) и 10,5-15,1 лет, соответственно).

ФП выявляли при проведении исходного и повторных популяционных скринигов по данным электрокардиографии (ЭКГ) покоя. На основе регистрации сердечно-сосудистых событий (ССС) и смерти дополнительно к стандартизованной оценке событий регистрами была проведена оценка первичной информации для всех событий, зарегистрированных среди участников когорты за период наблюдения (протоколы поступления и выписки, свидетельства о смерти и т.п.), и выбраны случаи ФП. Использовали данные Регистра острого инфаркта миокарда (руководитель — проф. Гафаров В. В.), Регистра мозгового инсульта (руководитель — к.м.н. Шишкин С. В.), Регистра смертности (руководители — профессор Симонова Г. И., профессор Рымар О. Д.), функционирующих на базе НИИТПМ — филиала ИЦиГ СО РАН (г. Новосибирск). Пациенты из регистров, не являющиеся участниками изучаемой популяционной выборки, в анализ не включались.

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ “НИИ терапии и профилактической медицины” СО РАН (14.03.2002; 26.12.2014). Все участники подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Дизайн настоящей работы — смешанный: одномоментное и долгосрочное проспективное исследования (рисунок 1). Кросс-секционный подход использовался для оценки распространенности ФП при базовом скрининге изучаемой популяции. Долгосрочный проспективный подход использовался для оценки частоты новых случаев и динамики ФП за 13 лет наблюдения: а) по данным только ЭКГ покоя скринингового обследования и б) суммарно по данным ЭКГ и медицинской истории нефатальных и фатальных кардиоваскулярных событий за период наблюдения.

Обследование изучаемой выборки на всех этапах выполнено с использованием стандартизованных эпидемиологических методов исследования [11].

ЭКГ покоя выполнена в 12-ти стандартных отведениях на электрокардиографах Fukuda (Япония, базовое обследование) и Cardiax (Венгрия, 2-е и 3-е серийные обследования) с последующей оценкой по Миннесотскому коду (мануальная кодировка). Включали коды 8-3-1, 8-32 и 6-8 с ритмом “фибрилляция” для предсердий [12].

Факультативно к стандартным данным регистров ССЗ и смертности для событий, зарегистрированных у участников когорты, выполнялась кодировка случаев ФП. Использовали первичную документацию (протоколы поступления и выписки, выписки или копии ЭКГ, свидетельства о смерти и т.п.); ФП устанавливали при наличии документированного клинического диагноза и/или при выявлении по ЭКГ в период острого случая или наличии диагноза ФП в сертификате о смерти, учитывали коды I48.0-I48.9 по международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) — ФП и трепетание предсердий.

Респонденты, не имеющие ЭКГ при базовом обследовании (n=105) или имеющие какие-либо некорректные данные в базе данных (n=59), были исключены из анализа.

Для анализа распространенности ФП и ее динамики через 13 лет учитывали все случаи ФП, зарегистрированные: а) по данным только ЭКГ покоя скринингового обследования (включены 9196 участников на 1-м скрининге и на 3-м) и б) суммарно по данным ЭКГ, медицинской истории ССС за период наблюдения и фатальных ССЗ. Всего в анализ включены n=9196, (49% мужчины).

Частоту развития новых случаев ФП изучали по впервые выявленному случаю ФП по данным скринингового обследования или документированного события по данным регистров. Новым случаем ФП считали случай, впервые зарегистрированный после даты базового обследования и до 31.01.2018г, у лиц без исходной ФП (n=146) и лиц без предшествующих ССЗ (ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или МИ, n=839) на базовом обследовании. Всего в анализ частоты новых случаев ФП включены 8429 лиц (44% мужчины) без предшествующих ССЗ и эпизодов ФП.

ИБС устанавливали по эпидемиологическим критериям на основании медицинской истории инфаркта миокарда, или острого коронарного синдрома, или аортокоронарного шунтирования, или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, подтвержденных госпитализацией.

Наличие МИ устанавливали на основании медицинской истории МИ или преходящего острого нарушения мозгового кровообращения, подтвержденных госпитализацией.

На всех этапах анализа учитывали возраст участников на момент впервые зарегистрированного эпизода ФП или периода цензурирования. Для детального анализа форм и частоты нового случая ФП по пятилетиям дополнительно исключали группу в проспективном возрасте 50-54 года.

Результаты

На первом этапе анализа выполнена оценка распространенности ФП в возрасте 45-69 лет и ее динамики к возрасту 55-84 года только по данным ЭКГ покоя скрининговых обследований. В исследуемой популяционной выборке 45-69 лет базовая (исходная) распространенность ФП составила 1,6%: 1,1% у женщин и 2,1% у мужчин (р<0,001), увеличивалась с возрастом: от 0,3% в младшей возрастной группе (45-49 лет) у обоих полов до 4,0% у мужчин и 2,8% у женщин в возрасте 65-69 лет (р<0,001) [13].

Через 13 лет распространенность ФП в возрасте 55-84 года по данным ЭКГ покоя среди лиц, прошедших серийное (3-е) обследование (n=3878, 2015-2018гг) составила 4,2% (n=145). У мужчин 5584 лет (n=1481) частота ФП составила 6,1%, и варьировала от 1,7% в возрастной группе 60-64 лет до 12,9% в возрасте >80 лет (р<0,001) (рисунок 2). Среди женщин 55-84 лет выявлено 2,8% случаев ФП: от 0,9 до 5,5% в аналогичных возрастных группах (р<0,001) (рисунок 3).

На следующем этапе анализа была оценена частота впервые выявленных случаев ФП в когорте. Всего в популяционной выборке за период наблюдения выявлено 473 новых случая ФП, из них 114 случаев по данным скрининга и 359 по данным регистрации ССС.

Инцидентность ФП за 13 лет в популяции 4569 лет без исходных ССЗ и ФП составила 5,6%: 6,2% среди мужчин и 5,2% среди женщин. Доли пароксизмальной, персистирующей и постоянной форм ФП составили 38,3, 22,2 и 39,5%, соответственно (p<0,001) (рисунок 4).

Средний возраст на момент впервые зарегистрированной ФП составил: 69,1±7,24 лет; Me (Q1-Q3): 69,8 (64,4-76,2) лет; min-max: 51,3-83,2 лет. У мужчин с новым случаем ФП средний возраст был 68,1±6,93 лет; Me (Q1-Q3): 68,7 (63,3-72,9) лет; min-max: 51,3-83,2 лет для женщин с развитием ФП средний возраст был на 2 года выше и составил 70,0±6,83; Me (Q1-Q3): 70,9 (65,6-74,9) лет; minmax: 51,3-82,9 лет (p=0,003).

Наибольшее число случаев впервые зарегистрированной ФП наблюдалось в возрастных группах 65-69 лет для мужчин (27,3% всех случаев) и 7074 года для женщин (32,9% всех случаев) (p<0,001).

В работе рассмотрены возрастные группы на период регистрации события или достижения участником точки цензурирования без события (рисунок 5). Частота возникновения новых случаев ФП для мужчин варьировала от 5,6% в возрастной группе 60-64 года до 7,2-7,5% в возрасте 65-75 лет с последующим снижением до 1,7% в старшей возрастной группе (p<0,001). Для женщин инцидентность ФП составила от 3,2% в возрастной группе 60-64 года с последующим резким увеличением до 9,6% в возрасте 70-74 года и снижением до 4,4% и 2,9% в возрасте 75-79 лет и >80 лет, соответственно (p<0,001).

Если рассматривать базовый возраст участников (рисунок 6), то среди лиц с развитием нового случая различных форм ФП, наибольшее число новых случаев ФП (>80%) было зарегистрировано для лиц исходного возраста >55 лет. При этом для мужчин отмечается незначительный прирост в распределении последующего развития ФП по возрастным группам исходного возраста: от 25,6% от всех случаев ФП в группе исходного возраста 55-59 лет до 32,2% от всех случаев ФП в возрасте 65-69 лет; для женщин частота последующего развития ФП с возрастом увеличилась в 2 раза от 19,5 до 40,7% от всех случаев ФП в аналогичных группах исходного возраста (рисунок 7).

Средний период от первичного обследования до нового случая ФП в когорте 45-69 лет составил 7,5±3,83 лет для мужчин; min 1,4 года, max 14,3 года) и 8,1±4,02 года для женщин; min 0,5 года, max 14,7 лет).

Чтобы оценить бремя ФП в популяции, проанализировали суммарную частоту всех случаев ФП в популяционной выборке за этот период времени, включая превалентные случаи ФП и новые случаи ФП, собранные по данным ЭКГ покоя скринингов и документированных случаев ФП при регистрации ССС и смерти. Суммарная частота ФП составила 8,3% (n=759) (таблица 1). У мужчин частота ФП была 9,0%, и варьировала от 8,4% в возрастной группе 60-64 лет, до 11,4% в возрасте 65-69 лет и до 4,1% в старшей возрастной группе (р<0,001). У женщин частота ФП составила 7,6%, варьируя от 4,5 и 12,0 до 5,7% в аналогичных возрастных группах (р<0,001). Доля случаев ФП, выявленных по данным ЭКГ скринингов, составила 19% от суммарной частоты ФП в изучаемой популяционной выборке и была представлена преимущественно постоянной формой ФП.

Обсуждение

В популяционной выборке мужчин и женщин за 13 лет наблюдения распространенность ФП увеличилась с 1,6% (1,1% у женщин и 2,1% у мужчин) в возрасте 45-69 лет до 4,2% (6% у мужчин и 3% у женщин, р<0,001) в возрасте 55-84 лет при одномоментном скрининговом обследовании по данным ЭКГ покоя. По суммарным данным распространенности и новых случаев частота ФП в популяции 55-84 лет составила 8,3% (9,0% среди мужчин и 7,6% среди женщин) (р<0,001).

Возраст-зависимый характер частоты ФП, а также преимущественная ассоциация с мужским полом показаны во многих эпидемиологических исследованиях [14-20], однако данные о распространенности ФП вариабельны и зависят от дизайна и возрастного диапазона участников представленного исследования.

Полученные нами данные по средней частоте ФП в кросс-секционном подходе близки результатам исследований в России и США для возрастного диапазона 45-60 лет и несколько превышают таковые для лиц старшего возраста. В эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) [16] среди 17504 участников кросс-секционного обследования 25-64 лет частота ФП составила 0,5%, для возрастной группы 45-54 лет: среди мужчин — 1%, среди женщин — 0,2% (p=0,005). Частота ФП по данным литературы у жителей США составила 0,1% среди лиц <55 лет (исследование ATRIA — Anticoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation) [17] и 0,5% в возрасте 50-59 лет (Фремингемское исследование) [18], что сопоставимо с данными по частоте ФП в изучаемой нами популяционной выборке в исходном возрасте.

В российском исследовании популяционной выборки SAHR (Тhe Stress, Aging and Health Study in Russia — “Стресс, Старение и Здоровье”, Москва) у лиц >55 лет распространенность ФП составила 3,4%, варьируя от 2 до 7% среди мужчин и от 0,7 до 10% среди женщин по данным ЭКГ покоя одномоментного обследования [19]. Эти данные близки результатам нашего исследования для лиц 55-74 лет при оценке частоты ФП только по ЭКГ скрининга. Но для старшей возрастной группы (от 75 лет) частота ФП была ниже у мужчин (7 vs 12%) и выше у женщин (10 vs 6%) в сравнении с нашей популяционной выборкой, что может быть объяснено различиями в дизайне исследований.

В этой же популяционной выборке SAHR частота ФП с учетом однократного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру составила 6,7% с учетом пароксизмальных форм ФП, варьируя от 2% в возрасте 55-64 года до 10% среди мужчин и 13% среди женщин >80 лет [20], что, аналогично нашему исследованию, указывает на бóльшую распространенность пароксизмальных форм ФП.

В исследовании ATRIA (США, одномоментное исследование, n=17974, средний возраст 71,2±12,2 лет), частота ФП среди лиц >60 лет составила 3,8%, а среди лиц >80 лет — 9,0%. У мужчин — 1,1% (от 0,2% в возрасте <55 лет, 5% в возрасте 70-74 года и до 11,1% >85 лет), и у женщин — 0,8% (от 0,1 до 3 и 11% в аналогичных возрастных группах) (p<0,001) [17]. Аналогичные результаты получены и во Фремингемском исследовании (США), где частота ФП составила 1,8% в 60-79 лет и 8,8% в возрасте >80 лет (p<0,001) [18]. В исследованной нами популяционной выборке отмечается как бoльшая частота ФП, так и более ранний ее прирост среди мужчин и женщин на ~15 лет (65-69 лет для мужчин и 7074 года для женщин) по сравнению с популяциями США.

При анализе 24215 амбулаторных карт пациентов многопрофильного амбулаторного диагностического центра (г. Санкт-Петербург) у 7,5% пациентов (1822 из 24215) в диагнозе имелась ФП, которая чаще встречалась у лиц >60 лет (82,3% всех случаев) [21]. Эти данные также сопоставимы с суммарной частотой ФП в нашей популяционной выборке при сплошной регистрации ССС с использованием госпитальных и амбулаторных данных и подтверждают достаточно высокую частоту ФП в России.

За 13-летний период наблюдения когорты исходного возраста 45-69 лет было выявлено 473 (5,6%) новых случаев ФП (по данным идентификации ФП среди ССС и случаев смерти в когорте и 2-х серийных обследований). Распределение по формам ФП составило для пароксизмальной, персистирующей и постоянной форм — 38, 22 и 40%, соответственно. Инцидентность ФП увеличивалась с возрастом до группы возраста 70-74 года, а далее снижалась. Частота новых ФП была выше у мужчин (6,2%), чем у женщин (5,2%) за исключением возрастной группы >80 лет (p<0,001). Пароксизмальные формы ФП преобладали в младшей возрастной группе (50% всех случаев ФП) (p<0,001).

В проспективном Роттердамском исследовании (Rotterdam study), сопоставимом с нашим исследованием, средним возрастом респондентов (n=6808, средний возраст 69,3 года, SD=9,1) за 7-летний период наблюдения выявлено 437 новых случаев ФП (6,4%). Средняя частота ФП в популяции была выше, чем в исследованиях ATRIA и Фремингемском, но ниже, чем в изучаемой популяционной выборке HAPIEE и составила 5,5% (от 0,7% в возрасте 55-59 лет, 5,2% среди мужчин и 2,9% среди женщин в 60-69 лет и до 17,8% в возрасте ≥85 лет) [22].

В полученных нами результатах обращает на себя внимание снижение частоты ФП в старшем возрасте: более раннее для мужчин (в возрасте 70-74 лет) и на 5 лет позже у женщин (p<0,001). В возрастной группе >80 лет наблюдается 3-кратное уменьшение частоты ФП с инверсией показателей и преобладанием частоты ФП у женщин по сравнению с мужчинами — 4 vs 3%, соответственно (p<0,001). Это, вероятно, обусловлено большей продолжительностью жизни женщин и селективной смертностью лиц с ФП, преимущественно за счет мужчин (“harvest effect” [23]), а также более низкой продолжительностью жизни в российской популяции в целом по сравнению с Европой и США.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Мы принимаем во внимание, что данные популяционного исследования могут иметь некоторые отличия от статистических данных по региону. Нельзя исключить систематическую ошибку “неотклика”, когда лица, подверженные риску ФП из-за ССЗ, аритмии или других проблем со здоровьем, не посещают обследования. Однако изучаемая популяция сформирована случайным образом в двух типичных районах г. Новосибирска, стратифицирована по полу и возрастным группам и обследована с откликом 61% для 1-го скрининга и >60,1% для 3-го. Кроме того, по данным предшествующего анализа в нашей популяции, не откликнувшиеся имеют лучшие показатели здоровья, чем у респондентов [24], и эта погрешность не могла существенно повлиять на результаты.

Отсутствие отклика на повторное обследование может ограничить количество зарегистрированных новых случаев ФП, но маловероятно, что лица с хроническим заболеванием, таким как постоянная ФП, не будут посещать обследование. Кроме того, помимо регистрации на повторном обследовании, в анализ включены случаи ФП, собранные по данным сплошной регистрации ССС и смерти в районах исследования, использующей множественные источники (госпитальные и амбулаторные данные, обращения в скорую помощь, сбор фатальных конечных точек в бюро записей актов гражданского состояния (ЗАГС) и др.), что обеспечивает надежное выявление ФП в наблюдаемой когорте.

Выпадение из долгосрочного наблюдения (“drop-out”) также может ограничить выявление новых событий. Но, как было сказано выше, в анализе использованы данные сплошной регистрации случаев ССЗ и смерти в районах исследования; регистр ССЗ использует в комбинации методы горячей и холодной регистрации (“hot pursuit, cold pursuit”) и собирает как госпитальную, так и отложенную информацию по ССС; уровень миграции в районах невысок (4-5%). Кроме того, проводим мониторинг количества участников когорты, сменивших район проживания, путем регулярных почтовых и телефонных контактов. Вышесказанное гарантирует достаточно полный сбор конечных точек и минимизирует погрешности выявления новых случаев ФП.

В то же время, исследование имеет сильные стороны. Насколько известно, это практически первое долгосрочное исследование в России, в котором представлены данные о распространенности ФП, ее многолетней динамике и частоте новых случаев ФП в крупной когорте на популяционном уровне. Полученные результаты показывают скорость прироста частоты ФП при старении, стратифицированную по полу, вносят вклад в понимание бремени ФП в типичной российской популяции и могут быть использованы при планировании мероприятий первичной и вторичной профилактики ФП и ее осложнений.

Заключение

В популяционной российской выборке (на примере г. Новосибирска) за 13 лет наблюдения распространенность ФП возрастала с 1,6% (1,1% у женщин и 2,1% у мужчин, р<0,001) в возрасте 4569 лет до 4,2% (6,1% у мужчин и 2,8% у женщин, р<0,001) в возрасте 55-84 лет по данным серийных одномоментных исследований.

Частота новых случаев ФП за 13 лет наблюдения в когорте 45-69 лет без предшествующих ССЗ и ФП оставила 5,6%. В структуре форм ФП пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы составили 38, 22 и 40%, соответственно. Средний возраст на момент впервые зарегистрированной ФП составил 69±6,93 лет и был на 2 года выше у женщин (70,0±6,83 лет), чем у мужчин (68±6,93 лет).

Суммарная частота ФП в популяционной выборке (по данным серийных обследований и сбора новых случаев ФП) составила 8,3%. Наибольшая частота ФП зарегистрирована в возрасте 65-69 лет (11,4%) для мужчин и на 5 лет позже у женщин (12,0%) (p<0,001). Число случаев ФП в возрасте >80 лет уменьшалось, и составило 4,1% для мужчин и 5,7% для женщин.

Показатели частоты ФП в сибирской популяционной выборке для возрастной группы 45-60 лет сопоставимы с данными крупных российских и североамериканских исследований; более высокие для лиц 60-74 лет по сравнению с опубликованными популяционными данными, и ниже для лиц старшей возрастной группы, как для мужчин, так и для женщин. В исследованной выборке отмечался на 15 лет более ранний прирост частоты ФП, чем в популяционных исследованиях США для мужчин и женщин.

Благодарности. Авторы выражают благодарность с.н.с. Веревкину Е. Г. за участие в формирование базы данных, Prof. Pikhart H., Dr. Peasey A., Prof. Holmes M. V., Dr. Stefler D., Dr. Tillmann T. за ценные советы при планировании исследования и рекомендации по оформлению статьи, а также профессору В. В. Гафарову, профессору О. Д. Рымар, профессору Г. И. Симоновой, к.м.н. С. В. Шишкину за предоставление данных конечных точек для участников когорты HAPIEE из регистров сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, функционирующих на базе НИИТПМ — филиала ИЦиГ СО РАН (г. Новосибирск).

Отношения и деятельность. Исследование поддержано грантами РФФИ #20-313-90015, РНФ #20-1500371, RAS State Assignment АААА-А17-117112850280-2. Исследование HAPIEE поддержано грантами Welcome Trust (WT064947, WT081081) и US National Institute of Aging (1RO1AG23522).