Антикоагулянтная терапия для профилактики повторного инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий: комплексное управление рисками

Эффективная вторичная профилактика ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) подразумевает длительное лечение оральными антикоагулянтами. Доказано, что применение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) является более эффективным, безопасным и удобным для пациента по сравнению с антагонистами витамина К. Однако выбор наиболее эффективного и безопасного из ПОАК, в отсутствие прямых сравнений в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), не может быть надежным из-за неизбежных различий в когортах обследованных пациентов и различий в методических подходах. Следует отметить, что популяция пациентов в РКИ ривароксабана (ROCKET AF — The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) по базовым характеристикам была максимально приближена к популяции российских пациентов с ФП по сравнению с популяциями исследований других ПОАК, а полученные в РКИ результаты дополняются согласующимися данными проспективных исследований реальной клинической практики. Большое значение для обеспечения суммарной пользы от применения ПОАК имеет возможность комплексной защиты пожилого пациента с ФП. При таком подходе, наряду с риском повторного инсульта и возможных геморрагических осложнений, учитываются и другие риски, способные существенно ухудшать прогноз жизни и здоровья больного с ФП, такие как риск коронарных осложнений, ухудшения фильтрационной функции почек, когнитивных нарушений, способных приводить к низкой приверженности лечению. Терапия ривароксабаном дает возможность одновременно снижать перечисленные риски, обеспечивая комплексную защиту пожилого пациента с ФП.

1. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35-41. doi:10.1161/01.str.24.1.35.

2. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271(11):840-4. doi:10.1001/jama.1994.03510350050036.

3. Lowres N, Neubeck L, Redfern J, et al. Screening to identify unknown atrial fibrillation. A systematic review. Thromb Haemost. 2013;110(2):213-22. doi:10.1160/TH13-02-0165.

4. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Erratum in: Eur Heart J. 2021;42(5):507. Erratum in: Eur Heart J. 2021;42(5):546-7.

5. Steffel J, Heidbuchel H. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: comment-Authors’ reply. Europace. 2021;23(10): 1685-6. doi:10.1093/europace/euab218.

6. MacMahon S, Collins R. Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity, II: observational studies. Lancet. 2001;357(9254):455-62. doi: 10.1016/S0140-6736(00)04017-4.

7. Бойцов С. А., Лукьянов М. М., Якушин C. С. и др. Регистр кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА): диагностика, сочетанная сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(6):44-50. doi:10.15829/1728-8800-2014-6-3-8.

8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. doi:10.1056/NEJMoa1009638.

9. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51. doi:10.1056/NEJMoa0905561.

10. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. doi:10.1056/NEJMoa1107039.

11. Фонякин А. В. от имени рабочей группы исследователей. Применение ри-вароксабана для вторичной профилактики инсульта в реальной клинической практике. Результаты российского проспективного многоцентрового наблюдательного исследования Neuro-Xar. Кардиология. 2016;4:49-53. doi:10.18565/cardio.2016.4.49-53.

12. Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014; 130(2): 138-46. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005008.

13. Caldeira D, Nunes-Ferreira A, Rodrigues R, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2019;81:209-14. doi:10.1016/j.archger.2018.12.013.

14. Hanon O, Vidal JS, Pisica-Donose G, et al. Bleeding risk with rivaroxaban compared with vitamin K antagonists in patients aged 80 years or older with atrial fibrillation. Heart. 2021;107(17):1376-82. doi:10.1136/heartjnl-2020-317923.

15. Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, et al. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2012;367(7):625-35. doi:10.1056/NEJMoa1105594. Erratum in: N Engl J Med. 2012;367(23):2262.

16. Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-94. doi:10.1093/eurheartj/ehr342.

17. Напалков Д. А., Соколова А. А., Габитова М. А. и др. Антикоагулянтная терапия у сложных пациентов с фибрилляцией предсердий: когда риски эмболий и кровотечений сопоставимы. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018;14(5):785-9. doi:10.20996/1819-6446-2018-14-5-785-789.

18. Чашкина М. И., Андреев Д. А., Козловская Н. Л. и др. Показатели безопасности риварок-сабана по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек поздних стадий. Кардиология. 2020;60(11):94-100. doi:10.18087/cardio.2020.11.n1322.

19. Diener HC, Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol. 2010;9(12):1157-63. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70274-X. Erratum in: Lancet Neurol. 2011;10(1):27

20. Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, et al. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol. 2012;11(6):503-11. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70092-3. Erratum in: Lancet Neurol. 2012;11(12):1021.

21. Watanabe H, Watanabe T, Sasaki S, et al. Close bidirectional relationship between chronic kidney disease and atrial fibrillation: the Niigata preventive medicine study. Am Heart J. 2009;158(4):629-36. doi:10.1016/j.ahj.2009.06.031.

22. Польшакова И. Л., Поветкин С. В. Структура лекарственной терапии и клиническая характеристика больных с фибрилляцией предсердий по данным исследования РЕКУР-ФП. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018; 14(5):733-40. doi:10.20996/1819-6446-2018-14-5-733-740.

23. Han KH, O’Neill WC. Increased Peripheral Arterial Calcification in Patients Receiving Warfarin. J Am Heart Assoc. 2016;5(1):e002665. doi:10.1161/JAHA.115.002665.

24. Yao X, Tangri N, Gersh BJ, et al. Renal Outcomes in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2017;70(21):2621-32. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.1087.

25. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140(2):e125-e151. doi: 10.1161/CIR.0000000000000665. Erratum in: Circulation. 2019;140(6):e285.

26. Gomez-Outes A, Lagunar-Rufz J, Terleira-Fernandez AI, et al. Causes of Death in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2016;68(23):2508-21. doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.944.

27. Proietti M, Laroche C, Opolski G, et al. ‘Real-world’ atrial fibrillation management in Europe: observations from the 2-year follow-up of the EURObservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry Pilot Phase. Europace. 2017;19(5):722-33. doi:10.1093/europace/euw112. Erratum in: Europace. 2017;19(4):543.

28. Mak KH. Coronary and mortality risk of novel oral antithrombotic agents: a meta-analysis of large randomised trials. BMJ Open. 2012;2(5):e001592. doi:10.1136/bmjopen-2012-001592.

29. Tornyos A, Kehl D, D’Ascenzo F, et al. Risk of Myocardial Infarction in Patients with Long-Term Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Treatment. Prog Cardiovasc Dis. 2016;58(5):483-94. doi:10.1016/j.pcad.2015.12.001.

30. Салпагарова З. К., Андреев Д. А., Сычев Д. А. и др. Опыт работы кабинета по контролю антикоагулянтной терапии в клинической практике. Сеченовский вестник. 2016;2(24):4-7

31. O’Brien EC, Simon DN, Allen LA, et al. Reasons for warfarin discontinuation in the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Am Heart J. 2014;168(4):487-94. doi:10.1016/j.ahj.2014.07.002.

32. Patel MR, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, et al. Outcomes of discontinuing rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: analysis from the ROCKET AF trial (Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2013;61(6):651-8. doi:10.1016/j.jacc.2012.09.057.

33. Аракелян М. Г., Бокерия Л. А., Васильева Е. Ю. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4594. doi:10.15829/1560-4071-2021-4594.

34. Mihalkanin L, Stancak B. The Impact of Novel Anticoagulants on the Upper Gastrointestinal Tract Mucosa. Medicina (Kaunas). 2020;56(7):363. doi:10.3390/medicina56070363.

35. Rivard L, Khairy P. Mechanisms, Clinical Significance, and Prevention of Cognitive Impairment in Patients with Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2017;33(12):1556-64. doi:10.1016/j.cjca.201709.024.

36. Деменко Т. Н., Чумакова Г. А., Чугунова Ю. В. Особенности когнитивной функции у пациентов с фибрилляцией предсердий. Анналы аритмологии. 2015;12(4):215-24. doi:10.15275/annaritmol.2015.4.3.

37. Ozaki AF, Choi AS, Quan TLe, et al. Real-World Adherence and Persistence to Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13:e005969. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005969.

38. Туров А. Н., Панфилов С. В., Чиглинцева О. В. Эффективность, безопасность и приверженность при использовании новых антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий старше 75 лет. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2020;16(1):10-8. doi:10.20996/1819-6446-2020-02-07

39. Coleman CI, Matthew SR, Diana MS, et al. Effect of dosing frequency on chronic cardiovascular disease medication adherence. Curr Med Res Opin. 2012;28(5):669-80. doi:10.1185/03007995.2012.677419.