Перспективы разработки и внедрения дистанционного контроля уровня артериального давления пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении

В последнее время развитие информационных технологий расширяет привычные границы взаимодействия “врач-пациент”. Электронное здравоохранение (еHealth) предоставляет уникальную возможность каждому пациенту получить экспертное заключение о состоянии своего здоровья посредством телемедицины [1].

Следующим шагом развития еHealth является максимальная персонификация и обеспечение непрерывности лечебного процесса в амбулаторных условиях. В решении данных задач неоценимую роль играет мобильное здравоохранение (mHealth), позволяющее обеспечивать здоровый образ жизни и оказывать пациентам всестороннюю медицинскую поддержу в режиме реального времени [2].

Национальные проекты по внедрению еHealth в практическое здравоохранение реализованы в 121 стране. Наибольшую активность в сфере mHealth проявляют, прежде всего, страны с высоким уровнем дохода на душу населения [3].

Европейское общество кардиологов (ESC) определяет направления снятия барьеров для внедрения новейших инновационных технологий и разработок в сферу здравоохранения. С этой целью выпущен документ ESC консультационного характера по вопросам mHealth. В нем отмечается, что на сегодняшний день представлено >100 тыс. mHealth-приложений, разработанных на различных цифровых платформах. При этом самые популярные из них относятся к сфере фитнеса, спорта и здоровья [4].

Спектр областей применения мобильных приложений крайне широк и охватывает разные сферы жизни человека:

• ведение здорового образа жизни;
• структуризация и методическая поддержка занятий физкультурой и спортом;
• контроль физиологических показателей с их оценкой в динамике;
• контроль и отказ от вредных для здоровья привычек;
• коррекция и контроль пищевого поведения [5].

Одной из наиболее важных сфер применения eHealth для практического здравоохранения является контроль уровня артериального давления (АД) у пациентов на амбулаторном этапе наблюдения. Перспективы дистанционного мониторинга АД с применением mHealth сложно переоценить.

Согласно Европейским и Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ), данные домашнего самоконтроля уровня АД (СКАД) считаются ценным дополнением при оценке эффективности антигипертензивных препаратов (АГП). В существующих актуальных рекомендациях оптимальной величиной АД при СКАД считается 130/80 мм рт.ст. [6-8]. Домашний СКАД пациентами является эффективным дополнительным методом, используемым в клинической практике.

Известно, что измерение офисного АД фиксирует лишь отдельные (случайные) показатели АД, являющиеся частью суточного “профиль-давления”, регистрируемого в ходе 24-часового мониторинга. Кроме того, данные АД в день посещения врача не могут отразить те колебания АД, которые характеризуют “благополучные” и “неблагополучные” дни у больных АГ [9].

В отличие от офисного измерения и СКАД использование суточного мониторирования АД (СМАД) позволяет получить информацию об изменениях уровня АД в течение суток, в особенности в ночное время, при различных психоэмоциональных и физических нагрузках, в разных условиях, что является основополагающим при выявлении гипертонии “белого халата” и “маскированной” гипертензии [10, 11]. Однако метод СМАД не лишен недостатков. В частности, периодическая компрессия плеча некоторыми пациентами плохо переносится и часто приводит к нарушению сна [12]. Метод СМАД мало приемлем для изучения естественных или индуцированных изменений АД в течение длительных сроков, что необходимо, например, для выявления метеочувствительности пациентов. Имеются сложности и в использовании этого метода для быстрого подбора дозы АГП. Кроме того, относительно высокая стоимость приборов СМАД затрудняет его широкое применение в повседневной практике [13].

Для метода домашнего СКАД по сравнению с амбулаторным контролем АД характерна менее выраженная зависимость от психоэмоционального напряжения, что, в соответствии с рекомендациями контроля АД, необходимо исключать и соблюдать полный покой. Особенно это актуально для диагностики АГ у пациентов с эмоционально-лабильным типом личности, а также при дифференциальной диагностике нормотензии, пограничной АГ и АГ лабильного течения [8][14][15].

Показатели АД при СКАД достаточно близки к средним дневным значениям АД, полученным методом СМАД, и являются более низкими у больных АГ, чем при АД офисного измерения, особенно это характерно для систолического АД (САД) [15-17].

Прогностическая значимость показателей домашнего СКАД изучена в ряде исследований [17-20]. Была показана тесная взаимосвязь между риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений, общей смертностью и уровнем АД, регистрируемым методами СМАД и СКАД. Эта закономерность была менее выражена, а по некоторым показателям даже отсутствовала для офисного измерения АД [17][19].

Вопрос о взаимосвязи уровней АД, полученных методом СКАД, и состоянием органов-мишеней, а также прогностическое значение показателей СКАД менее изучен. Однако имеются работы, в которых показано, что на основании данных СКАД возможно более точное прогнозирование развития органных поражений, в частности гипертрофии левого желудочка, нефропатии [14][19], по сравнению с результатами, полученными при офисном контроле АД; также при метаанализе доказана более высокая эффективность СКАД у пациентов с ожирением, либо инсультом в анамнезе [21].

Tucker KL, et al. (2017) провели метаанализ 25 исследований в Великобритании, в которых было доказано, что СКАД в сочетании с сопутствующей курацией специалистами здравоохранения приводит к клинически значимому снижению АД, которое сохраняется в течение, как минимум, 12 мес. [22]. Это наблюдение нашло свое подтверждение и в ряде других исследований. Было доказано, что регулярное использование СКАД больными АГ улучшает их приверженность к лечению вследствие повышения мотивации к лечению и улучшения соблюдения врачебных рекомендаций по приему АГП, что приводит к эскалации эффективности терапии АГ [23-26].

Antony I, еt al. еще в 2001г сообщили о результатах исследования REVEIL (free REnt of deVices aftEr medIcaL prescription), в котором изучались возможности СКАД в повышении приверженности к лечению у 428 больных АГ [27]. Из 385 пациентов, регулярно использовавших метод СКАД в течение 7 сут., каждый пятый (21%) стал с большей ответственностью относиться к своему заболеванию, у 23% повысилась мотивация к лечению, три четверти (74%) больных считали метод СКАД приемлемым для использования в домашних условиях. Только 10% пациентов отказались от самостоятельного контроля уровня АД, из них 50% — по причине нежелания следить за своим здоровьем, а 16% — в связи с техническими проблемами выполнения самостоятельных измерений.

Особое значение для проведения СКАД имеет выбор приборов. Было доказано, что у пожилых пациентов использование автоматических приборов лучше, чем полуавтоматических. Это объясняется тем, что они проще в использовании и показывают более точные результаты у этой категории больных [28].

Электронные приборы для измерения АД — полуавтоматические и автоматические, в последнее время пользуются большим спросом у пациентов. Фактически все электронные приборы измеряют АД осциллометрическим методом. Наиболее надежными считаются приборы, предназначенные для измерения АД на плече, при этом размер манжеты должен соответствовать окружности плеча больного. При использовании полуавтоматических электронных приборов сохраняется необходимость самостоятельно нагнетать воздух в манжету, в связи с чем существует риск завышения уровня САД и диастолического АД (ДАД) на 10-15 мм рт.ст. Эта проблема решается использованием автоматических приборов, которые обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха из манжеты, что более удобно для пациента [29]. Среди автоматических приборов имеется ряд моделей с возможностью запоминания, хранения и передачи данных (по телефону или электронной почте) в медицинский центр. Возможность архивирования и просмотра информации решает проблему объективности регистрируемых данных. Приборы для измерения АД на запястье и артериях пальца привлекают пациентов легкостью и компактностью, однако они менее точны, чем их аналоги, использующие плечевую манжету. Даже при строгом соблюдении инструкции и достаточном опыте использования этих приборов значения АД, получаемые с их помощью, отличает большой разброс от одного измерения к другому. В целом, эти приборы не рекомендованы в качестве средств СКАД [6][16].

Использование СКАД в качестве метода диагностики, подбора терапии, оценки приверженности и эффективности лечения АГ более эффективно с дистанционным, так называемым телеметрическим, динамическим контролем за уровнем АД [3][25][30-32]. Особенно актуально использование телемониторинга в малонаселенных областях, у пожилых пациентов, которые испытывают необходимость в частом контакте с врачом. Благодаря дистанционной передаче данных и телефонному консультированию доступность медицинской помощи значимо возрастает [33]. Метод СКАД все более широко используется в здравоохранении в странах Европы, где до 70% пациентов самостоятельно контролируют уровень АД [34].

При динамическом наблюдении пациентов, помимо уровней АД, накоплен зарубежный опыт и мониторинга факторов риска хронических заболеваний. Например, разрабатываются и находят широкое применение мобильные приложения по контролю массы тела. Известно, что избыточная масса тела и ожирение являются одними из факторов риска хронических заболеваний и преждевременной смерти населения, а борьба с ожирением в развитых странах является одной из важных проблем общества и здравоохранения. Существует большое количество мобильных приложений для похудения с различным уровнем эффективности. В Великобритании внедрено приложение myPace для контроля веса, которое было поддержано несколькими крупными лечебными учреждениями страны [35]. Toro-Ramos T, et al. (2017) продемонстрировали эффективность приложения Noom на 104 пациентах, у которых за 15 нед. масса тела снизилась, в среднем, на 7,5% [36]. В то же время в ряде исследований указывается на неоднозначные результаты применения таких приложений для снижения веса, учитывая низкую приверженность пациентов к длительному соблюдению рекомендаций по питанию [37][38].

Первые данные о медицинских проектах по оценке возможностей телемониторинга АД были опубликованы в 1996г. Было отмечено, что у пациентов с АГ, сообщавших по телефону в центр сбора информации данные об уровне АД, гипотензивный эффект по ДАД был более выражен, чем в контрольной группе [39]. Из данных литературы известно, что 93% пациентов относятся к телемониторингу позитивно, также он положительно оценивается и практикующими врачами [13][16][39].

McManus RJ, et al. (2018) [31] продемонстрировали результаты открытого рандомизированного контролируемого исследования TASMINH4 (Telemonitoring And/or Self-Monitoring of blood pressure In Hypertension), проведенного в Великобритании. В нем участвовало 1182 пациента с плохо контролируемой АГ и уровнем АД ≥140/90 мм рт.ст., находившихся на неизменной гипотензивной терапии не <4 нед. Пациенты проводили СКАД и передавали значения АД на вебсайт для медицинской сестры и врача с обратным информированием пациента через электронную почту в течение 6 и 12 мес. Показана эффективность СКАД с применением телемедицинских технологий при титровании АГП, данный метод приводил к значительно более низкому уровню АД, чем при исключительно офисном измерении АД. Снижение САД и ДАД составило, в среднем, 4,7 и 1,2 мм рт.ст., соответственно. Более эффективное клинически значимое снижение АД в группе с телеметрическим контролем было обусловлено активным консультированием медицинским персоналом пациентов во время исследования на основании полученных телеметрических данных АД [31]. Также в этом исследовании доказан важный факт экономической эффективности СКАД независимо от метода передачи данных, затраты на лечение АГ при применении СКАД были ниже в 89% случаев [40].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, убедительно доказана роль домашнего СКАД при динамическом наблюдении пациентов с АГ. Домашний СКАД позволяет повысить эффективность терапии и профилактики осложнений. Применение СКАД позволяет оценить гипотензивный эффект, особенно в период подбора дозы АГП. Согласно современным отечественным и международным рекомендациям, с точки зрения рутинного использования и надежности получаемых результатов, оптимальными являются автоматические аппараты с осциллометрическим методом измерения АД на плече. Очевидны преимущества и перспективы разработки и внедрения дистанционного контроля показателей здоровья пациентов, находящихся на динамическом/диспансерном наблюдении. Однако для широкого внедрения этих технологий необходимо получение результатов о применимости их использования в реальной практике и научного доказательства целесообразности как с позиции пациента, так и врача.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.