Эхокардиографические характеристики больных хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса разного происхождения

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является финалом сердечно-сосудистого континуума и ассоциируется с плохим прогнозом для труда и жизни больных [1]. По данным исследования ЭПОХАХСН (ЭПидемиологическое Обследование больныХ с ХСН в реальной практике) распространенность ХСН в Российской Федерации увеличивалась с 6,1 до 8,2% в течение 20-летнего наблюдения. Основными причинами формирования ХСН остаются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, фибрилляция предсердий (ФП) [2]. Среди других распространенных причин развития ХСН следует отметить дилатационную кардиомиопатию (ДКМП).

Поиск этиологии дисфункции сердца обязателен для диагностики ХСН, поскольку идентификация патологии, приведшей к формированию этого синдрома, может определять последующее лечение [3]. Несмотря на общее неблагоприятное течение и небольшую медиану выживаемости, имеющиеся данные указывают на разную манифестацию ХСН в зависимости от этиологии синдрома [4]. При ХСН ишемического генеза чаще регистрируются случаи повторного обращения за стационарной помощью по причине декомпенсации сердечной недостаточности, характерны более высокий риск внезапной сердечной смерти и общая летальность [5].

В разных этиологических группах, по-видимому, имеются различия и в морфологическом субстрате, предопределяющем манифестацию ХСН и прогноз неблагоприятных событий. Основой для формирования ХСН ишемического происхождения, как правило, служит предшествующий инфаркт миокарда, формирующий локальные рубцовые поля, локализация которых ассоциирована с сосудистым бассейном, ответственным за развитие недостаточности коронарного кровотока. В отличие от кардиомиопатии ишемической природы, при ХСН неишемического генеза миокард желудочков имеет множественные неравномерно расположенные участки фиброза и дезорганизации миофибрилл с различной степенью гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов [6].

В последние годы, благодаря усовершенствованию ультразвуковых технологий, появилась возможность для осуществления комплексной оценки морфологии и функциональных возможностей сердца. Между тем, стоит признать, что имеющиеся знания о структурно-функциональном состоянии миокарда левого желудочка (ЛЖ) при разных этиопатогенетических формах ХСН, особенно при низкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ, не являются достаточными для проведения точной стратификации риска нежелательных событий [7]. Эта информация может оказаться ключевой не только для обеспечения адекватной оценки рисков, но и для разработки пациент-ориентированной терапии.

Цель исследования — проведение сравнительного анализа эхокардиографических (ЭхоКГ) характеристик больных с ХСН и ФВ ЛЖ ≤35% в зависимости от происхождения ХСН.

Материал и методы

Отбор больных. Данное исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО "Астраханский ГМУ" Минздрава России.

Набор больных проводился в период с 2013 по 2021гг. В исследование включались больные с ХСН III-IV функционального класса по NYHA (New-York Heart Association) с ФВ ЛЖ ≤35% на фоне оптимальной медикаментозной в течение, как минимум, 3-х последних мес., которым планировалось проведение имплантации кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти.

В исследование не включали пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, аритмогенной дисплазией правого желудочка, клапанной болезнью сердца и верифицированными наследственными каналопатиями. Критерием не включения также являлось наличие показаний к кардиохирургическому вмешательству (реваскуляризации, коррекции клапанной недостаточности).

После проверки на соответствие критериям включения/невключения в исследование были включены 498 больных. Ишемический генез ХСН устанавливали по клинико-анамнестическим данным и результатам коронароангиографии. В случае наличия стенозирующего атеросклеротического поражения коронарных артерий пациента относили в группу ХСН ишемического генеза. В остальных случаях после исключения других заболеваний, которые могут приводить к ХСН, выставляли диагноз "ДКМП", этих больных относили в группу ДКМП.

Анализ ЭхоКГ. Всем пациентам двумя экспертами в условиях нормосистолии проводилась трансторакальная ЭхоКГ на ультразвуковых аппаратах экспертного класса Philips EPIQ 5 и Philips iE33 с использованием двухмерной ЭхоКГ в В- и M-режиме, допплеровская ЭхоКГ с цветным допплеровским картированием кровотока. Части больных (n=133) дополнительно проводилась тканевая допплерография. С целью определения фаз сердечного цикла использовалась синхронная запись с электрокардиограммой. При обследовании пациентов проводилась запись на жесткий диск ультразвукового аппарата для последующего просмотра и покадрового анализа различных параметров работающего сердца больного в реальном масштабе и времени.

Для дальнейшего анализа определялись размеры левого предсердия (ЛП): передне-задний (ЛПпз), медиально-латеральный (ЛПшир) и верхне-нижний (ЛПдл), объем ЛП (VЛП); правого предсердия: медиально-латеральный (ППшир) и верхне-нижний (ППдл); толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ); конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР) размеры ЛЖ; конечно-систолический объем (КСО) и конечно диастолический объем (КДО) ЛЖ; индексированные показатели линейных и объемных измерений ЛЖ: иКСР, иКДР, иКСО, иКДО; ФВ ЛЖ; время изоволюметрического сокращения (ИВС) и расслабления (ИВР).

Среднюю толщину стенок ЛЖ (СрТСЛЖ) рассчитывали по формуле: СрТСЛЖ=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/2. Индекс относительной толщины стенок ЛЖ (иОТСЛЖ) рас - считывали по формуле: иОТСЛЖ=(2×ТЗСЛЖ)/КДР. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ=0,8×(1,04×[(КДР+ТЗСЛЖ+ТМЖП)³–(КДР)³])+0,6 и индексировали к площади поверхности тела (иММЛЖ).

Значения иММЛЖ >115 г/м² у мужчин и >95 г/м² у женщин рассматривались как признаки гипертрофии ЛЖ. При увеличении иММЛЖ выше этих значений и иОТСЛЖ >0,42 диагностировали концентрическую гипертрофию, в случае увеличения иММЛЖ при иОТСЛЖ ≤0,42 определялась эксцентрическая гипертрофия, в случае нормальных значений иММЛЖ и иОТСЛЖ >0,42 верифицировалось наличие концентрического ремоделирования ЛЖ [8].

На основании данных о систолическом градиенте давления на трикуспидальном клапане и давлении в правом предсердии проводили расчет уровня систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Оценивали функцию митрального, трикуспидального и аортального клапанов. Патологическим считали наличие регургитации любой степени на аортальном клапане, второй и более высокой степени на митральном (МРпат) и трикуспидальном клапанах (ТРпат).

Статистический анализ. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ осуществлялся с использованием программы IBM SPSS Statistics 23. Описание и сравнение количественных показателей выполняли с учетом распределения, соответствие которого нормальному оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При подтверждении нормальности распределения данные описывали с помощью средней арифметической (M) и стандартного отклонения (SD). Сравнение выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, указывали значения медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1; Q3), показатели сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводили при помощи критерия χ2 Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

Группы сравнения, составленные после распределения больных в зависимости от этиологии ХСН, различались по возрасту и частоте артериальной гипертензии. Остальные клинико-демографические показатели оказались сопоставимыми (таблица 1).

У пациентов обеих групп были выявлено значительное увеличение линейных и объемных размеров ЛЖ и ФВ ЛЖ (таблица 2). Полученные ЭхоКГ параметры указывали на патологическое ремоделирование ЛЖ, преимущественно по типу эксцентрической гипертрофии (n=463, 93%).

Изучаемые группы различались по ЭхоКГ показателям, характеризующим ремоделирование предсердий: ЛПшир (р=0,003), VЛП (р=0,03), МРпат (р=0,001), ТРпат (р=0,019).

Сравнительный анализ продемонстрировал наличие статистически значимых различий в величине КСР, КСО, КДР, КДО и значениях этих показателей, индексированных по площади поверхности тела. Больные ДКМП имели более высокое СДЛА (р=0,02) и бóльшую ММЛЖ (р=0,007). Такая же тенденция была характерна и для иММЛЖ (рисунок 1).

Систолические скорости движения медиальной и латеральной частей фиброзного кольца митрального клапана в группе ДКМП превосходили аналогичные параметры у больных с ХСН ишемического генеза (р=0,095 и р=0,026, соответственно).

Достоверных различий в других параметрах тканевой допплерографии выявлено не было (таблица 3).

Обсуждение

Проведена сравнительная оценка ЭхоКГ характеристик ЛЖ у больных с выраженной сердечной недостаточностью в зависимости от происхождения ХСН. Сравниваемые группы были сопоставимы по величине ФВ ЛЖ, рассчитываемой математически как отношение разницы между КДО и КСО к КДО ЛЖ. Не было выявлено статистически значимых различий в значениях ИВР и величинах ранних диастолических скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана, что может указывать на возможный сопоставимый уровень систолической и диастолической дисфункции в исследуемых группах.

Результаты работы свидетельствуют, что исследованные больные с ХСН ишемического генеза и ДКМП имели одинаковый паттерн ремоделирования ЛЖ (преимущественно по типу эксцентрической гипертрофии), ассоциированный с увеличением левых отделов сердца и формированием систолической дисфункции [9]. Было установлено, что больные ДКМП с ФВ ЛЖ ≤35% имели более выраженные морфологические изменения ЛЖ, проявляющиеся бóльшими значениями линейных и объемных показателей. Похожие результаты представлены группой авторов из Тайваня, исследовавших 1576 больных с ХСН. Были верифицированы бóльшие значения иКДО и иКСО у больных с ХСН неишемического генеза, продемонстрировавших, между тем, лучший прирост ФВ ЛЖ в ответ на терапию сакубитрилом/ валсартаном. Однако этому не было уделено внимания в разделах обсуждения и выводов [10]. Можно предположить, что объяснение таких различий лежит в сфере патофизиологических механизмов ремоделирования ЛЖ при разной этиологии ХСН [11]. Было обнаружено, что сердце при ДКМП и ХСН ишемического генеза имеет различия в компонентах своего внеклеточного матрикса [12]; доказано отсутствие идентичности в механизмах окислительного стресса и антиоксидантной защиты [13].

Значительная перегрузка объемом и давлением может быть причиной увеличения размеров предсердий у исследуемых больных, особенно выраженного, по нашим данным, при ДКМП (ЛПшир и VЛП). Известно, что основная задача ЛП заключается в обеспечении наполнения ЛЖ. Достигается это благодаря чередованию функциональной роли ЛП, выступающего в ходе сердечного цикла в качестве эластичного резервуара (elastic reservoir), пассивного трубопровода (passive conduit) и активного насоса (booster pump) [14]. Морфофункциональная перестройка приводит к функциональной недостаточности ЛП, перегрузке малого круга кровообращения и развитию легочной гипертензии, что соответствует полученным результатам. Согласно общепринятым представлениям, такое ремоделирование предсердий должно манифестировать более высокой частотой возникновения и персистенции ФП. Между тем различий в этих клинических данных между изучаемыми группами выявлено не было (таблица 1).

В ходе проведенного исследования были получены мало ожидаемые результаты, указывающие на более выраженную структурную перестройку левых отделов сердца у больных ДКМП. Считается, что увеличение размеров ЛЖ ассоциируется с худшим прогнозом [15] и меньшей вероятностью восстановления утраченных функций сердца [16]. Крупный метаанализ, проведенный в 2019г (14939 больных c ФП и 50720 пациентов без ФП), продемонстрировал сильные связи между диаметром и объемом ЛП и неблагоприятными событиями: декомпенсацией ХСН и смертью [17]. Безусловной целью любого проводимого клинического исследования является получение и интерпретация результатов, имеющих значение для практической деятельности. Можно предположить, что описанные данные могут оказаться полезными в понимании отличий в механизмах развития, прогрессирования и в частоте возникновения нежелательных исходов ХСН при ишемической и неишемической этиологии синдрома.

Ограничения исследования. Результаты исследования должны рассматриваться с учетом ограничений методики ЭхоКГ и одноцентрового характера исследования.

Заключение

Сравнительный анализ ЭхоКГ характеристик больных с ХСН и ФВ ЛЖ ≤35% показал, что исследуемые пациенты имели одинаковый паттерн ремоделирования ЛЖ (преимущественно по типу эксцентрической гипертрофии), ассоциированный с увеличением левых отделов сердца и формированием систолической дисфункции.

Было установлено, что линейные и объемные характеристики левых отделов сердца больных ДКМП превышают аналогичные параметры у пациентов с ХСН ишемического генеза. Возможная связь полученных результатов с будущими неблагоприятными исходами ХСН требует продолжения исследования.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.