Комплексный анализ клинико-инструментальных параметров коронарного кровотока у больных острыми формами ишемической болезни сердца на фоне сахарного диабета 2 типа

Введение

Сахарный диабет (СД) является одним из основных заболеваний, влияющих на быстрое прогрессирование атеросклероза крупных артерий и развитие макрососудистых осложнений [1]. Согласно данным проспективных исследований, при СД 2 типа риск развития инфаркта миокарда в 4-5 раз выше по сравнению с лицами без СД [2]. Клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с СД 2 типа составляет ~21%. При этом выявлено, что частота СД среди пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) варьирует от 25 до 30% [3][4].

Результаты исследований, посвященных изучению клинических особенностей ОКС на фоне СД, доказывают наличие взаимосвязи между течением и исходом острых форм ИБС, а также выраженностью гипергликемии [5]. Субанализ исследования UKPDS, проведенный Davis TE, et al., показал значимо высокий показатель смертности больных при наличии СД сравнительно c пациентами без гипергликемии [6].

Очевидно, что высокий риск осложнений и летальных исходов среди пациентов с ОКС и CД обусловлен множеством факторов. Среди них немаловажную значимость имеют поражение различных органов-мишеней, функциональное состояние миокарда, структурно-анатомические изменения магистральных сосудов, в частности коронарных артерий (КА) [7]. В литературе отдельные аспекты упомянутых выше изменений изучены [8], однако отсутствует комплексный анализ клинико-инструментальных исследований, характеризующих состояние миокарда и КА.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей клинической картины и поражения коронарного русла у больных острыми формами ИБС на фоне СД 2 типа.

Материал и методы

В исследование включены 102 больных острыми формами ИБС обоих полов (инфаркт миокарда без подъема SТ, нестабильная стенокардия), госпитализированных в кардиологические отделения НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. В зависимости от гликемического статуса больные были распределены на две группы: первую (средний возраст 56,6±0,96 лет, мужчины/женщины — 34/16) составили 50 пациентов с ОКС и СД 2 типа, вторую группу — 52 пациента без СД (средний возраст 58,7±1,01 лет, мужчины/женщины — 37/15).

Критерии невключения: возраст <35 и >75 лет; СД 1 типа; бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью I-III ст.; заболевания системы кроветворения и коллагенозы; онкологические заболевания; эндогенные психические заболевания; участие в любом другом исследовании в течение 30 сут. перед отбором.

Стандартный опрос/анкетирование

В исследовании применялась анкета, включающая следующие пункты: социально-демографические показатели, статус курения и употребления алкоголя, физическая активность и питание, сведения о наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям и СД, давность СД и ИБС, анамнез по состоянию основных систем и органов, перенесенным заболеваниям, наличию хронических заболеваний, учет приема лекарственных препаратов и климактерический статус для женщин. Анкеты заполнялись врачом.

Антропометрические показатели

Измеряли рост, массу тела, окружность талии (ОТ), производили расчет индекса массы тела (ИМТ). ОТ измеряли в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости). ИМТ (индекс Кетле) рассчитывали, как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах по формуле: ИМТ=м/р², где м — масса (кг), р — рост (м²).

Артериальное давление (АД) измеряли стандартным аускультативным методом по Н. С. Короткову, неинвазивным тонометром на правой руке в положении сидя после 5-минутного отдыха в спокойном положении. Цифры АД фиксировались двукратно с интервалом в 2-3 мин, в анкету заносили среднее значение на основании двух измерений. Производили подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) за 1 мин с внесением результата в анкету.

Электрокардиография (ЭКГ) в покое

У всех больных регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях с помощью аппарата Schiller АТ-10 plus (Швейцария). Холтеровское мониторирование ЭКГ (качественная и количественная оценка нарушений ритма и проводимости, динамики сегмента SТ) проводилась с помощью носимых мониторов Schiller МТ — 101 (Швейцария) и "Союз-ДМС" (Россия).

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование

ЭхоКГ исследование проводилось трансторакальным доступом при помощи ультразвукового аппарата Samsung HM70A (Южная Корея) в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии в М- и В-режимах. В М-режиме измерения проводятся через парастернальный доступ по оси левого желудочка (ЛЖ) в соответствии с рекомендациями Penn Convention Method. Определялись линейные и объемные параметры, оценивалась систолическая и диастолическая функции ЛЖ.

С целью определения степени и распространенности атеросклеротического поражения КА и выбора оптимальной тактики лечения пациентам с ОКС выполняли селективную коронароангиографию на ангиографической установке "Allura Xper FD20" (Phillips, Нидерланды) под местной анестезией (20 мл 0,5% раствора новокаина) по методу М Judkins с введением катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии по S Seldinger, либо через A. radialis справа.

Анализировали локализацию и гемодинамическую значимость стенозов, тяжесть атеросклеротического поражения КА. Ангиографическая классификация сужений выполнялась в соответствии с рекомендациями АСС/АНА (American College of Cardiology/American Heart Association, Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца). Атеросклеротическое поражение КА расценивалось как диффузное при протяженном поражении (≥30 мм) артерии, имеющее несколько суженных участков (≥50% — стеноз), разделенных относительно здоровыми участками. C целью стратификации риска чрескожных коронарных вмешательств и оценки анатомической сложности поражений коронарного русла у больных ИБС и СД использовалась шкала SYNTAX Score (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) [9]. Согласно данной шкале, в зависимости от типа и характера поражения коронарного русла все пациенты подразделяются на 3 группы: группу низкого риска с SYNTAX Score до 22 баллов; группу среднего риска с SYNTAX Score 23-32 балла; группу высокого риска — SYNTAX Score >32 баллов.

Все пациенты подписали информированное согласие для участия в наблюдательном исследовании. Протокол одобрен локальным этическим комитетом.

Статистический анализ

Ввод данных в региональном исследовательском центре проводился в системе ACCESS MS OFFICE. Статистический анализ выполнен при помощи статистического пакета SAS (Statistical Analysis System), а также среды анализа данных R 4.1.2. Распределение считалось близким к нормальному, если отсутствовала асимметричность и мультимодальность гистограммы распределения. Для оценки достоверности различий между двумя группами в случае близости параметра к нормальному распределению использовался t-критерий Стьюдента, в противном случае — критерий Манна-Уитни. Значимость различий качественных показателей определялась с помощью критерия χ² и точного критерия Фишера. Данные представлены в виде средних (М) значений и ошибок среднего (m). Различия считали достоверными при значениях p<0,05.

Результаты

По половозрастному составу пациенты с ОКС с и без СД оказались сопоставимы. В обеих группах преобладали мужчины, составившие две трети от общего количества пациентов (таблица 1).

В первой группе о табакокурении заявили 40%, в группе лиц без СД частота курения составила 56%. Злоупотребление алкоголем было выявлено у каждого пятого пациента в группе лиц с наличием ОКС и СД, в группе без СД — у каждого четвертого. По частоте вредных привычек группы достоверно не различались.

В обеих группах средние показатели ИМТ соответствуют избыточной массе тела (25,0-29,9 кг/м²), а по ОТ — абдоминальному ожирению (ОТ >94 см для мужчин и >80 см для женщин). В группе лиц с ОКС и СД эти значения оказались достоверно выше, чем у лиц без СД (p<0,008 и p<0,0003, соответственно).

В группе лиц с ОКС и СД продолжительность СД составила 5,6±3,7 лет, сахароснижающие препараты на постоянной основе принимают 64% пациентов. Анализ наличия дополнительных соматических заболеваний продемонстрировал, что гипертоническая болезнь является наиболее часто встречаемым заболеванием в обеих группах: 90 и 75%, соответственно. Коморбидность соматических заболеваний была зарегистрирована у 74% в первой группе и у 53,8% в группе без СД (p<0,05).

Анализ клинико-гемодинамических показателей и параметров ЭКГ в покое (таблица 2) продемонстрировал, что группы различаются по среднему значению систолического АД, тогда как диастолическое АД в обеих группах было сопоставимым. ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ выявлены у каждого второго пациента в обеих группах. Нарушение проводимости и фибрилляция предсердий в первой группе выявлялись 1,5-2 раза чаще, статистически значимое различие было обнаружено по нарушению проводимости (p<0,0001). По данным ЭхоКГ в группе лиц с ОКС и СД фракция выброса ЛЖ оказалась достоверно ниже, а среднее давление в легочной артерии выше по сравнению с группой без СД. Остальные показатели функционального состояния миокарда оказались сопоставимыми в обеих группах.

По результатам коронарографии группы больных с ОКС с наличием или отсутствием СД 2 типа по частоте поражений ствола левой КА и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) были сопоставимы (таблица 3). При этом поражение ПМЖВ было выявлено у каждого пятого пациента с СД и у каждого четвертого без СД. Стеноз огибающей ветви также выявляли у каждого пятого пациента в обеих группах. Стеноз правой КА у лиц с ОКС и СД выявляли на 50% чаще по сравнению с группой без СД (28 и 16%, соответственно), однако различия не достигли статистической значимости. В среднем, в обеих группах отмечалось поражение ≥2 артерий, и их частота в группах оказалась сопоставимой.

Одной из задач исследования было изучение локализации поражений коронарного русла (таблица 4). Стенозы дистальной трети КА у пациентов с СД встречались в 78% случаев, а у пациентов без СД в 42% (р<0,001). Диффузное поражение КА также преобладало в первой группе и составляло 58%, а во второй — 27% (р<0,002). Хронические окклюзии КА у пациентов в обеих группах выявлялись до 10% случаев. Стенозы проксимальной и средней третьи сосудов в обеих группах выявляли у каждого третьего пациента, тогда как стенозы устья КА обнаружены у каждого четвертого пациента. Между группами статистически значимых различий не выявлено.

Согласно задачам исследования рассчитывался суммарный риск осложнений ЧКВ с помощью анатомической шкалы SYNTAX Score. Больные ОКС и СД характеризовались более выраженной анатомической сложностью поражения коронарного русла, а также высоким риском проведения процедур чрескожных коронарных вмешательств (рисунок 1).

Обсуждение

Сравнительный анализ групп больных ОКС с и без СД позволяет определить широкий спектр клинико-гемодинамических показателей. Учет выявленных различий может быть использован для оптимизации тактики лечения и профилактических мероприятий у лиц с СД и острыми формами ИБС.

Превалирование лиц мужского пола среди обследованных пациентов соответствует общераспространенной эпидемиологической особенности ИБС. Вместе с тем показано, что женский пол при СД не является защитным фактором в отношении раннего начала ИБС в отличие от общей популяции [10]. Генетическая предрасположенность к СД 2 типа также связана с высоким риском тяжелой ИБС [11].

Взаимосвязь между ИМТ и гликемическим статусом в различных регионах мира имеет некоторые особенности [12]. В исследовании с включением 3576 азиатов и 46048 европейцев с ОКС было выявлено, что лица европеоидной расы с СД имели более высокие значения ИМТ, чем лица без СД. В то же время азиаты с СД и ОКС оказались менее склонны к ожирению, несмотря на это риск их смерти или повторных ишемических событий не был ниже [13]. В настоящем исследовании, пациенты с ОКС и СД имели сравнительно высокие показатели абдоминального ожирения по сравнению с пациентами без СД.

Известно, что гипергликемия и гиперинсулинемия способствуют прогрессированию дисфункции миокарда ЛЖ. При этом отмечается как снижение сократительной способности миокарда ЛЖ, так и нарушение его диастолической функции. Продемонстрировано, что развитие систолической и диастолической дисфункции при ИБС и СД связано не только с атеросклерозом КА, но также с развитием фиброза и специфического поражения миокарда [14]. В Польском национальном регистре ОКС была оценена 12- и 36-месячная смертность у пациентов с инфарктом миокарда с СД и без СД. Самая высокая 36-месячная летальность (46,6%) была в группе больных СД и сниженной фракцией выброса (ФВ) <40%. Многофакторный анализ показал, что СД и низкая ФВ являются независимыми факторами риска 36-месячной смертности, увеличивая риск смерти на 35% для СД и на 30% для снижения ФВ на каждые 5%. Более высокая смертность наблюдалась у пожилых пациентов, курильщиков и пациентов с ИБС до индексной госпитализации [15]. В настоящем исследовании ФВ ЛЖ у лиц с сочетанием ОКС и СД была достоверно ниже по сравнению с пациентами без СД, что свидетельствует о систолической дисфункции и сердечной недостаточности.

Представляют интерес особенности структурно-анатомического поражения коронарного русла у больных с ОКС и СД [16]. В исследовании по изучению параметров виртуальной гистологии, полученных с помощью внутрисосудистого ультразвука при СД и без СД с ОКС было продемонстрировано, что пациенты с СД имели особенности высокого риска в составе бляшки КА, такие как более крупное некротическое ядро, которое является маркером уязвимости бляшки [17]. В то же время, в исследовании с участием 1414 пациентов с ОКС, по крайней мере, с одним стенозом крупных эпикардиальных сосудов >50% тяжесть ИБС определялась количеством пораженных КА [18]. В настоящем исследовании частота поражения артерий и их ветвей по результатам коронароангиографии в обеих группах больных с ОКС вне зависимости от гликемического статуса была сопоставима. В обеих группах наибольшее поражение отмечалось в ПМЖВ и огибающей ветви. Однако обращает на себя внимание то, что по локализации атеросклеротического поражения КА пациенты с ОКС и СД отличаются от второй группы. В частности, отмечено поражение дистальных сегментов и преобладание диффузных изменений, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований [19]. Очевидно, что это связано с нарушениями метаболизма липидов и микроциркуляции при хронической гипергликемии. Причем, это наблюдается как у больных с острыми, так и хроническими формами ИБС [20][21]. В совокупности вышеперечисленные нарушения отражаются в увеличении анатомической сложности поражений коронарного русла, определенных по шкале SYNTAX Score. По классификации обе группы имеют средний риск осложнений ЧКВ, при этом больные СД по градации находятся в пограничном диапазоне между средним и высоким риском, что и влияет на тактику внутрикоронарного вмешательства [22][23]. Согласно последним европейским рекомендациям, у пациентов с СД и многососудистым поражением КА необходим комплексный междисциплинарный подход к реваскуляризации миокарда, учитывающий тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние больного, наличие сопутствующих осложнений СД [16][24]. У больных с ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия лечения обладает преимуществом перед консервативной тактикой лечения [25].

Ограничения исследования. Комплексная оценка клинико-инструментальных исследований у лиц с ОКС и СД проведена на небольшой когорте пациентов.

Заключение

Таким образом, в ходе исследования у больных ОКС и СД выявлен ряд клинико-гемодинамических нарушений и особенностей поражения коронарного русла. У лиц с ОКС и СД по сравнению с пациентами с нормальным углеводным статусом регистрировались более высокие значения систолического АД, превалирование случаев легочной гипертензии и систолической дисфункции миокарда ЛЖ. При этом у больных ОКС и СД изменения коронарного русла характеризовались преимущественно дистальным типом поражения, сопровождающимся повышением риска осложнений процедур ангиопластики, оцениваемой с помощью шкалы SYNTAX.

В дальнейшем требуется проведение многоцентровых проспективных исследований для разработки тактики ведения пациентов с ОКС и СД.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.