Базовая функциональная активность у пожилых пациентов с артериальной гипертензией и синдромом старческой астении после перенесенного инфаркта миокарда без подъема сегмента ST

Введение

Трендом в современной эпидемиологии инфаркта миокарда (ИМ) и артериальной гипертензии (АГ) многими исследователями считается неуклонное повышение доли пожилых пациентов [1][2], составляющих в зарубежных странах среди больных АГ от 37,4 [3] до 75-81% [4], а в Российской Федерации — 67,0-76,25% [5]. Среди пациентов с ИМ на долю лиц пожилого и старческого возраста приходится 75-80% случаев заболевания [6].

Ведущим фактором риска ИМ в пожилом возрасте выступает АГ, диагностируемая в 82-87% случаев соответственно при типичном и атипичном развитии ИМ и оказывающая существенное влияние на гериатрический статус больных сердечно-сосудистой патологией [7]. Однако такие распространенные и изученные в общей популяции гериатрические синдромы как саркопения, мальнутриция, когнитивные нарушения, сенсорный дефицит, снижение двигательной активности, нарушение мочеиспускания и сна у пациентов после ИМ на фоне АГ практически не анализировались. При АГ обычно рассматриваются такие гериатрические синдромы как когнитивные нарушения, депрессия и тревога [7].

Ограничены сведения о ведущем гериатрическом синдроме — синдроме старческой астении (ССА) — среди пациентов с обсуждаемыми кардиологическими заболеваниями.

ССА представляет собой неблагоприятный вариант старения, ассоциируемый с возрастом, различными соматическими заболеваниями, в т.ч. с ИМ и АГ, в основе которого лежат расстройства множества взаимосвязанных физиологических систем, приводящие с возрастом к постепенному снижению физиологических или функциональных резервов, что при развитии ССА происходит более быстрыми темпами [8-10]. Сложные и не полностью изученные механизмы формирования ССА способствуют кумулятивному снижению функции многих физиологических систем, последующему ослаблению гомеостатического резерва, уязвимости к непропорциональным изменениям в состоянии здоровья даже после воздействия относительно незначительных стрессовых событий и вызывают ограничения в различных видах функциональной активности, которая практически остается неизученной среди пациентов пожилого возраста с ССА, перенесших ИМ на фоне АГ. Известно о нарушении базовой функциональной активности (БФА) в 96% случаев у пациентов 61-90 лет с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST [11]. Вместе с тем установленная авторами только частота нарушений базовой функциональной активности без оценки ее составляющих не позволяет всесторонне проанализировать параметры, по которым произошло изменение базовой функциональности для того, чтобы определить виды возникших ограничений у пациентов с последующей их коррекцией (таргетным воздействием).

Цель исследования — анализ БФА пожилых пациентов с АГ через 6 мес. после перенесенного ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) и наличием ССА.

Материал и методы

БФА изучена у 80 пациентов пожилого возраста с ИМбпST, АГ без ССА — 67,9 [ 65,8-71,4] лет, и 114 больных пожилого возраста с ИМбпST, АГ и ССА — 68,7 [ 65,9-70,3] лет. В городской поликлинике № 1 г. Курска в 2019-2020гг в исследование методом случайного отбора из общего числа 228 пациентов включались пациенты с АГ в возрасте 60-74 лет с ССА и без ССА, проходившие диспансерное наблюдение через 6 мес. после развития ИМбпST.

АГ регистрировалась в соответствии с Национальными рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов 4-го пересмотра по диагностике и лечению АГ [13]. Пациенты с ССА (n=114) по достигнутому уровню артериального давления (АД) на визите включения были разделены на две группы: 1 группа — пациенты с АД <160/100 мм рт.ст. (n=32), 2 группа — с АД ≥160/100 мм рт.ст. (n=82).

Определение ССА и синдрома старческой преастении проводили по шкале Fried LP [14]. При наличии двух положительных ответов на вопросы шкалы Fried LP определялась преастения, а наличие трех положительных ответов рассматривалось как наличие ССА. При отсутствии положительных ответов пациента относили к группе с отсутствием ССА. Гериатрический статус и БФА исследованы в соответствии с Клиническими рекомендациями Всероссийской ассоциации геронтологов и гериатров [14]. При определении ССА критерии шкалы Fried LP дополнялись объективными исследованиями. В частности, мышечная сила определялась с помощью динамометра "ДМЭР-120", скорость ходьбы определялась с применением секундомера — за сколько секунд проходит пациент 6 м. Низкая физическая активность соответствовала <15 мин ежедневных движений пациента.

При оценке БФА (индекс Бартел) изучены все десять составляющих с последующей интерпретацией в зависимости в посторонней помощи от суммы набранных баллов:

• полная зависимость — 0-20 баллов;
• выраженная зависимость — 21-60 баллов;
• умеренная зависимость — 61-90 баллов;
• 91-99 баллов — легкая зависимость;
• полная независимость — 100 баллов.

Пациенты ССА включались в вышеуказанные группы 1 и 2 после получения письменного информированного согласия в период амбулаторного обследования, а само исследование проводилось с соблюдением требований Хельсинкской декларации и надлежащей клинической практики "Good Clinical Practice".

Полученные результаты представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1-Q3), абсолютных и относительных величин. Задачей факторного анализа являлось выявление общих факторов, относящихся к составляющим БФА, с одновременным стремлением минимизировать их число. При этом исходили из того, что для заданной структуры связей между исходными признаками определялись такие факторы, которые объясняли бы наличие корреляции между различными парами признаков. Вклад фактора расценивался как значимый (приоритетный) при величине >0,500. При сравнении показателей БФА между группами использовался критерий Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони. Различие считалось статистически значимым при p<0,05.

Результаты

Сравнительная клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1, демонстрирующей отсутствие существенных различий по большинству рассматриваемых признаков за исключением значимых различий по продолжительности АГ, наличию анемии и постинфарктной стенокардии.

Изучение БФА по индексу Бартел через 6 мес. после ИМбпST свидетельствует о наличии умеренной зависимости в посторонней помощи у пациентов с АГ и без ССА и выраженной зависимости в посторонней помощи у пациентов с АГ и наличием ССА (таблица 2). Наибольший вклад в формирование зависимости в посторонней помощи у пациентов с ССА вносят такие ограничения, как подъем по лестнице, вставание со стула или с постели, передвижение по ровной поверхности, однако не выявлено достоверных различий по следующим критериям: одевание одежды, обуви, выполнение личной гигиены, посещение туалета, прием ванны (таблица 2). Факторная нагрузка вышеназванных ограничений среди пациентов без ССА также ниже, чем для аналогичных ограничений в группе с ССА. У пациентов без ССА в меньшей степени вызывает затруднение контроль мочеиспускания, посещение туалета.

Раздельное изучение параметров БФА в 1 и 2 группах пациентов выявило определенные статистически достоверные различия. Так, среди пациентов пожилого возраста 1 группы снижение БФА через 6 мес. после ИМбпST обусловлено, прежде всего, потребностью в посторонней помощи при подъеме по лестнице, при передвижении по ровной поверхности, вставании с кровати или со стула. Вышеназванные показатели БФА, согласно результатам выполненного нами факторного анализа, имеют максимальную факторную нагрузку в ограничении жизнедеятельности больных 1 группы в пожилом возрасте. Однако факторный вклад этих и других показателей БФА в 1 группе существенно ниже, чем без учета степени заболевания (таблица 3).

Далее в порядке ограничений БФА находятся такие показатели, как отсутствие контроля мочеиспускания и дефекации. В меньшей степени ограничения БФА у больных 60-74 лет 1 группы связаны с посещением туалета и одеванием одежды, обуви. По величине суммарного числа баллов у пожилых пациентов 1 группы диагностирована умеренная зависимость через 6 мес. после ИМбпST.

БФА среди пациентов пожилого возраста 2 группы (с АД ≥160/100 мм рт.ст.) через 6 мес. более существенно снижена по сравнению с больными 1 группы (таблица 3). Итоговая сумма баллов по шкале Бартел у больных 2 группы соответствовала выраженной зависимости.

Повышение зависимости в посторонней помощи у больных 60-74 лет 2 группы связано, согласно результатам факторного анализа, с подъемом по лестнице, движением по ровной поверхности, с вставанием со стула или с постели. Среди пациентов 2 группы выше факторная нагрузка как названных ранее, так и других составляющих БФА. В частности, выше степень воздействия в данной клинической группе таких ограничений как прием ванны, отсутствие контроля мочеиспускания. БФА пациентов 2 группы через 6 мес. после ИМбпST также ниже по таким ограничениям функциональности как прием пищи, одевание одежды или обуви.

Показатели БФА статистически значимо ниже у пациентов 2 группы через 6 мес. после ИМбпST по вставанию с постели или с кровати. Сравниваемые подгруппы больных пожилого возраста 1 и 2 групп также статистически значимо различаются по ограничениям в приеме пищи. Однако по некоторым составляющим шкалы Бартел: выполнение мероприятий личной гигиены, контроль дефекации, посещение туалета, достоверные различия отсутствуют (p>0,05).

Таким образом, БФА после перенесенного ИМбпST, АГ и ССА в пожилом возрасте существенно снижена через 6 мес., что проявляется умеренной зависимостью в посторонней помощи. Последняя более выражена во 2 группе и определяется подъемом по лестнице, движением по ровной поверхности и вставанием со стула или с постели.

Обсуждение

Оценить объективно влияние ССА на интегральный показатель БФА у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST [11] крайне сложно по многим причинам. Во-первых, авторами [11] не указано, в какие дни после заболевания изучалась БФА. Во-вторых, пожалуй, самое главное, на наш взгляд, что результаты этого исследования Лавриновой Е. А. и др. [11] о нарушении БФА, несмотря на их актуальность и практическую значимость, получены на гетерогенной по возрастному составу группе пациентов. Так, изменение БФА исследовано у пациентов с ОКС и ССА в возрасте от 64,0 до 90,0 лет (средний возраст 80,0 лет) и сохранение БФА выявлено только в 4,0% случаев, что обусловлено, по нашему мнению, не только влиянием ССА, но и возрастом, существенно превышающим возраст пациентов с ОКС без ССА — от 61,0 до 80 лет и в среднем 67,0 лет, среди которых БФА сохранена в 87,0% случаев. Кроме того, авторами, в отличие от настоящего исследования, не рассматривались составляющие БФА пациентов пожилого и старческого возраста с ССА и ОКС без подъема сегмента ST [11].

Анализ БФА в общенациональной когорте пациентов с ИМ с подъемом и ИМбпST без ССА в возрасте 81,3±4,9 лет из различных больниц США, выполненный, как и в настоящей работе, спустя 6 мес. после ИМ и по аналогичной шкале, показал наличие нарушений у 12,8% по одной и более позициям (показателям) данной шкалы vs 11,0% пациентов с таким же числом позиций, по которым наблюдалось ухудшение БФА при госпитализации [15]. Однако в рассматриваемой публикации обсуждается влияние только ИМбпST на БФА пациентов через 6 мес. после заболевания, но не учитывается худший гериатрический статус пациентов, обусловленный ССА и АГ. Вместе с тем авторами сообщается, что пациенты, у которых БФА через 6 мес. после ИМбпST снизилась, в среднем были старше и чаще женского пола, чем с отсутствием снижения БФА. Среди пациентов со снижением БФА преобладали лица с ИМбпST, хотя в общей когорте их было также больше — почти три четверти; лица с высоким бременем сопутствующих заболеваний и реже подвергались коронарной ангиографии. Пациенты со сниженной БФА вследствие ИМбпST статистически значимо чаще имели нарушения БФА на исходном уровне [15].

Как и в настоящем исследовании среди пациентов 60-74 лет с ИМбпST, АГ и ССА, авторами выявлено, что ведущими причинами снижения БФА выступают ограничения в движении, умеренные нарушения подвижности с отношением рисков 6,0 и тяжелые нарушения подвижности с отношением рисков 6,66 [15]. В целом же частота ухудшения БФА, установленная в вышеуказанной работе, ниже чем в предыдущем исследовании, проведенном в США [16], где она достигала 43% у пациентов с ИМбпST через 1 год после заболевания и средним возрастом 59,3 года.

Однако, как и в работе [15], авторами сообщается о том, что пациенты с ИМ и ухудшением БФА были старше, чаще являлись женщинами, одинокими, незастрахованными и имели более выраженные депрессивные симптомы. Аналогично рассмотренному ранее исследованию, в данной когорте пациенты через 1 год после ИМбпST и с худшей БФА имели достоверно большее число сердечно-сосудистых заболеваний, но без выделения стадии АГ и указания наличия или отсутствия ССА [16], что не позволяет, в отличие от наших результатов, оценить влияние ССА и АГ на параметры БФА.

Полученные нами результаты о ведущих ограничениях БФА позволяют оптимизировать медико-социальную помощь пациентам пожилого возраста с ИМбпST, АГ и ССА как со стороны родственников, так и социальных служб. Эти данные доказывают необходимость оптимизации медико-социальной и гериатрической помощи для снижения степени зависимости пациентов пожилого возраста с ИМбпST, АГ и ССА в посторонней помощи и особенно во 2 группе пациентов с уровнем АД ≥160/100 мм рт.ст. Выявленные ограничения базовой функциональной активности пожилых пациентов с ИМбпST, АГ и ССА требуют внимания со стороны родственников, медицинского персонала и социальных работников. Выявленные причины снижения БФА пациентов 60-74 лет с ИМбпST, АГ и ССА определяют также содержание реабилитационных программ, которые необходимо осуществлять в отношении вышеназванного контингента.

Перспективным направлением дальнейших исследований является изучение изменения БФА у пациентов с ИМ, АГ, преастений и анализ различных вариантов антигипертензивной терапии с достижением и недостижением целевых значений АД на параметры БФА.

Заключение

БФА у пациентов пожилого возраста с ССА через 6 мес. после перенесенного ИМ на фоне АГ статистически значимо снижена и характеризуется умеренной зависимостью в посторонней помощи со стороны окружающих. Ухудшение БФА среди анализированного контингента обусловлено преимущественно затруднениями, связанными с подъемом по лестнице, движением по ровной поверхности, вставанием со стула, с постели.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.