Гиполипидемическая терапия: современные возможности и реальная клиническая практика

Введение

Распространенность одного из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза, гиперлипидемии (ГЛП), сохраняется на высоком уровне [1][2], а ССЗ, по-прежнему, занимают лидирующее положение в структуре причин смертности как в России, так и за рубежом¹.

В клинических исследованиях доказана польза коррекции уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) с целью снижения риска развития ССЗ атеросклеротического генеза, что отражено в актуальных российских и зарубежных клинических рекомендациях [3][4]. Согласно этим рекомендациям, целевой уровень ХС ЛНП определяется в соответствии с категорией сердечно-сосудистого риска (ССР) пациента; для достижения целевого уровня необходимо назначение гиполипидемической терапии (ГЛТ). В настоящее время в арсенале врачей имеется высокоэффективная и безопасная ГЛТ. Помимо статинов и эзетимиба, стали доступны ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9), которые чаще применяются у пациентов очень высокого ССР, а также у пациентов с выраженной ГЛП, в т.ч. семейной гиперхолестеринемией [3-5]. В дополнение к имеющимся гиполипидемическим препаратам активно разрабатывается инновационная ГЛТ на основе малой интерферирующей рибонуклеиновой кислоты. В апреле 2022г в России зарегистрирован для применения в клинической практике первый препарат из данной группы для лечения ГЛП — инклисиран [6][7].

Тем не менее, несмотря на наличие эффективных методов снижения уровня ХС ЛНП, в реальной клинической практике частота назначения оптимальной ГЛТ, позволяющей достичь установленных в клинических рекомендациях целевых значений ХС ЛНП, остается невысокой. Ключевой целью Глобальной системы мониторинга борьбы с неинфекционными заболеваниями Всемирной организации здравоохранения является обеспечение того, чтобы к 2025г не <50% людей, имеющих ССЗ атеросклеротического генеза или высокий риск их развития, получали эффективную медикаментозную терапию, включая статины [8].

Анализ эффективности ГЛТ у пациентов, госпитализированных в ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины” (НМИЦ ТПМ) Минздрава России в 2011, 2012 и 2015гг, продемонстрировал, что доля пациентов, принимающих статины до поступления в стационар, возросла с 23,1 до 29,6% среди пациентов высокого ССР и с 28 до 68,5% — при очень высоком ССР, при этом в 2015г лишь 14,8 и 7,1% пациентов соответственно высокого и очень высокого ССР достигали целевого уровня ХС ЛНП на амбулаторном этапе [9]. В крупномасштабном исследовании DA VINCI (EUWide Cross-Sectional Observational Study of LipidModifying Therapy Use in Secondary and Primary Care), опубликованном в 2021г, при анализе эффективности назначения ГЛТ у 5888 пациентов из 18 стран Европы, как в учреждениях первичной медицинской помощи, так и на госпитальном этапе, было показано, что среди пациентов, получавших ГЛТ для первичной и вторичной профилактики ССЗ, лишь 55% достигли целевого уровня ХС ЛНП, установленного в рекомендациях Европейского кардиологического общества от 2016г, и 33% — уровня ХС ЛНП, установленного в рекомендациях 2019г. Высокоинтенсивную терапию статинами принимали только 20 и 38% пациентов очень высокого ССР для первичной и вторичной профилактики, соответственно [10].

Целью данного исследования было провести мониторинг объема и эффективности ГЛТ на амбулаторном и госпитальном этапе среди лиц, госпитализированных в ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России в апреле и мае 2022г, и сравнить с данными 2012 и 2015гг.

Материал и методы

В исследование ретроспективно включали всех лиц, госпитализированных в ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России в апреле и мае 2012, 2015 и 2022гг. Из них случайным методом отбирали по 20% человек в каждом периоде: 2012г — 205 чел., 2015г — 203 чел., 2022г — 250 чел. В 2022г в анализ включали пациентов из числа имеющих результаты липидного спектра на момент их госпитализации (n=202).

Анализировали возраст пациентов и наличие установленных заболеваний и их осложнений, согласно данным медицинских карт пациентов: наличие ГЛП в диагнозе, артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда. Наличие хронической болезни почек, острого нарушения мозгового кровообращения и значимого периферического атеросклероза регистрировали только за 2015 и 2022гг. При этом значимым считали атеросклероз при наличии атеросклеротической бляшки, сужающей просвет артерии на ≥50%, и/или с признаками нестабильности.

Из показателей липидного спектра крови оценивали уровни общего ХС, ХС ЛНП, ХС липопротеинов высокой плотности и триглицеридов. При уровне триглицеридов >4,5 ммоль/л и невозможности определения ХС ЛНП прямым методом уровень ХС ЛНП в анализ не включали.

Категории ССР указывали согласно представленным данным в медицинских картах пациентов. При этом в случае отсутствия указания ССР в медицинских картах за 2022г, ССР устанавливали в соответствии с российскими рекомендациями по диагностике и коррекции дислипидемий 2020г [3].

Учитывали прием ГЛТ перед госпитализацией (ГЛТ амбулаторного этапа), на третий день госпитализации и на момент выписки пациента из стационара. ГЛТ госпитального этапа назначали врачи стационара ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России.

Определение целевых показателей липидного спектра и оценку эффективности ГЛТ в 2012 и 2015гг проводили согласно российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена от 2012г [11], в 2022г — согласно российским рекомендациям по диагностике и коррекции дислипидемий 2020г [3]. Для оценки эффективности ГЛТ дозы различных статинов переводили в эквивалентную дозу аторвастатина. Высокоинтенсивной терапией статинами считали дозу аторвастатина 40-80 мг [3]. Перерасчет уровня ХС ЛНП с учетом назначаемой ГЛТ проводили в соответствии со средним относительным снижением его концентрации на фоне приема соответствующей дозы аторвастатина [12], эзетимиба или ингибитора PCSK9 [4]. При этом считали, что каждое удвоение исходно принимаемой дозы статина снижало уровень ХС ЛНП на 7% [13].

Исследование проводили в соответствии с этическими положениями Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki).

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 8.0 и среды R 3.6.1 с открытым исходным кодом. Проверку отклонения распределения от нормального проводили с помощью критерия Лиллиефорса. Учитывая распределение непрерывных параметров, отличное от нормального, приводили медиану и интерквартильный размах (Me [Q25; Q75]). Качественные показатели описывали относительными частотами в процентах. Статистическую значимость различий в трех независимых группах между непрерывными величинами оценивали при помощи критерия Краскела-Уоллиса, между дискретными параметрами — точного критерия Фишера. Для определения статистической значимости различий в двух независимых группах между непрерывными величинами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, между дискретными параметрами — точный критерий Фишера. Применяли поправку на множественные сравнения методом Холма-Бонферрони. Для всех проведенных тестов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

В рамках текущей работы данные 2012 и 2015гг были заново проанализированы в соответствии с теми же подходами (клиническими критериями), которые были применены при анализе данных 2022г.

Результаты

Клиническая характеристика участников исследования представлена в таблице 1.

Медиана возраста всех участников исследования составила 63,2 [ 56; 72,6] года. Большинство включенных в исследование пациентов имели ГЛП (62,5%) и артериальную гипертонию (82,6%), более половины (55,4%) — ИБС. Большинство пациентов (74,9%) были очень высокого ССР. Обращает на себя внимание, что в 2022г достоверно чаще в диагнозе при выписке отражали наличие у пациента ГЛП — 86,1% в 2022г vs 60,1% в 2015г (р<0,05).

Динамика назначения статинов на амбулаторном и госпитальном этапах представлена в таблице 2.

За период с 2012 по 2022гг доля лиц, принимающих статины на амбулаторном этапе, возросла в целом с 28,8 до 60,4% (p<0,001) по сравнению с 2012 и 2015гг. При этом наблюдалось увеличение доли лиц, принимающих статины в группе как высокого ССР –73,3% в 2022г vs 22,2% в 2012г (p=0,015) и 33,3% в 2015г (p=0,046), так и очень высокого ССР — 91,7% в 2022г vs 34,8% в 2012 и 71,9% в 2015гг (p<0,001) (таблица 3). Обращает внимание увеличение доли лиц очень высокого ССР, принимающих именно высокоинтенсивную терапию статинами на амбулаторном этапе — 45,8% в 2022г vs 3,8% в 2012 и 24,0% в 2015гг (p<0,001). В то же время доля лиц высокого ССР, принимающих высокоинтенсивную терапию статинами на амбулаторном этапе, с 2012 по 2022гг значимо не изменилась (таблица 4).

В целом за время госпитализации в стационаре увеличилась доля лиц, принимающих статины (p<0,001 в 2012, 2015 и 2022гг по сравнению с приемом статинов до госпитализации) (таблица 2).

В 2022г по сравнению с 2012г бoльшая доля лиц начала прием статинов уже к третьему дню госпитализации (p=0,039), однако без значимых различий по назначению статинов при выписке. Доля лиц очень высокого ССР, которым на момент выписки была рекомендована терапия статинами, сохраняется сопоставимо высокой, однако и на 2022г не составляет 100%, при том что непереносимость терапии статинами была зарегистрирована только у одного пациента (миалгия, не сопровождающаяся повышением уровня креатинфосфокиназы) (таблица 3). В 2012 и 2015гг — три пациента с непереносимостью статинов (два с миалгией без повышения уровня креатинфосфокиназы и один с повышением уровня аланинаминотрансферазы >3 верхних границ референсного интервала). Частота назначения высокоинтенсивной терапии статинами лицам очень высокого ССР достоверно не меняется и сохраняется на уровне 60,6-71,7% (таблица 4). В целом, за 2012-2022гг пациентам высокого ССР на госпитальном этапе статины назначали реже (74,3%), чем пациентам очень высокого ССР (93,6%) (p<0,001), в т.ч. высокоинтенсивную терапию статинами — 24,3 vs 67,1%, соответственно, (p<0,001). Однако доля лиц высокого риска, получающих высокоинтенсивную терапию статинами, достоверно выросла за последние 10 лет — 5 vs 39,1% (р<0,05).

Значимых различий в динамике за 2012-2022гг по приему комбинированной ГЛТ на амбулаторном этапе не получено. В 2022г по сравнению с 2012 и 2015гг увеличилась доля лиц, получивших комбинированную ГЛТ на госпитальном этапе (p<0,001) (рисунок 1). При этом в 2022г на госпитальном этапе 7,4% пациентов принимали статин в сочетании с эзетимибом, а 1,5% пациентам были назначены ингибиторы PCSK9.

Чаще, как на амбулаторном (84,6, 92,8 и 99,2% в 2012, 2015 и 2022гг, соответственно), так и на госпитальном этапах (99,4 в 2012 и 2015гг, 100% в 2022г) назначали аторвастатин и розувастатин. В 2022г уменьшилась доля лиц, принимающих симвастатин (0,8%) на амбулаторном этапе (p=0,001) по сравнению с 2012г (15,4%) и p=0,046 по сравнению с 2015г (7,2%). В 2022г ни одному пациенту симвастатин не был назначен в стационаре.

Уровень ХС ЛНП на фоне амбулаторной ГЛТ (при поступлении в стационар) у всех пациентов высокого и очень высокого ССР в зависимости от года обследования представлен на рисунке 2. В 2012 и 2015гг у пациентов высокого ССР медиана уровня ХС ЛНП превышала рекомендуемый целевой уровень, как минимум, на 45,0 и 41,0%, а у пациентов очень высокого ССР, как минимум, на 82,0 и 66,5%, соответственно. В 2022г у пациентов очень высокого ССР отмечено значимое снижение уровня ХС ЛНП (2,2 [ 1,66; 2,85] ммоль/л) по сравнению с 2012г (3,25 [ 2,26; 3,85] ммоль/л) и 2015г (2,98 [ 2,36; 3,78] ммоль/л) (p<0,001). У пациентов высокого ССР различий в динамике уровня ХС ЛНП между 2012-2022гг получено не было.

Среди лиц, принимающих статины, целевой уровень ХС ЛНП <1,8 и <1,4 ммоль/л в 2022г на амбулаторном этапе был достигнут только у 18,2 и 13,6% пациентов высокого и очень высокого ССР, соответственно. Различий по достижению рекомендуемого целевого уровня ХС ЛНП между 2012, 2015 и 2022гг, как среди пациентов высокого, так и очень высокого ССР, получено не было (таблица 5). В 2022г отмечается увеличение доли лиц очень высокого ССР, достигших уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (p=0,038 и p=0,009 по сравнению с 2012 и 2015гг, соответственно).

С учетом рекомендуемой в 2022г на госпитальном этапе ГЛТ было рассчитано, что в дальнейшем целевого уровня ХС ЛНП <1,8 и <1,4 ммоль/л смогут достичь 28,6 и 22,8% пациентов высокого и очень высокого ССР, соответственно. При этом ожидаемая доля лиц, которая достигнет целевого уровня ХС ЛНП <2,5 и <1,8 ммоль/л в 2022г, составила 71,4 и 51,8% для пациентов высокого и очень высокого ССР, соответственно. Различий между 2012, 2015 и 2022гг по ожидаемой доле лиц, которые достигнут рекомендуемого целевого уровня ХС ЛНП с учетом назначенной в стационаре ГЛТ, как среди пациентов высокого, так и очень высокого ССР, получено не было. В 2022г отмечается увеличение ожидаемой доли лиц очень высокого ССР, способных достичь целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (p=0,018 и p<0,001 по сравнению с 2012 и 2015гг, соответственно) (таблица 6).

Обсуждение

В настоящем исследовании представлена динамика принимаемой на амбулаторном этапе и назначаемой на госпитальном этапе ГЛТ с 2012 по 2022гг у лиц, госпитализированных в ФГБУ “НМИЦ ТПМ”. Следует отметить, что большинство госпитализированных являются жителями г. Москвы. Получено значимое увеличение доли лиц, имеющих в диагнозе ГЛП, что отражает повышение внимания врачей к проблеме нарушений липидного обмена, а, следовательно, должно способствовать более эффективному их лечению. Обращает внимание пожилой возраст большинства участников исследования (63,2 [ 56; 72,6] года), что, в совокупности с другими факторами риска развития и прогрессирования ССЗ атеросклеротического генеза и наличием у более чем половины пациентов ИБС, представляет для врачей “типичный профиль” пациентов, как минимум, высокого ССР, особенно нуждающихся в приеме высокоинтенсивной ГЛТ.

Получена значимая положительная динамика по частоте приема статинов на амбулаторном этапе: в 2012г — 28,8%, а в 2022г данный показатель достиг 60,4%. Ежегодное увеличение доли лиц, принимающих статины на амбулаторном этапе, обусловлено, в основном, более частым их назначением пациентам очень высокого ССР: с 34,8% в 2012г до 91,7% в 2022г. Схожие результаты были получены в исследовании 2020г, в котором анализировали частоту назначения ГЛТ пациентам с ИБС в московском амбулаторном учреждении. В 2018г ГЛТ принимали 86,4% пациентов с выраженной положительной динамикой при сравнении с 2011г, когда ГЛТ получали только 48,5% пациентов с ИБС [14]. В других городах Российской Федерации значительно меньшая доля лиц очень высокого ССР получала ГЛТ. В Красноярске в 2018-2019гг ГЛТ на амбулаторном этапе получали 51,4% пациентов с ИБС [15]. По данным российского амбулаторного регистра пациентов с ССЗ и их факторами риска — “ПРОФИЛЬ” (2014-2020гг), ГЛТ была рекомендована 52,7% пациентов высокого и очень высокого ССР [16], что достоверно ниже, чем в настоящем исследовании. Таким образом, результаты исследования и анализ ранее опубликованных данных российских исследований указывают на достижение в России цели Глобальной системы мониторинга борьбы с неинфекционными заболеваниями Всемирной организации здравоохранения по 50-процентному охвату пациентов высокого и очень высокого ССР терапией статинами [8]. Несмотря на очевидный прогресс в назначении терапии статинами в России, остается большая доля лиц очень высокого ССР и еще больше лиц высокого ССР, не получающих статины.

Зарубежные исследования также указывают на недостаточную назначаемость гиполипидемических препаратов. По данным крупномасштабного американского исследования с участием >600 тыс. пациентов с установленными ССЗ атеросклеротического генеза, ГЛТ получают лишь 50,1% пациентов [17]. В странах с низким и средним уровнем доходов, по данным анализа 116449 чел., опубликованного также в 2022г, только 8% лиц, нуждающихся в первичной профилактике, и 21,9% лиц, имеющих ССЗ атеросклеротического генеза, получают терапию статинами [8]. Представленные данные свидетельствуют о неполном охвате ГЛТ пациентов на амбулаторном этапе и указывают на несоблюдение клинических рекомендаций по назначению ГЛТ как в России, так и в большинстве других стран. Предварительные результаты исследования SANTORINI (Evaluation of contemporary treatment of highand very high-risk patients for the prevention of cardiovascular events in Europe), в которое уже включено 4308 чел. из запланированных 9606 чел. из 14 европейских стран, свидетельствуют о возможности достижения более высоких показателей назначения терапии статинами в амбулаторной клинической практике среди лиц высокого и очень высокого CCР — 81,4% [18].

Согласно результатам настоящего исследования, в апреле-мае 2022г высокоинтенсивную терапию статинами на амбулаторном этапе пациентам очень высокого ССР стали назначать ~ в 2 раза чаще, чем в 2015г. В европейском исследовании DA VINCI в 2017-2018гг высокоинтенсивную терапию статинами в группе очень высокого ССР получали 20% пациентов для первичной профилактики ССЗ и 38% пациентов с целью вторичной профилактики, что суммарно несколько больше полученных нами результатов (45,8%) [10]. В соответствии с текущими данными исследования SANTORINI 75,1 и 84,3% лиц, соответственно, высокого и очень высокого ССР получают статины [18].

Согласно полученным нами результатам, в целом, в каждом из анализируемых годов, на госпитальном этапе статины назначали чаще, чем на амбулаторном. Несмотря на это, ежегодная динамика частоты назначения статинов в стационаре ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России в 2012, 2015 и 2022гг не претерпела выраженных изменений.

Следует отметить не только более редкое назначение статинов лицам высокого ССР по сравнению с пациентами очень высокого ССР, но и достоверно более редкое назначение высокоинтенсивной статинотерапии. Имеющиеся различия по частоте назначения и интенсивности дозы статинов между пациентами высокого и очень высокого ССР, как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах, с одной стороны, могут быть обусловлены более пристальным наблюдением за пациентами с установленными ССЗ атеросклеротического генеза, с другой стороны, свидетельствуют о недостаточном внимании врачей к первичной профилактике.

Несмотря на широкую доступность статинов, а также наличие гиполипидемических препаратов других классов, многочисленные работы свидетельствуют о недостаточном назначении комбинированной ГЛТ в реальной клинической практике. В европейском исследовании DA VINCI только 9% пациентов принимали комбинированную ГЛТ [11], а в продолжающемся исследовании SANTORINI, также проводимом в Европе, комбинированную ГЛТ получают уже 27,3% пациентов [18]. По данным шведского регистра пациентов (n=279 221) с различными формами ГЛП комбинация статинов и эзетимиба была назначена 16,2% пациентов, а комбинация статинов и ингибиторов PCSK9 — лишь 0,01% [19]. В одном из исследований г. Москвы комбинированную ГЛТ получали 2,4% пациентов с ИБС [14], а по данным регионального исследования комбинированную ГЛТ назначали только 0,8% пациентов с ИБС [15]. Полученные нами результаты (2,0% на амбулаторном и 8,9% на госпитальном этапах) согласуются с данными европейских и российских исследований и свидетельствуют о крайне низком назначении комбинированной ГЛТ на амбулаторном этапе. Увеличение в 4 раза доли лиц, которым назначена комбинированная ГЛТ в условиях стационара, указывает на потенциальное повышение эффективности ГЛТ, назначаемой не только в стационарном, но и амбулаторном звене, в ближайшее время. Однако существующая практика все еще не соответствует клиническим рекомендациям в полной мере, т.к. значительная доля пациентов высокого и очень высокого ССР не достигает целевого уровня ХС ЛНП.

Целевых уровней ХС ЛНП, актуальных на текущий момент, <1,8 ммоль/л и <1,4 ммоль/л (клинические рекомендации 2020г), на фоне амбулаторно принимаемой терапии достигали только 18,2 и 13,6%, соответственно, высокого и очень высокого ССР. Однако ранее применяемых в клинической практике целевых уровней ХС ЛНП <2,5 ммоль/л для пациентов высокого ССР и <1,8 ммоль/л для пациентов очень высокого ССР (клинические рекомендации 2012г) достигали значительно большее число пациентов: 63,6 и 38,2%, соответственно. Также в настоящем исследовании была оценена ожидаемая доля лиц, которая достигнет целевого уровня ХС ЛНП с учетом назначенной ГЛТ на госпитальном этапе. Данный показатель составил 28,6 и 22,8% для пациентов высокого и очень высокого ССР при определении целевого уровня ХС ЛНП по рекомендациям 2020г, со значительно большей долей (71,4 и 51,8%) при его определении по рекомендациям 2012г.

Для сравнения, в австралийском исследовании целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л достигли <55% пациентов очень высокого ССР [20]. По данным 2021г, из 10 071 пациентов очень высокого ССР 48% достигли целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и 23% — <1,4 ммоль/л, при этом 56,4% получали статины в высоких дозах и 3% принимали эзетимиб [21]. В ранее упомянутом исследовании DA VINCI целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и <1,4 ммоль/л достигли 45 и 22% пациентов очень высокого ССР [10]. Среди пациентов, включенных в российский регистр “ПРОФИЛЬ”, целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л достигли 26,0% пациентов высокого и 11,3% пациентов очень высокого ССР [16]. В зарубежных исследованиях пациенты в среднем чаще достигают целевых уровней ХС ЛНП, однако доля достигших целевых значений все еще слишком мала, чтобы говорить о выполнении актуальных клинических рекомендаций. Большинство описанных работ, в т.ч. и настоящее исследование, проведены на базе крупных клинических центров, что может несколько искажать представление о реальных показателях ХС ЛНП и частоте назначения ГЛТ в общей врачебной практике.

Продемонстрированное в работе назначение ГЛТ недостаточной интенсивности, в т.ч. крайне низкое назначение комбинированной ГЛТ, может быть обусловлено сохраняющейся настороженностью врачей в отношении развития побочных эффектов ГЛТ. Следует повышать информированность специалистов об эффективности и безопасности назначения высокоинтенсивной ГЛТ для достижения рекомендованных целевых уровней ХС ЛНП [22], а также о доступности комбинированной ГЛТ на территории Российской Федерации. Кроме того, специалисты должны быть осведомлены о существовании в России специализированных липидных центров, в которых осуществляется долгосрочное и эффективное наблюдение за пациентами с нарушениями липидного обмена по сравнению с медицинскими учреждениями первичного звена. В липидной клинике ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России за период 2011-2019гг среди лиц очень высокого ССР комбинированная ГЛТ была назначена в 38,5% случаев [23].

Ограничения исследования: исследование проведено в рамках одного медицинского центра; в работе описана практика федерального медицинского центра, которая может отличаться от характера работы региональных стационаров; исследуемая в 2022г выборка имеет смещение за счет исключения из анализа пациентов, которым не было проведено исследование липидного спектра, в то же время ни одному из указанных лиц не был назначен ингибитор PCSK9.

Заключение

Результаты настоящего исследования предоставляют актуальную информацию о назначении ГЛТ в реальной клинической практике. Продемонстрирована значимая положительная динамика к апрелю-маю 2022г в частоте назначения и увеличении интенсивности терапии статинами на амбулаторном этапе по сравнению с предшествующими годами (2012, 2015). В то же время, несмотря на широкую доступность статинов и возможности сочетать их с высокоэффективными гиполипидемическими препаратами, доля лиц, достигающих целевых значений ХС ЛНП, остается невысокой вследствие низкой частоты назначения комбинированной ГЛТ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.