Частота выявления и характеристика хронической сердечной недостаточности в зависимости от используемых диагностических критериев у перенесших COVID-19 через год после госпитального лечения

Введение

Представляется актуальным изучение вопроса, как часто пациентам после новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) выставляется диагноз хроническая сердечная недостаточность (ХСН). C одной стороны, важно определить, насколько часто у пациентов после COVID-19 выявляется систолическая дисфункция, возникшая после COVID-19 [1] и имевшаяся до COVID-19. С другой стороны, в силу того, что у пациентов после COVID-19 нередко возникает одышка [2], зачастую не связанная с ХСН или поражением легких [3], эти пациенты могут подлежать скринингу на предмет наличия ХСН. При этом у пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (СНсФВ) важен анализ результатов применения различных диагностических критериев, поскольку число случаев установления данного диагноза зависит от используемых критериев [4].

Цель — оценить долю случаев ХСН, используя различные критерии ее диагностики, среди пациентов через 12 мес. после госпитального лечения по поводу COVID-19.

Материал и методы

Для анализа наличия ХСН у пациентов после COVID-19 была сформирована выборка пациентов из регистра ТАРГЕТ-ВИП (ПроспекТивный госпитАльный РеГистр пациЕнТов с предполагаемыми, либо подтвержденными коронаВИрусной инфекцией (COVID-19) и внебольничной Пневмонией) (n=1130) [5]. В регистр ТАРГЕТ-ВИП были последовательно включены пациенты, поступившие в НМХЦ им. Н. И. Пирогова с подозрением на COVID-19 в период с 06.04.2020г по 02.07.2020г. Подробно дизайн исследования ТАРГЕТ-ВИП был описан ранее [5][6]. Из них были отобраны 792 пациента, выписанных из стационара и проживавших в Москве или Московской области, с которыми удалось связаться через 12 мес. после выписки из стационара [7]. Из 792 пациентов случайным образом было отобрано и вызвано на визит 300 пациентов, из которых у 279 человек диагноз COVID-19 был подтвержден в стационаре и у 21 — не подтвержден. Из 279 пациентов пришли на визит 224 (отклик 80,3%), а 55 (19,7%) от посещения клиники отказались (рисунок 1).

Из 224 пациентов 30 отказались от проведения эхокардиографии (ЭхоКГ), у 8 по техническим причинам не было проведено исследование уровня N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови и у одного не было данных о симптомах. Таким образом, имелись необходимые данные для решения вопроса о наличии/отсутствии ХСН у 185 человек, причем у шести из них годом ранее в истории болезни было зарегистрировано наличие ХСН. Наличием жалоб или клинических признаков ХСН считали регистрацию, как минимум, одного из следующих симптомов: отеки или пастозность голеней, одышка, влажные хрипы в легких или увеличение печени.

Для выявления СНсФВ использовали несколько способов: 1) Критерии рекомендаций Европейского общества кардиологов ESC (European Society of Cardiology) 2016г (они же критерии рекомендаций Минздрава РФ 2020г) [8]; 2) Два варианта постановки диагноза СНсФВ по критериям ESC 2021г [9]; 3) Шкалу по оценке наличия СНсФВ — H2FPEF (Н — Heavy (индекс массы тела), F — Fibrillation (наличие ФП), P — Pulmonary (СДЛА), E — Elder (возраст), F — Filling pressure (давление наполнения ЛЖ)) [10]; 4) Критерии ОССН-РКО-РНМОТ (Общество специалистов по сердечной недостаточности — Российское кардиологическое общество — Российское научное медицинское общество терапевтов) 2018г, отличающиеся от критериев ESC 2016г тем, что для постановки диагноза определение уровня NT-proBNP было не обязательным.

Подробное сравнение критериев приведено в таблице 1.

Стоит отметить, что для выявления СНсФВ по критериям ESC 2021г использовались два варианта. Первый вариант — наличие симптомов или признаков ХСН и любого из 5 признаков структурных или функциональных изменений (таблица 2). Второй вариант — наличие следующих критериев: 1) повышение индекса объема левого предсердия (ИОЛП), или E/e’ (отношение раннего диастолического трансмитрального потока к усредненной ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца), или индекса массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ); 2) повышение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови или систолического давления в легочной артерии (СДЛА); 3) наличие симптомов или признаков ХСН.

Кроме того, наличие СНсФВ оценивали по шкале H2FPEF. При этом использовали вариант шкалы H2FPEF, в которой возраст, СДЛА, E/e’ рассматривали как непрерывные переменные, а наличие фибрилляции предсердий (ФП) — как бинарную [10]. Диагноз СНсФВ выставлялся при вероятности наличия СНсФВ по шкале HF2FPEF ≥90%.

Таким образом, наличие СНсФВ было оценено при помощи пяти способов постановки этого диагноза.

Для постановки диагноза ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (СНнФВ) и с промежуточной ФВ ЛЖ (СНпФВ) использовались критерии ESC 2016г (они же критерии Минздрава РФ 2020г) [8]. Тем самым для постановки диагноза СНнФВ требовалось наличие симптомов или признаков ХСН и ФВ ЛЖ <40%, а для постановки диагноза СНпФВ наличие симптомов или признаков ХСН, ФВ ЛЖ 40-49%, дополнительных структурных и функциональных изменений по данным ЭхоКГ (такие же дополнительные критерии как для СНсФВ — таблица 1) и повышения NT-proBNP >125 пг/мл. Дополнительно планировалось оценить наличие СНнФВ и СНпФВ (она же ХСН с умеренно-сниженной ФВ ЛЖ) по критериям ESC 2021г [9], по которым для постановки диагноза СНнФВ требуется наличие симптомов и/или признаков ХСН и ФВ ЛЖ ≤40%, для постановки СНпФВ — ФВ ЛЖ 41-49% и наличие симптомов или признаков ХСН.

Статистический анализ. При непараметрическом распределении количественные данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25%; Q75%), а при параметрическом распределении — в виде среднего (M) и стандартного отклонения (SD). Нормальность распределения оценивали при помощи критерия Шапиро-Уилка. Качественные переменные представлены в виде абсолютных чисел и процентов. Для визуального отображения долей пациентов, имевших СНсФВ по разным критериям, использовались модифицированные диаграммы Венна, пакет nVennR для языка программирования R.

Сравнение между группой пациентов, имеющих СНсФВ по критериям ESC 2016г и не имеющих ХСН, проведено при помощи теста Манна-Уитни в случае количественных данных и непараметрического распределения, при помощи теста Стьюдента — в случае количественных признаков и нормальном распределении и при помощи теста Фишера и критерия χ² — в случае оценки качественных признаков. Статистический анализ проведен языком программирования R в программе R studio.

Результаты

В анализируемой группе пациентов с ФВ ЛЖ <40% не было, один пациент имел ФВ ЛЖ 48% и 184 пациента — ФВ ЛЖ ≥50%.

У пациента с ФВ ЛЖ 48% не было жалоб на одышку и других жалоб, характерных для ХСН, не было клинических признаков ХСН, он не принимал диуретики, и ему ранее не выставлялся диагноз ХСН. Снижение ФВ ЛЖ было связано с ранее перенесенным острым инфарктом миокарда. Уровень NT-proBNP пациента составил 526 пг/мл, что выше пороговых значений как по критериям ESC 2016г (≤125 пг/мл), и по критериям ESC 2021г (≤365 пг/мл для пациентов с ФП), однако данное повышение, вероятнее всего, было связано с наличием у пациента ФП и его возрастом (73 года). Таким образом, диагноз ХСН у данного пациента выставлен не был, т.к. у него не было симптомов или признаков ХСН, наличие которых обязательно для постановки диагноза ХСН по рекомендациям ESC 2016г и 2021г [8].

У 184 пациентов был проведен анализ наличия СНсФВ (таблица 2). Показано, что доля пациентов, страдающих СНсФВ, сильно зависит от используемых критериев постановки диагноза, и колеблется от 2 до 31% (таблица 2 и рисунок 2). У 19 пациентов возможности определить наличие СНсФВ по всем критериям не было (левая колонка таблицы 2), поэтому был проведен анализ данных 165 пациентов, у которых можно было оценить все способы постановки диагноза. Этот анализ показал результат, сравнимый с анализом всех пациентов: 13,3% по критериям ESC 2016г; 29,7% по критериям ОССН-РКО-РНМОТ 2018г; 30,3% и 11,5% по критериям ESC 2021г (вариант 1 и 2) и 2,42% по шкале H2FPEF.

Было выполнено сравнение пациентов, имевших и не имевших СНсФВ по критериям ESC 2016г (они же критерии рекомендаций Минздрава РФ 2020г) (таблица 3). У 23 (12,5%) пациентов был выставлен диагноз СНсФВ по указанным критериям. При этом клиническая выраженность ХСН была умеренной: у пациентов не было расширения яремных вен, ритма галопа, у 2 (9,5%) человек с СНсФВ и у 4 (2,6%) без ХСН отмечалось увеличение размера печени, 16 (10,1%) человек среди пациентов без ХСН и 6 (30%) в группе СНсФВ имели пастозность голеней, а 1 (0,63%) пациент в группе без ХСН и 3 (15%) в группе СНсФВ имели отеки.

Был проведен анализ частоты наличия у пациентов диагноза ХСН на госпитальном этапе, а также частоты установления этого диагноза при обследовании через год после COVID-19. На момент госпитализации по поводу COVID 19 у 6 пациентов в историях болезни было указание о наличии ХСН и у 5 (83,3%) из них диагноз был подтвержден по критериям ESC 2016г через год после COVID 19. В то же время у 18 пациентов диагноз ХСН был впервые выставлен на амбулаторном визите через год после перенесенной коронавирусной инфекции.

Поскольку симптомы, выявляемые у пациентов (в первую очередь одышка), могли быть обусловлены не ХСН, а с другими причинами, был проведен дополнительный анализ у пациентов с ХСН по критериям ESC 2016г, в котором симптомами, связанными с ХСН, считались только те из них, которые врачи, осматривавшие пациентов, расценивали как связанные с ХСН. Для этого в карте пациента была создана специальная графа — "считаете ли Вы, что симптомы связаны с ХСН?" с тремя вариантами ответа:

• У пациента есть ХСН по данным осмотра и опроса.
• У пациента, возможно, есть ХСН по данным осмотра и опроса.
• У пациента нет симптомов и признаков, связанных с ХСН (нет симптомов в принципе или одышка и другие симптомы имеют другую причину).

Наличием симптомов считали первый или второй варианты ответа. При таком анализе число пациентов с ХСН по критериям ESC 2016г составило 13 (7%) человек. С использованием данного способа анализа новый диагноз СНсФВ был установлен у 9 человек.

Обсуждение

Наличие ХСН в выборке пациентов после COVID-19 составляло 2,2-31,4% в зависимости от критериев, по которым выставлялся диагноз. При этом пациентов с СНнФВ и СНпФВ выявлено не было, а большой разброс данных был связан с использованием разных способов постановки диагноза СНсФВ. Следует учитывать, что как симптомы умеренной и легкой ХСН не всегда возможно полностью отделить от симптомов, связанных с другими состояниями, так и структурные изменения, используемые в критериях ESC 2016г, не являются патогномоничными только для ХСН, и могут иметь место при других состояниях [11]. При этом доля СНсФВ была меньше при использовании критериев, включающих комплексную оценку повышения уровня NT-proBNP, структурных и функциональных изменений в сердце, а также наличия ФП (шкала H2FPEF и второго варианта постановки диагноза по критериям ESC 2021г), что, по всей видимости, позволяет полноценно оценить наличие СНсФВ у пациентов.

Ранее проведенные работы также показали, что число диагностированных случаев СНсФВ зависит от используемых критериев постановки диагноза [4].

При этом с помощью критериев ESC 2016г (также используемых в рекомендациях РКО 2020г) диагноз СНсФВ был установлен у 12,5% пациентов при учете того, что любая одышка или отеки могут быть связаны с ХСН. При анализе с учетом только симптомов, которые, по мнению врача, могли быть связаны с ХСН, число пациентов с данным диагнозом сократилось до 7%. Из этого следует, что не только различия в выборе критериев постановки диагноза СНсФВ, но и различия в интерпретации симптомов влияют на число случаев установления диагноза ХСН.

Отдельно следует коснуться постановки диагноза СНсФВ по шкале H2FPEF. С помощью этого способа СНсФВ была установлена только у 2% пациентов. Важно учитывать, что сама шкала H2FPEF позволяет определить вероятность наличия СНсФВ; при этом разработчики шкалы предлагают устанавливать диагноз СНсФВ при вероятности ее наличия ≥90% [10]. Понятно, что использование более низкого порога вероятности привело бы к большей частоте предполагаемых случаев ХСН по данной шкале.

Анализ числа новых случаев СНсФВ по критериям ESC 2016г показал, что нередко этот диагноз был установлен впервые при обследовании через год после COVID-19, однако следует учитывать, что постановка диагноза СНсФВ требует экспертного ЭхоКГ-исследования и в идеале определения уровня NT-proBNP. Именно это могло стать причиной того, что у части пациентов, имевших СНсФВ до COVID 19, диагноз был поставлен только при обследовании через год после COVID-19.

Важной находкой работы является факт отсутствия пациентов с СНнФВ и СНпФВ. Это коррелирует с данными о том, что COVID-19 редко ассоциируется с миокардитами и другими состояниями, приводящими к снижению ФВ ЛЖ [11-13]. Более того, по данным литературы, большая часть миокардитов после COVID-19 не приводит к снижению ФВ ЛЖ, а в случае снижения ФВ ЛЖ на фоне коронавирусной инфекции в последующем нередко отмечается ее восстановление до нормальных значений [12].

Другие работы, в которых изучали пациентов после COVID-19, также не выявили большого числа пациентов с систолической дисфункцией после COVID-19. В частности, в работе Ярославской Е. И. и др. (2022г), в которой оценивали пациентов через 3 и 12 мес. после COVID-19, также не выявили пациентов со снижением ФВ ЛЖ, а средняя величина ФВ ЛЖ составила 68,1% через 3 мес. и 70% через 12 мес. [13]. Кроме того, 40,5% пациентов при анализе через год имели ХСН по критериям ОССН-РКО-РНМОТ 2018г, что близко к значению доли пациентов с ХСН, определенной при использовании этих рекомендаций в настоящей работе. В работе Joy G, et al. (2021г) [14] было показано, что при обследовании медицинских работников через 6 мес. после COVID-19 также не было выявлено случаев ФВ ЛЖ <50%, а изменения по данным магнитно-резонансной томографии у перенесших COVID-19 были такими же, как у медицинских работников, не болевших COVID-19.

Ограничением настоящей работы является то, что анализ проводился среди пациентов, которые были живы через 12 мес. после COVID-19 и согласились приехать на контрольный амбулаторный визит. Из 279 вызванных на визит пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 посетили клинику 224 (80,3%), и только у 185 из них были выполнены и ЭхоКГ, и определение уровня NT-proBNP. Результаты настоящей работы не позволяют определить, являлись ли новые случаи ХСН дебютом заболевания после COVID-19 или данный диагноз у пациентов не был диагностирован до эпизода острой респираторной инфекции. Следует учитывать и то, что дебют ХСН после COVID-19 не обязательно означает влияние коронавирусной инфекции на развитие ХСН.

Заключение

По данным регистра ТАРГЕТ-ВИП среди пациентов, обследованных через 12 мес. после госпитального лечения по поводу COVID-19, случаев СНнФВ и СНпФВ выявлено не было. Доля случаев СНсФВ колебалась от 2,2 до 31,4% в зависимости от использованных диагностических критериев. Ранее установленный диагноз ХСН был подтвержден в 83% случаев по данным обследования на визите через 12 мес. после выписки из стационара. При использовании критериев ESC 2016г и соответствующих им рекомендаций РКО 2020г, доля впервые установленного диагноза ХСН составила 78% от всех пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.