Кардиосаркоидоз: возможна ли ранняя диагностика?

Введение

Поражение сердца при саркоидозе считается прогностически крайне неблагоприятным [1-4]. По данным японских специалистов уровень летальности пациентов с поражениями сердца составляет 85% от общего числа умерших с саркоидозом [4-6]. При этом необходимо отметить, что в 95% случаев кардиосаркоидоз (КС) протекает бессимптомно. Выраженные клинические проявления (аритмии, сердечная недостаточность), регистрируемые с помощью стандартных методов обследования, при доказанном системном саркоидозе наблюдаются лишь у 5% пациентов [1][5-7]. В то же время, результаты патологоанатомических исследований свидетельствуют о более частом поражении сердца — у 25-30% пациентов с саркоидозом [6]. Диагностика КС затруднена в связи с преимущественно латентным течением и неспецифическими проявлениями при проведении рутинных электро- (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ), т.к. регистрируемые признаки могут быть обусловлены другими причинами — ишемической болезнью сердца, миокардитическим кардиосклерозом и пр. Опереться на широко известный маркер активности саркоидоза — ангиотензинпревращающий фермент — также не представляется возможным, поскольку при КС он нечувствителен [5]. Перечисленное выше подтверждает, что диагностика поражений сердца чрезвычайно затруднена. Чаще всего КС определяется при сочетании доказанного саркоидоза органов дыхания либо саркоидоза экстрапульмональных локализаций с поражением сердца [1][2][5]. Как правило, врачам приходится полагаться на неинвазивные, атравматичные методы визуализации поскольку биопсия сердца технически сложна и малоинформативна (чувствительность 30%). Это обусловлено трудностью точного забора материала из-за мозаичного, некомпактного расположения гранулем и труднодоступностью наиболее частых локализаций поражения (нижняя стенка левого желудочка (ЛЖ)). В целом, эксперты отмечают, что пациентам с подтвержденным биопсией саркоидозом других локализаций (кожи, легких, внутригрудных лимфатических узлов) для установления диагноза "КС" редко требуется проведение эндомиокардиальной биопсии [2][5][8].

Несомненно, ранняя диагностика и лечение с учетом высокого уровня потенциальной летальности, связанной с КС, имеют решающее значение, [1][5][7-9]. В настоящее время методикой, позволяющей визуализировать поражение миокарда при саркоидозе на доклинической стадии, является сочетание позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) [1-5][8][9]. Ряд авторов отмечает высокую эффективность метода для выявления саркоидозного поражения сердца [2][4][10][11], дифференциации активного воспаления от фибротической ткани, дифференциации неопластического процесса, оценки эффективности лечения, а также для выбора оптимального локуса биопсии [2][4][9]. Известно, что ПЭТ/КТ является "золотым стандартом" в онкологии. Но, безусловно, возможности метода выходят за рамки онкодиагностики и оказывают существенную помощь клиницистам в оценке распространенности системных гранулематозных процессов, где недостаточное обследование приводит к недооценке тяжести, ухудшению прогноза течения заболевания, снижению качества жизни больного из-за несвоевременно начатой терапии.

Имея в нашей клинике указанный метод диагностики, мы верифицировали бессимптомное поражение сердца у пациента с морфологически доказанным саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов.

Клиническое наблюдение

Больной К., 22 лет поступил на обследование в связи с выявленным при плановой флюорографии увеличением внутригрудных лимфатических узлов (рисунок 1). Жалоб при поступлении не предъявлял, считал себя здоровым. Однако при детальном прицельном расспросе все же отмечал повышенную потливость и дискомфорт за грудиной, не связанный с физической нагрузкой, не носящий болевой характер. По результатам КТ органов грудной клетки (ОГК) было выявлено поражение легких и внутригрудных лимфатических узлов: по всем легочным полям с обеих сторон (более выражено в верхней доле справа) определялись многочисленные перилимфатические очаговые тени до 5-8 мм, сгруппированные на отдельных участках, имеющие четкие контуры, расположенные по ходу бронхососудистых стволов, субплеврально и по ходу междольковых перегородок; также отмечались участки ограниченного усиления и деформации легочного рисунка; корни легких были структурны, расширены с обеих сторон за счет увеличенных до 12-17-20 мм бронхопульмональных лимфоузлов; внутригрудные лимфатические узлы были увеличены, многочисленны, однородной структуры, без кальцинации и образования конгломератов: паратрахеальные до 9-14 мм, аортопульмональные до 9 и 17 мм, трахеобронхиальные до 14 мм, бифуркационные до 13-20 мм (рисунки 2-5). Лабораторно в дебюте заболевания отмечалось незначительное увеличение суточной экскреции кальция с мочой — 0,46 г/сут. при норме 0,1-0,3 г/сут., что косвенно свидетельствовало об активности процесса (таблица 1). Других лабораторных отклонений выявлено не было (таблица 1). При объективном осмотре (в т.ч. аускультативная картина легких и сердца) патологических отклонений также не выявлено.

Выполнен ряд исследований для дифференциации с туберкулезом: диаскин-тест — результат отрицательный, исследование промывных вод бронхов на дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) микобактерии туберкулеза (МБТ) методом полимеразной цепной реакции — отрицательный. Больной консультирован фтизиатром — "на основании клинико-рентгенологической картины, результатов диаскин-теста и исследования промывных вод бронхов на ДНК МБТ, наиболее вероятным представляется течение саркоидоза" (рисунок 1).

С целью морфологической верификации диагноза и исключения онкопатологии была выполнена трансбронхиальная биопсия правого легкого. При гистологическом исследовании биопсийного материала морфологически верифицирован "саркоидоз": "в материале определяются два гранулемоподобных образования из лимфоцитов и гистиоцитов с единичными клетками Пирогова-Ланханса, некротических изменений не выявлено. Заключение: формирующееся гранулематозное воспаление легкого в активной фазе".

В описываемом клиническом случае биопсия была выполнена малотравматичным и малоинвазивным способом (трансбронхиальная биопсия легкого), который, в сравнении с другими методиками максимально комфортен для пациента, а также характеризуется отсутствием постманипуляционного реабилитационного периода. Подобный выбор метода биопсии соответствует международным и федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению больных с саркоидозом¹ [9]. Следует отметить, что трансбронхиальная биопсия наряду с диагностическим бронхоальвеолярным лаважом является стандартом диагностики саркоидоза и характеризуется высокой эффективностью (>70%).

Анализ ЭКГ-данных при поступлении и в динамике отклонений от нормы не выявил: ритм синусовый, частота сердечных сокращений — 71 уд./мин, нормальное положение электрической оси сердца (69⁰), PQ-0,14 с, QRS-0,09 с, QТ — 0,34 с. Заключение: ЭКГ-вариант нормы (таблица 1). Однако по результатам ЭхоКГ в верхушке обоих желудочков и в межжелудочковой перегородке выявлено множество эхоплотных включений, фракция выброса — 61-63%, незначительное расширение правого желудочка (конечный диастолический размер (КДР) правого желудочка — 3,2 см), а также незначительное повышение среднего давления в легочной артерии до 26 мм рт.ст. (рисунок 6, таблица 1).

При проведении холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, как и при рутинной ЭКГ, никаких признаков поражения сердца не зафиксировано: нарушений ритма сердца и диагностически значимого смещения сегмента ST не выявлено, зарегистрированы одиночная желудочковая и одиночная предсердная экстрасистолы (таблица 1). Тем не менее, необходимо отметить, что нормальная ЭКГ-картина и отсутствие патологии при ХМ ЭКГ не исключают наличия поражения сердца у пациентов с морфологически верифицированным саркоидозом. Указанные изменения эхограммы у молодого пациента в совокупности с данными биопсии легких настораживали относительно поражения сердца в рамках саркоидоза. Для подтверждения наличия КС и уточнения распространенности процесса пациенту с морфологически доказанным саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов выполнена ПЭТ/КТ. Метод ПЭТ/КТ был выбран в связи с малоинвазивностью и высокой чувствительностью. В результате исследования дополнительно к данным, полученным при КТ ОГК, выявлены очаги гиперметаболической активности в миокарде и шейных лимфатических узлах: "мелкие очаги активности 7-8 мм в диаметре преимущественно в области нижней стенки ЛЖ и в межжелудочковой перегородке (МЖП), гиперплазия надключичных лимфоузлов справа с патологическим гиперметаболизмом" (рисунки 7, 8).

Таким образом, на основании характерной клинико-рентгенологической картины, результатов биопсии легкого, результатов лабораторных, инструментальных и рентгенологических методов обследования у пациента диагностирован "Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов (II рентгенологическая стадия), комбинированный с поражением сердца, шейно-надключичных лимфатических узлов справа, активная фаза без дыхательной и сердечной недостаточности".

Распространенность процесса, поражение сердца, отсутствие нарушений функции дыхания, а также нарушений ритма и проводимости обусловили назначение преднизолона в стартовой дозе 30 мг/сут. Через 1 мес. от начала терапии было проведено контрольное обследование (КТ ОГК, ЭхоКГ, ЭКГ, спирометрия). Отмечена положительная динамика за счет существенного уменьшения количества очаговых изменений в легких, уменьшения размеров внутригрудных лимфатических узлов, нормализации размера правого желудочка и давления в легочной артерии. С учетом полученной положительной динамики начато медленное ступенчатое снижение дозы преднизолона — выданы рекомендации снижения дозы по 5 мг/мес. под наблюдением врача поликлиники до минимальной поддерживающей (10 мг/сут.), которую рекомендовано принимать в течение 24 мес. с целью поддержания контроля симптомов и препятствия прогрессированию болезни.

Обсуждение

В представленном клиническом случае описан вариант бессимптомного поражения сердца у молодого пациента с морфологически верифицированным саркоидозом органов дыхания. Течение саркоидоза в данном случае характеризуется отсутствием лабораторных нарушений, нормальными результатами ЭКГ и ХМ ЭКГ, отсутствием нарушений функции пораженных органов. Подобная клиническая и инструментально-лабораторная картина зачастую затрудняет своевременную диагностику КС. Вместе с тем, именно пациенты с поражением сердца требуют наиболее пристального внимания и неотложного начала терапии системными глюкокортикостероидами (ГКС), поскольку вовлеченность в процесс миокарда резко ухудшает прогноз и обусловливает летальность при саркоидозе [1][2][5][11]. Внезапная сердечная смерть — один из наиболее частых дебютов течения КС (25-65% из числа летальных исходов при КС) [1]. В связи с этим ранняя диагностика и лечение КС являются приоритетными для профилактики неблагоприятных исходов и минимизации фатальных осложнений, связанных с поражением сердца (внезапная сердечная смерть, кардиогенный шок, желудочковые тахикардии, атриовентрикулярные блокады, сердечная недостаточность, аневризма ЛЖ и т.д.). В нашем примере важность сохранения благоприятного прогноза течения заболевания подчеркнута молодым возрастом пациента (22 года).

Методов, позволяющих малоинвазивно и максимально комфортно для пациента диагностировать поражение сердца в рамках саркоидоза, а также подтвердить активность воспаления, крайне мало. Преимуществом ПЭТ/КТ является возможность визуализировать во время одного исследования все системы организма, что актуально при распространенном мультисистемном процессе, таком как саркоидоз (рисунок 4, 5-7). Эффективность и чувствительность ПЭТ/КТ для оценки активности и распространенности саркоидоза подтверждена в ряде исследований. Появляется все больше доказательств ценности данного метода для постановки диагноза и контроля эффективности терапии у больных с саркоидозом [1][7][9-12]. Последний тезис подтверждается и нашим клиническим примером — по результатам ПЭТ/КТ дополнительно было диагностировано поражение сердца и шейно-надключичных лимфатических узлов справа, подтверждена активность процесса. Выявленный на доклинической стадии КС изменил дальнейшую лечебную тактику: данные ПЭТ/КТ обосновали абсолютные показания к назначению системных ГКС, коренным образом изменив терапевтические рекомендации. До результатов ПЭТ/КТ у пациента с бессимптомным течением саркоидоза органов дыхания без нарушения функции в соответствии с клиническими рекомендациями¹ планировалась терапия α-токоферола ацетатом или пентоксифиллином и контрольное обследование через 3 мес. Своевременное начало терапии ГКС в данном случае является профилактикой фатальных осложнений, связанных с КС.

Заключение

Приведенный клинический пример иллюстрирует возможность ранней диагностики бессимптомного КС методом ПЭТ/КТ, являющейся важным фактором обеспечения благоприятного прогноза заболевания и сохранения высокого уровня качества жизни у молодого пациента. Результаты ПЭТ/КТ позволили своевременно определиться с правильной лечебной тактикой и начать терапию ГКС. Следует отметить, что мультисистемный характер поражения при саркоидозе требует обязательной оценки степени вовлечения экстрапульмональных органов-мишеней. Учитывая латентность течения КС, целесообразно включать в алгоритм обследования пациентов с саркоидозом ПЭТ/КТ, позволяющую получить достоверную информацию об активности и распространенности процесса, своевременно выбрать правильную тактику лечения и проводить контроль эффективности терапии.

Прогноз для пациента

В большинстве случаев прогноз при КС считается неопределенным вследствие возможности спонтанного развития неблагоприятных исходов. Японскими исследователями были установлены предикторы смерти у пациентов с КС: тяжесть сердечной недостаточности (оценивается по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA), увеличение КДР ЛЖ, устойчивая желудочковая тахикардия [6]. Отмечается, что раннее начало терапии ГКС (до возникновения систолической дисфункции) определяет благоприятный клинический исход [6].

У описанного пациента на момент выявления КС не было зарегистрировано названных выше независимых предикторов смерти, а благодаря ранней диагностике терапия системными стероидами была начата вовремя. С учетом этого возможен благоприятный прогноз при условии достижения устойчивой ремиссии саркоидоза.

Информированное согласие: от пациента получено письменное добровольное информированное согласие на использование медицинских данных в научных целях.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.