Научная школа Семёна Семёновича Зимницкого: пульмонология и кардиология

Введение

В основу нашей статьи положен анализ двух монографий, посвященных жизни и творчеству С. С. Зимницкого — монографии В. Ф. Богоявленского "Профессор Семен Семенович Зимницкий — врач, ученый, патриот" [1] и монографии В. Н. Ослопова и Ю. С. Мишаниной "Профессор Семен Семенович Зимницкий" [2], а также монографии самого С. С. Зимницкого и его многочисленные статьи, бережно хранящиеся в библиотеке Казанского государственного медицинского университета.

С. С. Зимницкий является выдающимся русским и советским терапевтом. За свою жизнь он смог внести весомый вклад практически во все разделы внутренней медицины, а также в военно-полевую терапию, клинику инфекционных болезней (маньчжурский тиф), иммунологию, микробиологию. Вершиной его научного творчества было создание функционального направления в терапии (знаменитая проба Зимницкого). Исследования С. С. Зимницкого в пульмонологии и кардиологии представляют большой научный и практический интерес.

Взращенный на почве школы С. С. Боткина и И. П. Павлова, питаемый лучшими традициями казанской медико-биологической школы, профессор С. С. Зимницкий создал свою собственную оригинальную школу, глубоко обогатившую советскую науку. Он любил коллективность в научной работе. В воспоминаниях его ученика профессора А. М. Предтеченского отлично обрисована эта особенность ученого: "Одной из характерных черт работы с покойным С. С. являлось то, что когда им давалась какая-либо работа или задание, то из этого никогда не делалось секрета, — эта работа всегда была у всех на виду, всякий мог входить в обсуждение и критику данного вопроса, всякий мог вставить свои замечания, высказать свои соображения; этим, я считаю, и создавался тот коллективизм в работе, та солидарность, которые вели к образованию целой системы, целой школы".

Школа профессора С. С. Зимницкого и его клинические идеи являются достоянием не только Казани, они распространились по всему Советскому Союзу. Непосредственными учениками и сотрудниками Семена Семеновича являлись Е. И. Адо, А. И. Бренинг, Л. И. Виленский, Л. И. Гурвич, А. М. Елисеева, В. С. Зимницкий, В. Ф. Иванов, И. Д. Князев, В. Н. Коробкин, С. С. Крестникова, Т. Л. Лянде, М. Г. Мамиш, Г. И. Перекропов, Ф. К. Пермяков, А. Д. Петрунин, А. М. Предтеченский, Ф. В. Пшеничнов, Л. М. Рахлин, Г. Г. Уразов, Б. Д. Фридман, С. Черкасов, Ф. В. Якимов и другие. Профессор Ф. Кончаловский 31 декабря 1927г писал в Казанский университет: "Он имел школу учеников, его влияние на воспитание врачей было огромно и поэтому не подлежит сомнению, что значение его перед наукой и народом были очень велики. Он всю жизнь работал для науки, для общества и для народа, из которого он вышел, и общество, и народ остаются навсегда ему благодарны" [3].

И в настоящее время, в век применений новейших методов исследования на электронно-микроскопическом уровне, клинико-физиологические идеи С. С. Зимницкого и его школа служат дальнейшему развитию отечественной медицины.

Исследования в пульмонологии

Изучением ранений легких С. С. Зимницкий начал ряд работ по пульмонологии.

Во время Русско-японской войны (1904-1905гг) С. С. Зимницкий вслед за своим учителем, научным руководителем, С. С. Боткиным (уполномоченным Красного Креста) едет на Дальний Восток в Никольск-Уссурийский¹ и находится на фронте 7 месяцев.

В Харбин поезд прибыл 14 марта, уже 20 марта в письме домой С. С. Боткин делился первыми наблюдениями: "Вчера пришел первый поезд с ранеными из Порт-Артура. Раненые все больше матросики; раны от осколков и все больше тяжелые с большими повреждениями покровов. Среди больных много легочных, есть ревматики, несколько со слабой дизентерией. Поезд из Артура шел всего два дня, но здесь больным еще придется остаться в вагоне дня два, т.к. госпиталь еще не вполне готов. Поразительно, что у военного ведомства ровно ничего не готово; есть госпиталь человек на 400 переполненный, что не удивительно если вспомнить, что через Харбин прошло около 80 тысяч войска. Все эти 13 тыс. коек, о которых говорило военное ведомство — это только на бумаге...".

Во время войны С. С. Зимницкий заведует Центральной бактериологической лабораторией и терапевтическим отделением госпиталя Кауфмановской общины Красного Креста (150 коек).

С. С. Зимницкий обратил внимание на судьбу раненных в грудную клетку. У многих хирургов сложилось мнение, что пулевые ранения в грудную клетку, в связи с применением во время Русско-японской войны пуль малого калибра, стали протекать легче, чем в предыдущие войны. С. С. Зимницкий, изучив отдаленные результаты и проанализировав истории болезней, пришел к выводу о неосновательности этого взгляда. С. С. Зимницкий показал, что при ранениях в грудную клетку возникают тяжелые осложнения со стороны легких в виде сращения плевральных листков легких из-за весьма обширных и плотных рубцов. Нередко у раненых в грудь развивалось упорное малокровие с подъемами температуры. С. С. Зимницкий советовал наблюдать раненных в грудную клетку с повреждением легких более длительно, не торопиться с возвращением их в строй, давать отпуск на 6-12 мес. Эти свои мысли он изложил на съезде врачей уполномоченных Красного Креста (31.08 и 1.09.1904) в Никольск-Уссурийском, проходившем под председательством С. С. Боткина. Врачи, присутствовавшие на съезде, выразили согласие с выводами С. С. Зимницкого [4].

В 1905г в "Русском враче" появилась статья С. С. Зимницкого, написанная совместно с А. П. Орловым, "К вопросу о ранении легких в русско-японскую войну", с использованием данных госпиталя Кауфмановской общины в Никольске-Уссурийском (рисунок 1). Авторы обсудили вопросы диагностики, клинического течения и отдаленных результатов лечения ранений легких. Из 1022 огнестрельных раненых, поступивших в госпиталь за 9 мес. (с 19.04.1904 по 19.01.1905), раненных в грудную клетку было 76 (7,5% больных). До работ С. С. Зимницкого другие врачи считали, что эти ранения протекают легко и эти раненые должны быстро возвращаться в строй. С. С. Зимницкий и А. П. Орлов писали: "Мы не можем подтвердить, что будто бы пулевые ранения груди, легких являются весьма легкими".

Транспортированные в госпиталь раненые находились на коечном лечении в среднем 44 дня. У 66 из 76 наблюдались тяжелые кровохарканья от 2 до 10 суток подряд. У всех констатировалось поражение сердечно-сосудистой системы, сильная тахикардия, глухость тонов. Тяжелое кровохарканье и выраженное поражение сердечно-сосудистой системы заставило А. П. Орлова и С. С. Зимницкого отнести раненых остроконечными пулями² в легкие и грудную клетку к особым пациентам, тяжелораненым, "нуждающихся в зависимости от характера повреждения или в полном увольнении от службы, или во всяком случае в полугодовом или годовом отпуске для поправки здоровья" [5].

Можно считать, что С. С. Зимницкий, вслед за М. Я. Мудровым, является одним из основоположников военно-полевой терапии в России (рисунки 2, 3).

Пройдя исключительно богатую клиническую школу, профессор С. С. Зимницкий так обосновывает необходимость издания своих трудов о диагностике и лечении заболеваний плевры: "У каждого из руководителей должно быть естественное желание дать в руки своим слушателям и ученикам свой компас, свою ориентировку, сложившуюся у него под влиянием изучения и опыта" [6].

В 1913г С. С. Зимницкий издает в типографии Казанского университета солидную монографию "Основы бактерио-биологического распознавания туберкулеза (легких)" — курс, читанный студентам-медикам [7]. Благодарный ученик профессора С. С. Боткина посвящает книгу "памяти дорогого и незабвенного учителя".

"Занимаясь изучением туберкулеза целый ряд лет, я имею достаточно личных наблюдений из практики и опыта, — пишет в предисловии автор, — поэтому труд свой, куда вношу их, я не считаю компилятивным и буду счастлив, если мои старания: дать очерк современного состояния вопроса бактериобиологической диагностики туберкулеза — удовлетворят читателя и принесут ему практическую пользу".

С. С. Зимницкий постоянно подчеркивает необходимость профилактического направления в медицине, особенно по отношению к туберкулезу. Он пишет: "Со времени нашего знакомства с возбудителем заразы, со свойствами его жизни, способами проникания в человеческий организм мы поняли цели и задачи личной и общественной профилактики и стали сознательно вести борьбу с этим ужасным злом". В качестве профилактических мер С. С. Зимницкий рекомендует соблюдение здорового образа жизни, хорошее питание, избегание скученности населения, ношения маски при общении с больными туберкулезом. С. С. Зимницкий считает туберкулез социальной болезнью и приводит в подтверждение международную статистику "бугорчатки": "Интересно сопоставить статистические данные относительно смертности в Америке от туберкулеза представителей различных рас: в 1900г на 1000 жителей белой расы умерло только 17,4; негров — 48,5; китайцев — 65,7. Конечно, такая разница лежит в зависимости от образа и гигиенических условий жизни³".

С характерной для С. С. Зимницкого последовательностью и пунктуальностью он знакомит читателя с методами окраски туберкулезной палочки — по Цилю, Муху, Газизу и др. с критической оценкой их пригодности. Он сообщает о способах наращивания и концентрации палочки Коха.

Во втором разделе книги излагаются сведения о реакции больного организма на внедрившуюся инфекцию. Главным образом сообщается о возможностях серодиагностики — реакциях агглютинации, преципитации туберозных палочек, реакции отклонения комплемента (Борде-Жангу-Вассермана). Основываясь на собственном богатом бактериологическом опыте, он делает вывод, что "...и реакцией Борде-Жангу, равно как в посредстве агглютинации и преципитации, невозможно решить вопроса о характере, ...типе туберкулезной заразы".

С. С. Зимницкий отмечает также невысокую специфичность новой в то время пробы Кальметта — реакции активирования яда кобры.

Основная часть монографии посвящена вопросу, и до настоящего времени актуальному, — туберкулинодиагностике и иммунологии туберкулеза. Осторожный врач, настоящий терапевт, С. С. Зимницкий предупреждает: "Распознавательное применение туберкулина не есть безразличная для организма манипуляция, ибо иногда вслед за ним получается ухудшение в течении процесса, кровохарканье, появление новых фокусов и другие осложнения".

Подробно разбираются подкожная проба Коха, внутрикожная проба Манту, накожный способ Пирке и Моро-Доганова, конъюнктивальная проба Кальметта-Вольфа-Эйснера. Одновременно излагая не только методические вопросы постановки реакций, но и демонстрируя больных и результаты постановки различных проб, С. С. Зимницкий положительно оценивает пробу Пирке. Однако он подчеркивает, что даже проба Пирке не может быть универсальной, т.к. она "…определяет присутствие в организме туберкулезного очага, но ближе и точнее не характеризует его (активный, латентный), у взрослых она не имеет решающего значения в сомнительных случаях, наоборот, для диагностики туберкулеза в детском возрасте она даёт весьма ценные результаты".

С. С. Зимницкий предвидел большое будущее пробы Пирке, модифицированной Эллерманом и Эрландсепом и проверенной им на большом количестве больных.

В кратком заключении автор подчеркивает, что туберкулез легких — это не местное заболевание, а страдание всего организма, состояние защитных реакций которого определяет и клинику болезни, и степень выраженности иммунологических и биологических проб.

Книга С. С. Зимницкого много лет являлась настольным руководством для фтизиатров и интернистов и даже сейчас представляет некоторый интерес, т.к. является не компилятивной работой, а использует собственный богатый опыт автора. По заключению профессора В. Барыкина, "она... во многом носит характер самобытного исследования" [8].

В 1922г в Казани издаются очерки по частной патологии и терапии "Заболевания легочной паренхимы и плевры" (рисунок 4) — лекции профессора С. С. Зимницкого, итог многолетних пульмонологических наблюдений. В предисловии автор пишет: "Каждый профессор, как мне кажется, имеет обязательство перед своими слушателями — поделиться с ними своими знаниями и опытом".

С. С. Зимницкий последовательно описывает клиническую картину крупозной пневмонии, ее стадии, варианты течения ее у детей, стариков и у алкоголиков. Последних, он называл "потаторами". Очень важно посистемное изложение симптомов, сопутствующих пневмонии: изменений в центральной нервной системе, органов пищеварения, печени, почках. С. С. Зимницкий дал классическое описание нарушения функции почек при пневмонии, основываясь на собственных лабораторных исследованиях. В частности, помимо появления диазореакции Эрлиха в лихорадочном периоде пневмонии он констатировал резкое уменьшение хлоридов мочи ("в иных случаях почти до нуля"), "резкие и зависимые друг от друга колебания кривых NH₃, амидокистот и мочевины", увеличение количества пуриновых тел, альбуминурию.

Лечение пневмонии, по С. С. Зимницкому, должно быть комплексным. В досульфаниламидную и доантибиотическую эру С. С. Зимницкий первым в России применил специфическую серотерапию пневмонии. Результаты хорошего терапевтического эффекта лечения моновалентной специфической сывороткой, выработанной в Казанском бактериологическом институте (ныне КНИИЭМ) совместно с И. Г. Савченко⁴ и П. Я. Майковым, были сообщены С. С. Зимницким на II съезде российских терапевтов [9]. В монографии "Заболевания легочной паренхимы и плевры" он пишет: "Наш терапевтический опыт позволяет высказаться за сывороточное лечение пневмонии. Оно со временем безусловно должно занять и займет известное тройное положение среди других методов терапии пневмонии, но для лечения необходима сыворотка моновалентная, полученная путем иммунизации животного к вирулентному пневмококку, выкультивированному из мокроты пневмоника" [6].

Вполне современно для нас звучат указания С. С. Зимницкого в отношении профилактики пневмоний: "Прежде, чем указать основные приемы лечения, надо отметить, что общая профилактика может иметь большое значение, как действительная мера к предотвращению многих случаев катаральных пневмоний. Не надо забывать, что в полости рта находятся стрепто-стафило-пневмококки и другие бактерии; ...возбудители бронхопневмонии в организме налицо. Достаточно организму ослабеть, заболеть и на ослабленной таким образом почве пневмония развивается легко. Поэтому нужно следить за полостью рта при инфекциях у детей и взрослых. Далее, не нужно давать больным и слабым залеживаться в одном положении — это вредит и вентиляции легких, и циркуляции крови в них, предрасполагает к болезни (ателектазы, застои)". Он рекомендует "тщательный уход за больным, поворачивание его, глубокие вдохи, откашливание и т.д. Этими мерами можно иногда предотвратить или ослабить явления сильного застоя в легких и его последствия".

Монография насыщена описанием большого количества симптомов. Так, в симптоматике сухого плеврита, помимо общеизвестных признаков, С. С. Зимницкий описывает "механический прием" М. В. Яновского, "признак спинных мышц" Рамона, аускультативный прием А. Хавина и т.д. В разделе дифференциальной диагностики плевритов профессор С. С. Зимницкий дает практические важные указания: "может наблюдаться "трансференция" болевых ощущений, именно, развитие выпота в плевре сопровождается иногда появлением болей в животе, большей частью в правой подвздошной ямке (в точке Мак-Бурнея) — это так называемый "брюшной синдром" при легочно-плевральных заболеваниях, изученный французскими клиницистами".

С. С. Зимницкий большое значение придавал своевременному и правильному торакоцентезу при выпотных плевритах. Несколько страниц книги посвящено технике и показаниям к этой манипуляции. В частности, профессор С. С. Зимницкий был против массивных и быстрых опорожнений выпота, рекомендуя выпускать жидкость со скоростью 1000 мл в 20 мин: "...делается это с целью не допустить очень быстрого и резкого падения давления в плевральной полости, что может повлечь за собой ряд осложнений (кровоизлияние в плевру, острый отек легких и т.п.)". Он придерживается точки зрения Ф. Гумпрехта⁵: "Цель операции заключается не в механическом удалении выпотной жидкости, но в освобождении плеврального пространства от отягощения, дабы плевра могла вновь свободно проявлять присущую ей способность всасывания". С. С. Зимницкий настаивал: "…чтобы не было никакого риска, надо придерживаться золотой середины"⁶ и "...вообще нельзя выпускать из полости плевры более 800 куб. см. жидкости"⁷.

Таким образом, мы видим здесь С. С. Зимницкого как опытного пульмонолога и прекрасного врача-практика.

Исследования в кардиологии

В 1921-1922 учебном году профессор С. С. Зимницкий читал врачам Казанского клинического института (Казанского ГИДУВа им. В. И. Ульянова-Ленина) курс кардиологии (21 лекция), в котором "...имел цель в живой форме очертить образы прошедших перед... слушателями больных, литературно осветить особенности каждого случая и оттенить характерные клинические свойства". На основе этого материала в 1923г Taтиздат выпустил солидную книгу С. С. Зимницкого "Лекции по сердечным болезням", новый труд клинициста-терапевта.

Продолжая лучшие традиции русских терапевтов Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, профессор С. С. Зимницкий начинает каждую лекцию с демонстрации и подробнейшего разбора анамнеза, объективных данных и лабораторных исследований больного. Подбор больных и программа лекций весьма обширны. Профессор С. С. Зимницкий читал об эндокардитах, митральных и аортальных пороках сердца, пороках трехстворчатого клапана, блокаде сердца; грудной жабе⁸ (стенокардии), как последствии аортита, атеросклероза, гипертонии; врожденных пороках сердца — незаращении Боталлова протока, надклапанном сужении аорты. Две лекции он посвящает декомпенсации сердца и ее лечению. Как всегда, лекции написаны не сухим академичным языком, а изложены живо, литературно, пересыпаны блестками присущего С. С. Зимницкому красноречия. С. С. Зимницкий понимал, что современный врач все больше и больше окружает себя различной аппаратурой и может возникнуть так называемый "кибернетический перекос", когда врач больше верит технике, чем себе и врач все больше попадает под влияние аппаратуры: "Мы видим, что настанет день, когда и стетоскоп, и ухо наше будут заменены различными аппаратами, и надо быть только грамотными — уметь читать, что пишут аппараты, чтобы понимать суть явлений и их сокровенные особенности. Тогда индивидуальность перцепции сгладится, все упростится. Но все же я полагаю, что у постели больного мы останемся с тем же инструментарием, как и теперь, — и я не хотел бы отодвинуть на задний план свою индивидуальность и мыслить под указку непогрешимых инструментов. Тогда жизнь потеряет прелесть этого вечного стремления заглядывать за завесу таинственности и манящей неизвестности!".

Логическим продолжением и дальнейшим развитием новых взглядов в кардиологии явился выход в свет второго выпуска "Лекций по сердечным болезням" (рисунок 5) (первая часть "Лекций по сердечным и почечным болезням", изданных Мосгорздравотделом в 1927г), всего 13 клинических лекций. Тематика их несколько иная — две вводные лекции, три лекции посвящено эндокардитам, три — перикардитам, остальные — порокам сердца, грудной жабе, аневризме аорты.

В этих лекциях С. С. Зимницкий выступает как мастер дифференциального диагноза. Книга была встречена всей медицинской общественностью с горячим одобрением, вызвала многочисленные отклики в печати. Так, профессор Л. Бухштаб [10] пишет: "Всюду тут простота мышления наряду с клиническим углублением, стремление научить слушателя и дать ему новейшее в данной области, в лекциях мы имеем живой, написанный прекрасным языком очерк главнейших клинических явлений при ряде заболеваний сердца и почек".

Другой клиницист, кардиолог профессор В. Ф. Зеленин, рекомендуя лекции С. С. Зимницкого студентам старших курсов и врачам, формирующим свое клиническое мировоззрение, отмечает характернейшую черту творчества казанского терапевта: "Наряду с обширной литературой, приводимой при освещении какого-либо вопроса, никогда не упускаются работы русских авторов. Имена корифеев русских клинических школ разбросаны по всей книжке (Боткин, Захарьин, Образцов, Опенховский и др.)" [11].

Помимо двух выпусков клинических лекций, им опубликовано 16 статей по различным вопросам кардиологии. Некоторые из них стали классическими⁹.

В работе "О клинических особенностях гипертонии" (1924г) формируется понятие об "лабильных" и "стабильных" факторах артериальной гипертензии. Подробно изучается нефрогенная артериальная гипертензия [12]. С. С. Зимницкий описывает совместное проявление патологии почек и сердца в монографии "Лекции по сердечным и почечным болезням"¹⁰ (рисунок 6). Он обосновывает лечение стенокардии внутривенным вливанием сальварсана в статье "Грудная жаба, сифилис, их взаимоотношения и лечение" (1925г) [13]. В работе "О двух случаях туберкулеза интимы аорты" (1903г) С. С. Зимницкий фактически открывает роль системы микроциркуляции в регионах аортальных vasa vasorum в патогенезе развития очагов воспаления [14]. Интересной является работа "О частоте артериосклеротического процесса у молодых индивидов" (1903г) [15]. В отзыве на эту статью профессор И. Г. Савченко писал: "Правильная и вместе с тем оригинальная постановка вопроса исследования, обнаруженное автором умение подметить существенно важное в описаниях микроскопических картин, а не разбрасываться в описаниях не существенных, чисто случайных деталей, что так свойственно начинающим исследователям, рекомендует автора как мыслящего клинициста и достаточно опытного патоморфолога".

На заре своей научной деятельности С. С. Зимницкий интересуется туберкулезными поражениями сердечно-сосудистой системы и публикует исследования о туберкулезном заболевании мышцы сердца [16]. Работа эта была выполнена под руководством профессоров Ч. Бенда и Б. Френкеля¹¹ (Берлин). Описываются 4 клинических наблюдения и приводятся 59 случаев, ранее опубликованных в литературе другими авторами. Патогистологический материал с протокольной точностью подтверждает туберкулезный миокардит и эндокардит. В работе "К этиологии милиарного туберкулеза" [17]. С. С. Зимницкий выдвигает оригинальную точку зрения (и подтверждает ее в опытах in vitro) на роль туберкулезного поражения сосудистого русла в кратковременной бактериемии и милиаризации процесса. В 1903г С. С. Зимницкий описывает два случая туберкулеза интимы аорты [14] — редко встречающееся, казуистическое, трудно диагностируемое поражение сосудов.

Он нашел при вскрытии 155 трупов туберкулезных пациентов у двух "интимальпый" туберкулез аорты. При этом он сделал вывод, что поражение аорты может быть результатом или непосредственным продолжением туберкулезного процесса со стороны прилегающих к аорте туберкулезных очагов или же — заражения со стороны омывающей ее крови. В обоих случаях, по мнению автора, заражение интимы произошло через vasa vasorum аорты.

Две работы С. С. Зимницкого [14][15], выполненные им в Пражском патанатомическом институте у профессора Г. Киари¹², посвящены актуальному, дискутабельному и в настоящее время вопросу — частоте артериосклеротического процесса в аорте молодых людей. Автор приводит 38 патологоанатомических наблюдений над изменениями в интиме и стенке артерий у молодых людей в возрасте до 25 лет. Он отметил, что "липоидоз в интиме может быть даже в младенческом возрасте" и артериосклероз — явление нередкое, встречается в 27,3% случаев до 25 лет. Анализируя возможные этиологические факторы процесса, С. С. Зимницкий пишет: "В развитии его, безусловно, весьма важное значение нужно отвести инфекционным заболеваниям (помимо влияния других причин: алкоголь и т.д.)" [14]. В этих работах С. С. Зимницкий выдвинул тезис, поддерживаемый школой профессора А. Л. Мясникова, что "артериосклероз не всегда есть эффект старости". В настоящее время об этих исследованиях подробно написано Ароновым Д. М. и др. (2021) [18].

С. С. Зимницким опубликованы тщательные исследования о сочетанных пороках сердца и происхождении присущих им симптомов [19-21]. Венцом его творчества явились исследования вялотекущего эндокардита, доложенные С. С. Зимницким на IX всесоюзном съезде терапевтов [22][23].

В обеих работах очень подробно излагаются клиническая картина болезни, ее этиология и патогенез, вопросы номенклатуры и лечения. Верный принципу профилактики заболеваний, докладчик подчеркивал необходимость борьбы с очаговой инфекцией при септическом эндокардите. Большое место в докладе отводится почечной патологии, сопровождающей это заболевание.

Много статей и докладов С. С. Зимницкий посвящает септическому эндокардиту. Он выделяет "псевдотуберкулезную форму" митрального стеноза, характерной чертой которого была апоплексия легких из-за разрывов анастомозов между легочными и бронхиальными венами.

В 1926г в Москве на IX Всесоюзном съезде терапевтов С. С. Зимницкий обсуждал спорный вопрос о самостоятельности Endocarditis lenta (рисунок 7), обратив внимание на то, что патологоанатомическое разделение эндокардитов на Endocarditis ulcerosa и Endocarditis verrucosa не совсем верно: "всякому клиницисту понятно, что такое представление об эндокардите было только относительным и условным, ибо клиническая жизнь заставляла признать эти две формы только как две антитезы, два полюса, между коими должен был бы быть вмещен ряд клинических разновидностей этой болезни" [22].

Современный историк медицины В. И. Бородулин в книге "Очерки истории отечественной кардиологии" [24] в этой связи отмечает следующее: "Доклад С. С. Зимницкого на IX съезде терапевтов назывался "Endocarditis lenta с патогенетической и анатомической точки зрения". Он завершился следующим выводом докладчика: "Итак, подводя итоги сказанному, мы можем вывести одно общее заключение, что еndocarditis lenta не является особой нозологической единицей с этиологической и патологоанатомической точки зрения, хотя, может быть, имеет... более или менее определенно выраженную, полиморфную и комплексную, как эндокардиты вообще, клиническую картину...". Как показали следовавшие за ним доклады Н. Д. Стражеско, В. Т. Талалаева и Г. Ф. Ланга, эту точку зрения [тогда] разделяло большинство ведущих советских клиницистов и патологов.

Однако Е. М. Тареев привел ряд убедительных случаев врожденных пороков сердца, осложнившихся подострым септическим эндокардитом. Это была первая мина, подведенная под установку IX съезда терапевтов. Последовательным защитником той точки зрения, что подострый септический эндокардит может не иметь никакого отношения к ревматизму, оказался московский терапевт Б. А. Черногубов. Именно Б. А. Черногубов позднее, уже на грани первой и второй половины XXв, пришел к выводу, что затяжной септический эндокардит следует рассматривать в рамках проблемы сепсиса, а не ревматизма, и вернул вопрос о взаимоотношении ревматического и септического эндокардита в круг актуальных проблем кардиологии. Исследования Б. А. Черногубова, Н. С. Нестерова, М. И. Теодори способствовали признанию советскими терапевтами нозологической самостоятельности затяжного септического эндокардита, возбудителем которого является не гемолитический, а зеленящий стрептококк, а также стафилококк и другие микроорганизмы. История кардиологии еще раз напомнила, что нередко "змея времени кусает свой собственный хвост" [24].

Четыре публикации С. С. Зимницкий посвящает этиологии, патогенезу и клинике грудной жабы (стенокардии) [13][25][26]. Он считал, что грудная жаба не обязательно является следствием заболевания венечных сосудов сердца; иногда причиной ее могут быть поражения аорты.

Интересны методы лечения грудной жабы, предложенные С. С. Зимницким и носящие этиологический и патогенетический характер. Так, он сообщает о двух случаях излечения стенокардии у пациентов с сифилитическим аортитом после заражения их малярией [25]. По ассоциации с его наблюдениями можно напомнить о применении пирогенной терапии, используемой в психиатрической практике. В другой работе, подчеркивая, что "грудная жаба не есть стигм сифилиса", он пытается обосновать свои попытки лечения стенокардии внутривенными введениями неосальварсана¹³, исходя из следующих двух точек зрения: 1) если грудная жаба сифилитического происхождения, то больной получит специфическое лечение; 2) при другом происхождении приступов болей в сердце мышьяк "углубит и ускорит процессы перерождения страдающих от гипоксии клеток и переродит их в соединительную ткань, не имеющую болевой чувствительности" [13].

С. С. Зимницкий трезво, критически оценивал попытки хирургическим путем бороться с приступами грудной жабы. В частности, он был против перерезки нервов, сигнализирующих о боли в сердце¹⁴ и цитировал в подтверждение своей точки зрения слова Дж. Маккензи: "устраняя болевые припадки, мы тем самым лишаем больного тревожного сигнала; ведь ангиозные боли указывают границу работы, дальше коей идти опасно. Операция же, отнимая у больного эту меру предосторожности, лишает его, так сказать, жизненного компаса. Боль не есть здесь опасность, а только знак тревоги".

Упомянутые работы вызвали отклики в печати. В частности, профессор М. Я. Брейтман [27] отметил важность поднятой С. С. Зимницким проблемы. Профессор Л. Бишоф из Луганы предложил казанскому кардиологу объединиться и координировать исследования над грудной жабой.

Незадолго до смерти профессор С. С. Зимницкий увлекся разработкой вопросов функциональной диагностики сердечных заболеваний (совместно с А. Н. Шестаковым) [28][29]. Он пишет: "функциональные пробы могут служить весьма ценным подспорьем при суждении о состоянии циркуляции" и рекомендует для врачей-практиков пробы Катценштейна и Штрупфа (пробы с 20 приседаниями или наложением Эсмарховских бинтов).

Работа С. С. Зимницкого "О клинических особенностях гипертонии" явилась "первой ласточкой" в ряду отечественных исследований, в итоге которых была выработана современная, предложенная профессором А. Л. Мясниковым, стройная классификация гипертонической болезни. С. С. Зимницкий на основании анализа восьмилетних динамических наблюдений над 275 "гипертониками" с присущей ему наблюдательностью клинициста подметил ставшие теперь экономными факты, что "динамика гипертонии может слагаться из факторов нестойких, лябильных и стойких — константных" [12]. Лябильные факторы с годами переходят в стабильные. В заключение он констатировал, что имеется постепенный переход функциональной гипертонии (доброкачественной) в органическую, злокачественную.

В монографии "Болезни почек (Брайтова болезнь)", разбирая роль почек в патогенезе гипертонии, С. С. Зимницкий пишет: "чем больше преобладает функциональная гипертония, тем большим колебаниям подвержено кровяное давление; и чем более последнее устойчиво, тем больше превалирует органическая форма" [30].

С. С. Зимницкий провел исследования по нефрогенной артериальной гипертензии. Однако самой последней его работой было исследование хронического азотемического нефрита, но без гипертензии! ("К вопросу о хронических азотемических нефритах без гипертензии", КМЖ, 1928г) [31]. Обнаружение такого варианта нефрита опровергает постулат Ф. Фольгарда¹⁵ и К. Т. Фара¹⁶. К сожалению, С. С. Зимницкий не дает объяснения возникновения такой формы нефрита. Ангипертоническая форма хронического прогрессирующего гломерулонефрита с полным правом может носить название "форма С. С. Зимницкого", настолько полно и научно обосновано описана клиническая картина этого заболевания в вышедшей посмертно работе [1].

Последнее исследование в кардиологии профессора С. С. Зимницкого было подробным анализом казуистических случаев малярийных заболеваний сердца [32]. Помимо интересного разбора теории вопроса и ряда клинических наблюдений, работа интересна для практического врача тем, что С. С. Зимницкий еще раз обратил внимание терапевтов на факт неспецифичности реакции Вассермана и напомнил, что она может быть положительной и при беременности, и при туберкулезе, септическом эндокардите, хронической малярии, гиперхолестеринемии.

Как известно, при возникновении определенных гемодинамических составляющих в отношении пороков сердца аускультативная картина меняется и может возникнуть афоническая форма порока сердца. С. С. Зимницкий в статье "К клинике сочетанных пороков сердца. Недостаточность заслонок аорты и двухстворчатой" (Русский врач, 1907г) так высказался по данному поводу: "сердце не всегда "шумит" о своих пороках и недостатках, иногда этих жалоб не слышится, однако такие пороки существуют" [21].

Сердечная недостаточность — это область терапии, где идеи С. С. Зимницкого о функциональных изменениях также нашли свое место. В лекциях врачам, читанных в Казанском университете в 1921-1922гг, он называл это явление декомпенсацией. С. С. Зимницкий писал: "начало нарушения компенсации часто незримо, оно подкрадывается незаметно: сначала выступают кое-какие недостаточности в сердечной деятельности, носящие эпизодический или спорадический характер, затем дефекты в работе увеличиваются и наступает крах: нарушение компенсации есть в некотором роде экономический кризис организма, обусловленный неспособностью сердца удовлетворять повышенным спросам на работу, в результате чего получается ненормальное распределение крови в большом и малом кругах кровообращения. Кризис этот может нарождаться или постепенно, что бывает чаще, или возникает сразу, что бывает реже, под влиянием экстренного затребования и спроса на проявление огромной силы и работы от сердца. Ненормальное распределение крови в большом и малом кругах кровообращения может зависеть или от диссоциации в работе обоих желудочков, или от функционально-динамических причин, или от чисто физических причин".

С. С. Зимницкий выделял 3 степени декомпенсации сердца, декомпенсацию "правого" и "левого" сердца и находил функциональную составляющую в этом важном синдроме. Приведем выдержку из его лекции врачам: "Но всем этим, так сказать, видимым проявлениям физической декомпенсации сердца предшествует невидимая стадия, когда имеются летучие недостаточности сердца, быстро проходящие от покоя — это функциональные недочеты сердца".

У С. С. Зимницкого произошла определенная трансформация взглядов на мерцательную аритмию — от некоторого неприятия до собственного исследования. Так, в 1921-1922гг, он пишет: "…уменьшение подъема Р говорит за то, что предсердие работает с меньшей энергией, ...при stenosis mitralis раздвоение Р объясняется неравномерной функцией обоих предсердий. Чем дальше зашел порок и чем больше расстроена функция предсердия, тем чаще на кардиограмме не отмечается этого увеличения Р, а получается особый вид "трепетания" или "мерцания" предсердия, резко изменяющего вид кардиограммы...".

Ученик С. С. Зимницкого, профессор Леопольд Матвеевич Рахлин (1898-1994) в своих мемуарах "Мои учителя" (рукопись) показывает изменение отношения к электрокардиографии у С. С. Зимницкого ("С. С.") по мере вхождения в обиход этого функционального метода исследования пациента: "следя за литературой, С. С., не торопился использовать то, что там предлагалось. На лекциях он очень редко сообщал рентгеновские данные, a ЭКГ не упомянул ни разу (!). Он как бы в своей работе не нуждался в данных этих методов, ему было достаточно того, что он и так умел. Когда профессор Николаев П. Н. выпустил книжку "Мелькание и порхание предсердия" (мерцание и трепетание), С. С. со свойственным ему ехидством называл его не иначе, как "порхающий профессор". Нo увидеть и научиться у Зимницкого пользоваться в клинике мелкой симптоматикой, начиная с осмотра больных и мелких внешних черточек, и представлять себе организм, как сложную динамическую систему взаимосвязанных и взаимовлияющих друг на друга функций, было очень полезно".

С. С. Зимницкий огромное значение уделял физическому обследованию пациентов. Аллегорические образы часто присутствуют при описании аускультации сердца: "вихрь звуковых и шумовых явлений, разобраться в коих нет физической возможности". С. С. Зимницкий установил гидродинамическую основу возникновения шума Флинта при аортальной недостаточности. Пропуская воду со стороны аорты на сердце умершего, С. С. Зимницкий выявил направление струи к центральной створке митрального клапана, стекая по ней.

К сожалению, С. С. Зимницкий дважды переносит сыпной тиф, который осложнился поражением аорты и ее клапанов. С. С. Зимницкий так описывает результаты самонаблюдения в статье о грудной жабе (1925г): "Я сам перенес два года тому назад нечто подобное. Вечером после плотного обеда с приятелями и веселой пирушки у меня сразу появилась сильная боль под лопаткой и в области сердца, сильная слабость и страх смерти. Сердце замирало, ощущались перебои экстрасистолического происхождения (...обычно перебои были через четное число).

Боли держались долго, целый месяц я был прикован к постели, ощущал сильную слабость, не мог есть, появились сильные отеки на ногах, временами были приступы удушья. Через 3 месяца я попросил уважаемого профессора А. Ф. Самойлова снять мне электрокардиограмму.

На электрокардиограмме временами ясно выступали желудочковые экстрасистолы (со стороны левого желудочка). Особенно был интересен Т (авторы — выделение жирным шрифтом), он был резко увеличен как в длину, так и в высоту всякий раз после экстрасистолы, в остальное время он не отклонялся от нормы. Причину подобного изменения Т почтенный кардиолог объяснить не мог, так как он сам впервые видел это экстраординарное явление" (рисунок 8).

Отметим, что на вопрос С. С. Зимницкого в то время (конец 20-х годов ХХв) и не мог быть дан ответ, т.к. к тому времени еще не был известен ход волны возбуждения, в толще миокарда (от эндокарда к эпикарду). Работы Франка Вильсона (1930) появятся уже после смерти С. С. Зимницкого.

Мы (авторы — профессор В. Н. Ослопов и студентка Ю. С. Мишанина) смогли ответить на вопрос С. С. Зимницкого и поместили ответ на страницах Казанского медицинского журнала "К вопросу С. С. Зимницкого о происхождении гигантского зубца Т после желудочковой экстрасистолии на электрокардиограмме" (2020) [33] (рисунок 9) и в монографии "Профессор Семен Семенович Зимницкий" (2020) [2].

Согласно нашим рассуждениям, полная компенсаторная пауза означает, что сумма величин предэктопического и эктопического интервалов равна 2-м основным сердечным циклам. В момент полной компенсаторной паузы в левый желудочек вливается дополнительный объем крови. Он, по закону Лапласа, дополнительно сдавливает субэндокард и оказывается тем триггером, который провоцирует субэндокардиальную ишемию миокарда и создает гигантский зубец Т во время первого после экстрасистолы сокращения сердца¹⁷ [34][35].

В 1926г (за год до своей смерти) С. С. Зимницкий стал председателем IX Всесоюзного съезда терапевтов в Москве. Два его доклада касались функциональных исследований: "О дикротии пульса", "К методике исследования функционального состояния сердца".

Заключение

В заключении отметим, что вклад профессора С. С. Зимницкого в пульмонологию и кардиологию весьма велик, на его трудах и лекциях было воспитано несколько поколений терапевтов-кардиологов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.