Вершина научного творчества С. С. Зимницкого — исследования в нефрологии

Всемирную славу профессору С. С. Зимницкому (рисунок 1) принесли исследования функции почек, что оказалось крупнейшим вкладом в российскую науку.

Несомненно, нефрология была делом всей творческой научной жизни ученого, однако большинство нефрологических работ (12 из 15) были выполнены после 1920г. На ритмичность колебания диуреза в течение суток каждые 3 ч С. С. Зимницкий обратил внимание еще в 1901г, когда работал над диссертацией на степень доктора медицины [1]. Диссертация на степень доктора наук называлась "Отделительная работа желудочных желез при задержке желчи в организме, клиническое и экспериментальное исследование". Эпиграфом к диссертации был девиз Р. Бэкона¹ "Non fingendum, aut excogitandum, sed inveniendum, guod natura faciat et ferat", под которым проходила вся творческая жизнь С. С. Зимницкого.

В диссертации С. С. Зимницкий описывает взаимосвязь функций работы печени и почек. В работе "К урологии желтухи" [2][3] он сообщал, что количество хлоридов мочи при желтухе значительно понижено, окислительные процессы идут ниже нормы.

"При желтухе (катаральной) и гипертрофическом циррозе печени выделяется достаточное количество мочевины и фосфатов; иногда оно несколько превышает норму" [2].

В 1909г появляется в печатном виде лекция С. С. Зимницкого "К казуистике комбинированных заболеваний почек" (рисунок 2), где предлагается оригинальная классификация гидронефрозов [4].

После Октябрьской революции С. С. Зимницкий получает хорошую клиническую базу и получает возможность в полной мере создавать свое уникальное, новаторское функциональное направление:

"Я полагаю, что обработка клинического материала нашей клиники, произведенная совместными трудами моих помощников А. М. Предтеченского, В. Н. Коробкиной, Г. И. Перекропова, Ф. В. Пшеничнова и Е. И. Адо, коим я свидетельствую свою благодарность, позволяет нам повторить несколько преждевременно изреченные Клемперером слова "Моча является тем секретом, в котором, как зеркале, отражается анатомическое и функциональное состояние почек. Исследование мочи дает часто настолько точные данные относительно изменений в почках, что диагностика болезней почек должна быть отнесена и наиболее точно разработанным" [5][6].

Справедливости ради, отметим, что в этой же статье "К учению о функциональной диагностике нефритов" (1921г) С. С. Зимницкий дает иную характеристику "моче":

"Патологическая анатомия овладела и умом, и духом клиницистов, поработила их своими открытиями и настойчиво, доктринерски и менторски, заставляла признавать свои заключения непреложными. И надо отдать справедливость, она быстро завладела существом клиники, и получилось так, что мертвое стало царить над живым. Вот это странное подчинение, это народившееся стремление ввести насильственно в мертвые рамки патолого-анатомического контроля жизненные, живые, но измененные болезнью, процессы, хотя и дало, — чего нельзя отрицать, — много определенных представлений о сущности morbi, но поставило дело изучения клинической картины болезни почек в зависимость от двух элементов: мочи и патолого-анатомической картины — этих двух критериев, которые по существу суть готовые и уже конечные продукты болезни, мертвые и безжизненные. Клиницисты видели перед собою результат materiae laesae, но не могли учитывать functionis laesae" [5].

Считается, что все гениальное просто. Проба Зимницкого соответствует этому постулату: над функцией почек висела "завеса таинственности", и эту завесу убрал С. С. Зимницкий, констатировавший, что:

"...днем обычно человек пьет и ест, следовательно, днем нормальная почка получает больше раздражений и запросов на работу, и это сказывается общим правилом — дневная полигидрурия и дневная же полихлорурия при наличии значительных колебаний удельного веса и процентного содержания хлоридов" [5].

В классической работе "Введение в функциональную диагностику почек" (1927г), подводя итоги предыдущим десяти опубликованным нефрологическим статьям и трем монографиям по диагностике и лечению почечных заболеваний, профессор С. С. Зимницкий пишет:

"Я нашел более рациональным, практически простым и безопасным изучать без всяких насилий функциональную работу почек" [7].

Последовательность проведения пробы Зимницкого такова:

"...мы отмечаем количество выпиваемой жидкости в сутки. Больной мочится в течение каждых 3 часов в особую банку, так что получаются порции от 6 до 9, от 9 до 12, от 12 до 15, от 15 до 18, 18 до 21, от 21 до 24, от 24 до 3, от 3 до 6 часов. В каждой этой порции мы определяем удельный вес и, смотря по надобности, хлориды и мочевину" [7].

"У здорового человека общий диурез — 65-75% выпитой жидкости…; у здорового днем выделяется 2/3 или 3/4 всей мочи за сутки (т.е. дневной диурез больше ночного диуреза)".

"Определяя процент выделения хлоридов в отдельных порциях, мы можем составить себе представление о хлорокинезе, а изучая мочевиновыделение — об азотокинезе" [7].

В норме удельный вес разных порций должен иметь большие колебания (рисунок 3).

С. С. Зимницкий выступал против использования грубых нагрузочных проб преимущественно немецких ученых (рисунок 4):

"Я стремлюсь изучать больной орган не в состоянии покоя, а в его движении, в его живой работе, в его функции" [5], только тогда, "стоя у постели больного, не насилуя без нужды его почек никакими опытами, вы изо дня в день по таблицам нашей схемы будете читать бюллетени о состоянии здоровья больных почек" [7].

Но как поступать в тех случаях, когда необходимо дополнительно изучить раздражимость и чувствительность почек, их утомляемость, а также широту приспособляемости (аккомодацию)? На это дается ответ в серии работ С. С. Зимницкого "Клинические этюды из области нефропатий":

"Должны быть отвергнуты вредоносные пробы с метиленовой синью, йодистым калием и т.д., а следует использовать пищевую нагрузку — "большую нагрузку" почек".

Когда знакомишься с пробной диетой С. С. Зимницкого, то убеждаешься, что она состоит не из чужих, а "родственных организму раздражителей", поступающих не в виде одномоментной колоссальной перегрузки, а в течение всего дня, фракционно. Вот состав этой диеты: на завтрак 133 г (1/3) фунта) белого хлеба, 1 вареное яйцо и 400 мл кофе с молоком; на обед 200 г (1/2 фунта) мяса в виде котлет, 2 яйца, 133-200 г белого хлеба и 400 мл кофе с молоком; на ужин 133 г белого хлеба, 1 яйцо и 400 мл кофе с молоком. По надобности при требовании больного на руки дается 5 г поваренной соли для улучшения вкусовых качеств пищи и определения хлорокинеза. Профессор С. С. Зимницкий подчеркивал, что Mehrbelastung нужно проводить в динамике, чтобы при пищевой нагрузке иметь исходные данные ("предварительный период"), а после нагрузки — заключительные "точки сопоставления".

Функциональные пробы, внедренные С. С. Зимницким в практику терапевта, вначале отвергались и назывались даже "дефективными", и С. С. Зимницкий сокрушался и боролся [8] по этому поводу:

"Быть может, мое трактование не всеми разделяется, быть может, оно даже некоторыми и не признается, но я иду самостоятельной дорогой в этом вопросе, — я знаю, что мы, русские, часто скептически и даже недружелюбно относимся только к своим изысканиям, но зато уж очень преклоняемся перед иноземными достижениями" [7].

Итак, что позволяет уяснить проба С. С. Зимницкого? Вот его собственные выводы из руководства для врачей "Болезни почек (Брайтова болезнь)" (рисунок 5):

"Прежде всего надо особенно подчеркнуть, что мы в нашем способе не применяем по отношению работы почек никаких отягощающих моментов, мы просто на фоне обычной жизни больного, создав постоянный уровень питания и питья, производим ряд последовательных наблюдений изо дня в день, и, разложив его почечную работу вышеупомянутым способом, рассматриваем ее с различных точек зрения:

1) Изучаем общую выделительную способность почек по отношению воды.

2) Наблюдаем, какую форму принимает выделительная работа почек, т.е. определяем состояние этой работы.

3) Смотрим, как могут почки производить разведение и концентрацию.

4) Исследуем, какой характер имеет работа почек.

5) Отмечаем, наконец, степень приспособляемости почек к обычной, а, если нужно, к повышенной работоспособности (способ отягощения)" [9].

Анатомическое учение в нефрологии, господствовавшее в Европе и инициированное немецкими учеными Ф. Фольгардом² и К. Т. Фаром, в начале XXв господствовало и в России [10]. Создание С. С. Зимницким функционального направления в нефрологии в корне изменяло ситуацию:

"Для меня, как клинициста, — пишет он, — важен и substratum morbi, но важнее функциональное состояние клетки. Ведь мы знаем, что пораженный анатомически орган может нести свое задание правильно и как бы нормально, равно как убеждаемся, что при невидимых, даже сильно вооруженным глазом, изменениях клеток, т.е. когда анатом находит все в порядке, функция их нарушается и нередко колоссально" [11].

"Функциональная диагностика стала религией нашей клиники, а мы — ее жрецами" [12].

В 1922г С. С. Зимницкий пропагандировал:

"И мы не ошибемся, если скажем, что нет вообще острой нефропатии без поражения сосудистого аппарата: поражение сосудов всегда выступает на первый план и оно выражено функционально сильнее, чем у канальцев. С точки зрения патологической — на препаратах зачастую имеются явления vice versa, но это, полагаю, зависит просто от несовершенства техники" [11].

Это предвидение профессора С. С. Зимницкого в наш век электронной микроскопии подтвердилось и выразилось в констатации факта изменений базальной мембраны Мальпигиева клубочка и Боуменовой капсулы.

Для современной терапии значительный интерес представляет работа С. С. Зимницкого "К динамике мочегонных с точки зрения функциональной диагностики" (1923г) [13]. Присоединяясь к мнению Манассеина, что мочегонный эффект должен заключаться не только в "обильном выделении жидкости", но и способствовать выведению составных частей мочи ("водосолеазотогонные"), с помощью своей функциональной пробы, определяя, в частности, утомляемость почки и ее аккомодацию, он исследовал механизм действия диуретина, теоцина и эуфиллина. С. С. Зимницкий обнаружил, что мочегонное действие этих препаратов зависит от функционального состояния почек. Иногда сильный диуретик вызывает слабый мочегонный эффект, а слабый диуретик — наоборот, значительное действие. Изученные мочегонные средства полный эффект производили на здоровых почках (например, при декомпенсации сердца).

В очень дискуссионной статье "Несколько слов в защиту гломерула почки" (1925г) (рисунок 6) [Прим. авторов — защита какого рода? защиты от недопонимания?] поднимался вопрос, решение которого возможно осуществить в наши дни:

"...клубочек и, в частности, его капсула не есть инертная часть почек, где царствуют законы чисто физических корреляций, но наоборот, там имеют место и совершаются активные жизненные, биологически определенные процессы. Здесь идет секреция мочевой жидкости, а не фильтрация, как учит французская школа" [14].

В клинической лекции "Новое в учении о патогенезе отеков", напечатанной в 1925г на страницах "Казанского медицинского журнала", он верен своей точке зрения на нефриты, как "частное проявление общего сосудистого заболевания" [15].

С. П. Боткин утверждал: "Казуистика — есть основание практической медицины и лучшая школа для практического врача". Такой прекрасной школой для многих врачей оказалась последняя статья С. С. Зимницкого, и касалась она неизвестного в отечественной среде феномена "нефрита с азотемией, но без гипертензии". Название этой статьи "К вопросу о хронических азотемических нефритах без гипертензии" (рисунок 7) [16]. Она вышла в свет уже после смерти ученого (Казанский медицинский журнал, 1928г). Коллеги называют эту форму нефрита "формой С. С. Зимницкого".

В этой работе С. С. Зимницкий отвергает ортодоксальный подход к классификации Брайтовой болезни Ф. Фольгарда и К. Т. Фара и обращает внимание на существование особого варианта хронического гломерулонефрита с азотемией, но с очень скудными изменениями в моче и с нормальным артериальным давлением, в связи с чем таким пациентам не выставляется диагноз почечного заболевания, и они "проходят" под самыми разными диагнозами.

В монографии "Лечение Брайтовой болезни" (1926г) (рисунок 8) С. С. Зимницкий пишет:

"Касаясь вопроса о лечении болезней почек (Брайтовой болезни), я прежде всего хочу отметить, что именно здесь, где все зависит от состояния функции заболевшего органа — почек — рациональная терапия, если она не может быть специфической и этиологической, должна быть не шаблонной, как это было прежде, а функциональной и эклектической³" [17].

С. С. Зимницкий, расширяя учение о гломерулонефритах, стал рассматривать гломерулонефрит как патологию всего организма: "отражение заболевания организма вообще". В лекциях по болезням почек (оба выпуска) он говорил своим слушателям: "На болезни почек мы смотрим, как на частное проявление общего заболевания сосудистой системы" [12]. Эту точку зрения поддержали на VII съезде терапевтов профессора П. В. Давыдовский⁴ и М. М. Вихерт⁵.

Однако С. Н. Oberling (1951г) на основании находок мельчайших пузырьков в педикулах, крайней изменчивости малых отростков подоцитов и межпедикулярных щелей предположил, что фильтрат плазмы не может миновать тело подоцита. При этом подподоцитарное пространство сравнивается с субмикроскопической "губкой-насосом", откачивающим фильтрат плазмы в полость капсулы клубочка.

В руководстве "Основы нефрологии" Е. М. Тареева⁶ (1972г) указано:

"Через межпедикулярные щели, как полагает большинство исследователей, фильтрат плазмы может поступать в полость капсулы Шумлянского — Боумена, минуя цитоплазму подоцита. Считают, что изменение величины этих щелей и педикул может играть определенную роль в регуляции размера фильтрации" [18] (Hall, 1954, 1957; Yamada, 1955; Farquhar, et al., 1957).

Таким образом, остается до конца "не прочитанной" работа клубочка. В литературе нет официального опровержения вышеприведенного тезиса С. С. Зимницкого. Конечно, и великий ученый может ошибаться, но, возможно, при проведении специальных исследований могут быть получены доказательства той биологической активности клеток капсулы клубочка, о которой говорил С. С. Зимницкий, и могут быть разработаны новые подходы к терапии болезни клубочка почки (рисунок 9), и мы сможем еще раз убедиться в глубине его мыслей и его опережающих время идей.

С. С. Зимницкий задается вопросом, как часто наблюдаются в практике подобные парадоксальные случаи? Он сам в начале 1927г в "Лекции по сердечным и почечным болезням" опубликовал один такой случай [10][12]. В немецкой литературе С. С. Зимницкому такие сообщения не попадались, зато во французской литературе подобные наблюдения публикуются "всё чаще и чаще" — "partout il faut penser aux nephrites et les chercher" (Vidal, A. Weil, 1913; Pasteur — Vallery — Radot, 1922; Bouchit и Ravanlt, 1926).

К сожалению, С. С. Зимницкий не обсуждает механизм отсутствия артериальной гипертензии у такого рода пациентов. Очевидно, во времена С. С. Зимницкого это и невозможно было сделать.

Настоящим творческим и научным шедевром является труд С. С. Зимницкого "Лечение Брайтовой болезни". Киевский профессор В. В. Виноградов⁷ сразу же по выходе этой книги восторженно писал: "Можно пожелать этому весьма полезному труду... самого широкого распространения". Он же отметил, что "...большим достоинством книги служит внимание автора к русским работам" [19].

Свое терапевтическое кредо профессор С. С. Зимницкий выразил в следующих словах:

"Надо не забывать, что есть много методов лечения известной болезни, но для конкретного случая есть только один правильный. Чем глубже будут познаны функциональные расстройства органа, вызвавшие болезнь, тем избирательнее и рациональнее будет терапия, а, следовательно, и существеннее результаты ее" [17].

Принципы лечения излагаются во вполне современной последовательности: профилактика, режим, диета, этиопатогенетическая терапия, функциональное лечение, симптоматические средства, физиотерапия и курортное лечение, частная терапия.

Оригинально мнение С. С. Зимницкого на профилактику в нефрологии следующее:

"Почки по характеру своей деятельности как очистительный орган, через который проходит вся масса крови, подвергаются преимущественному действию ядов" [17]. "Даже наши лечебные вещества: нафталин, пикриновая кислота, хризарбин, мушка, карболовая кислота, скипидар, ртуть и т.п. могут действовать раздражающим образом на почки и вести к их заболеваниям. Нередко болезни почек являются следствием профессиональных занятий. Кроме того, надо отметить целый ряд распространенных в домашнем обиходе и питании веществ (пряности, горчица, соя, алкоголь и т.п.), которые тоже вредят почкам" [17].

Отмечая роль инфекционных заболеваний, хронической очаговой инфекции, фактора переохлаждения, С. С. Зимницкий пишет, что "безусловно, довольно значительная часть хронических паренхиматозных нефритов обязана своим происхождением хроническим простудам (сырой климат, плохая одежда, сырые квартиры)". Известно крылатое выражение С. С. Зимницкого:

"Дайте русскому человеку теплый туалет, и он перестанет болеть болезнями почек" [17].

В заключении отметим патриотизм С. С. Зимницкого — он был патриотом на всех этапах своей жизни — как личность, как человек в мирной жизни и в военное время, во время судьбоносного перелома революции, но главным образом, в его научных трудах.

Наиболее ярко это выражено именно в нефрологической статье С. С. Зимницкого "Введение в функциональную диагностику болезней почек" [4], начало которой необходимо привести без купюр.

I. ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ.

Введение в функциональную диагностику болезней почек.

Проф. С. С. Зимницкий (Казань).

В настоящем очерке я высказываю свою личную точку зрения. Я излагаю вопрос так, как я его понимаю и трактую. Быть может, мое трактование не всеми разделяется, быть может, оно даже некоторыми и не признается, но я иду самостоятельной дорогой в этом вопросе, — я знаю, что мы, русские, часто скептически и даже недружелюбно относимся только к своим изысканиям, но зато уж очень преклоняемся перед иноземными достижениями. Что это действительно так, об этом спорить не приходится!

Не закрывая глаза на это, я все же буду твердо проводить свои принципы, свои убеждения и взгляды, ибо они есть результаты долголетней работы, плоды моих клинических переживаний, сомнений и верований. Критика благосклонно и доброжелательно встретила мою книжку о болезнях почек, по моя методика, простая и несложная, позволяющая, вне всяких насилий над больным, исследовать функцию почек, немудрая, по существу, по-видимому, кажется русским клиницистам хуже заграничной.

Что же делать? Я ничего не имею против таких научных тенденций, но жалею принципиально о тех, кто не решается мыслить самостоятельно, по-русски, а силится жить по-иному. Это право каждого. Посмотрите на отдел почечных болезней у французов, почитайте то же у немецких авторов и вы увидите особую любовь к своему: французы живут французскими работами, их любят и ценят, немцы — своими достижениями, они даже не хотят знать других направлений, а мы, русские, мы твердо верим во все не наше, своего не ценим и живем только чужеземным. Как трудно бывает провести что-нибудь "свое" в русскую медицину, укажу для примера на свои начинания — я хотел провести в клинику те типы желудочной секреции, которые были установлены в лаборатории профессора И. П. Павлова, этого нашего русского самородка, гениальность которого теперь признает весь мир, и это трудно было сделать лишь только потому, что это русское. Стоило появиться какому-либо заграничному методу — ну хотя бы "хромоскопии", как на него набросились и стали его превозносить, называя его даже каким-то "физиологическим методом". Мне лично и глубокоуважаемому физиологу проф. А. Ф. Самойлову пришлось на одном медицинском заседании в Казани публично опровергать подобную нелепость суждений.

Из-за того, что мы, русские, как никто, следим за мировой литературой, — с этим должен согласиться всякий, — не следует из-за дальних чужеземных перспектив забывать свои близкие достижения и надо чутко ценить, уважать и считаться с ними; только тогда и будет желание работать и творить. Мы, как показывают хотя бы наши терапевтические съезды, занимаемся по большей части проверкой добытого за границей.

Это порождает привычку идти в хвосте у других и не развивает самодеятельности и самостоятельности. Французы, немцы и другие признают твердо только свое, и у них есть свое направление, свое творчество. У нас нужно быть гением, чтобы занять почетное место, у нас трудно работать потому, что нет благоприятственной среды, мы преклоняемся перед заграничной маркой и как-то до странности чужды своего. Вспомним хотя бы нашего математика Лобачевского и ряд других русских имен.

"Нам известны, — пишет проф. Д. Д. Плетнев ("Русские терапевтические школы", 1923, стр. 6), — русская литература, русская музыка, русская живопись, но нам неизвестна русская научная медицина. На это лучше всего могут ответить те, которые не признают русской медицины. Почему же это так?"

Как-то до болезненности хочется, чтобы наша любимая наука выросла и получила бы такую определенную и мощную величину и силу, как русская живопись, музыка и т.д.

Многие идут по этой проторенной и истоптанной стезе. К этой породе людей можно приложить слова Шкоды (Schkod) (1859): "следование чужому и сомнение, распространяемое на все свое, довольно часто служило для слабых мыслителей маской ума" ("Geschichte der Medizin",1859, S.360).

Говорят — наука и аполитична, и интернациональна. Но, почитав то, что пишут, хотя бы по вопросу о почках, за границей немцы, французы и т.д., я вижу, что каждый народ живет своей медицинской идеологией и идет своей дорогой, часто далее не считаясь с крупными достижениями других наций. Французы не захлебываются восторгом от учения Фольгарда и Фара (Volhard и Fahr), немцы вовсе не упоминают об учении французов относительно функции почечных единиц, и у каждого наука построена по-своему.

Мне горько сознать ту истину, что у нас, наоборот, нет этого единства, и поэтому у нас многое не согласовано, неустроено и неналажено. Нужно иметь много силы воли, чтобы идти своей дорогой и твердо стоять на ней — за это можно прослыть ретроградным, не передовым человеком. Но "le vin est tire, il faut le boire!"⁸.

Подводя итоги краткого анализа работ профессора С. С. Зимницкого в области функциональной диагностики почечных заболеваний, описания клиники, дифференциальной диагностики, профилактики и лечения "нефропатий", можно повторить слова профессора М. С. Вовси⁹: "Научное наследие нефрологической школы профессора С. С. Зимницкого нуждается в дальнейшем изучении и разработке".

Значимость научных трудов С. С. Зимницкого хорошо выразили профессор Ф. Кончаловский и профессор А. М. Предтеченский¹⁰.

Профессор Ф. Кончаловский (31 декабря 1927г) писал в Казанский университет:

"Он имел школу учеников, его влияние на воспитание врачей было огромно и поэтому не подлежит сомнению, что значение его перед наукой и народом были очень велики".

Ученик профессора С. С. Зимницкого профессор А. М. Предтеченский написал к годовщине смерти ученого:

"…Семён Семёнович Зимницкий умер в полном расцвете своих творческих сил с жаждой все новой работы и новой деятельности во славу русской медицинской науки; на пользу русской медицины, которую он так хорошо знал, ценил и любил" [20].

Сын крестьянина, гордящийся своим происхождением из народа, воспитанник клинической и физиологической школы С. С. Боткина и И. П. Павлова, С. С. Зимницкий получил полную возможность для научного творчества после Октябрьской революции и стал основателем нового, функционального направления в отечественной медицине [21].

Профессор С. С. Зимницкий внес большой вклад в развитие пульмонологии, кардиологии и разработку биологических вопросов [22]. Достаточным было бы только открытия возбудителя маньчжурского тифа и описания клинической картины этого заболевания, чтобы имя Семена Семеновича заняло достойное место в славной когорте "людей русской науки" [1].

Однако главные достижения С. С. Зимницкого касаются двух трудных разделов внутренней медицины — гастроэнтерологии и особенно нефрологии.

Врачам-гастроэнтерологам он дал в руки новый метод исследования — двойной бульонный завтрак. Основываясь на работах И. П. Павлова и своих исследованиях по новой методике, С. С. Зимницкий впервые в клинике выделил пять типов желудочной секреции. Подтверждение идей Семена Семеновича о типах секреции было получено в работах К. М. Быкова¹¹ и И. Т. Курцина¹². С. С. Зимницкий как опытный клиницист выяснил механизмы действия на желудок различных лекарственных средств и доказал существование обратимости типов секреции. Таким образом было создано учение о функциональных заболеваниях желудка.

Нефрология обязана трудам профессора С. С. Зимницкого созданием нового физиологического направления в функциональной диагностике заболеваний почек. "Проба Зимницкого" — самая физиологичная почечная проба, все диагностические возможности которой до настоящего времени еще не исчерпаны. Большое будущее принадлежит модификации этой пробы с "Mehrbelastung", позволяющей установить аккомодационные возможности почек.

В настоящее время, в век применения новейших методов исследования на электронно-микроскопическом и молекулярном уровне, клинико-физиологические идеи профессора Семена Семеновича Зимницкого и его школы служат дальнейшему развитию отечественной медицины.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.