Взаимосвязь эффективного рефрактерного периода левого предсердия и легочных вен и развития раннего рецидива фибрилляции предсердий после радиочастотной изоляции устьев легочных вен. Первые результаты

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) остается одним из наиболее распространенных видов нарушений ритма сердца. По данным Kirchhof P, et al. ФП встречается у 1-2% людей в общей популяции и >3% у людей старше >20 лет [1]. ФП не является жизнеугрожающей аритмией, однако она сопровождается увеличением частоты развития различных осложнений (инсульт, сердечная недостаточность), а также ухудшением качества жизни (увеличением частоты госпитализации, снижением толерантности к физической нагрузке).

В последнее десятилетие интервенционные методы являются главным подходом реализации стратегии лечения ФП, направленного на восстановление и поддержание синусового ритма. Haissaguerre M, et al. предположили, что причиной ФП служит триггерная активность участков предсердий, преимущественно расположенных в устьях легочных вен (ЛВ) [2]. Позже Pappone С, et al. с помощью циркулярных воздействий вокруг устьев ЛВ изолировали данные триггеры от левого предсердия (ЛП) [3]. На данный момент изоляция устьев ЛВ (ИЛВ) является основным подходом при катетерном лечении ФП.

По данным некоторых исследований эффективность антиаритмической терапии (ААТ) составляет от 16 до 58% и уступает эффективности катетерной аблации (от 66 до 89%) в лечении пароксизмальной формы ФП [4-6].

Одним из важных вопросов, связанных с интервенционным лечением ФП, является ведение пациентов в раннем послеоперационном, так называемым, "слепом" периоде. Как правило, после катетерной аблации используют 3-месячный слепой период, во время которого не рекомендуется повторная аблация, даже если были рецидивы ФП [7].

Однако в раннем послеоперационном периоде нередко отмечаются симптомные, гемодинамически значимые рецидивы предсердной тахикардии, ФП, что приводит к ухудшению качества жизни пациентов, увеличению частоты госпитализаций. Кроме того, в ряде исследований была обнаружена значимая корреляция между ранними рецидивами ФП (РРФП) в слепом периоде и поздними рецидивами ФП после катетерной аблации [8][9].

Известно, что одним из главных механизмов развития рецидива ФП после радиочастотной аблации (РЧА) является реконнекция изолированной ЛВ, а также отсутствие аблации внелегочных триггеров. "Созревание" аблационных поражений, послеоперационная воспалительная реакция, дисбаланс вегетативной нервной системы также могут оказывать влияние на риск развития РРФП [10].

С целью предотвращения РРФП после аблации по поводу ФП в первую очередь назначаются ААТ и противовоспалительные препараты. В исследовании EAST-AF (The Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short-Term Use After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation) была продемонстрирована эффективность ААТ во время "слепого" периода, а именно: ААТ снижает частоту ранних рецидивов ФП, сокращает количество госпитализаций и необходимость кардиоверсии [11].

Известно, что далеко не у всех пациентов один и тот же антиаритмический препарат (ААП) действует одинаково эффективно. Также известно, что прием ААП приводит к увеличению эффективного рефрактерного периода (ЭРП) предсердий, тем самым препятствуя поддержанию кругов микрориентри и блокируя триггерную активность эктопических очагов. Учитывая этот факт, мы решили изучить значения ЭРП, полученные в ходе операции, и понять, возможно ли использовать эти данные для оценки риска РРФП.

Цель исследования — оценить эффективный рефрактерный период ЛП и ЛВ как возможный предиктор раннего рецидива ФП после радиочастотной изоляции устьев ЛВ.

Материал и методы

В данное исследование после получения добровольного информированного согласия (одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО "ПГМУ имени академика Е. А. Вагнера" Минздрава России) было включено 35 пациентов с персистирующей формой ФП, рефрактерной к ААТ. Диагноз ФП был верифицирован на основании критериев согласно рекомендациям ESC (European Society of Cardiology) 2020 по диагностике и лечению пациентов с ФП [12]. Перед оперативным лечением пациентам проводились необходимые клинические, лабораторные и инструментальные исследования, в т.ч. мультиспиральная компьютерная томография. Все пациенты перед операцией принимали ААП, при этом перерывы между приемами ААП не превышали 5 периодов полувыведения. Прием амиодарона составлял не <3 нед. После операции прием ААП не менялся.

Катетерная аблация проводилась на синусовом ритме. За несколько дней до операции пациентам при необходимости проводилась кардиоверсия с целью восстановления синусового ритма; 4-м пациентам ритм восстанавливали на операционном столе непосредственно перед операцией.

После проведения предоперационного обследования пациентов готовили к выполнению РЧА. Под местной анестезией проводилась пункция бедренных вен. После стандартной пункции межпредсердной перегородки электроды позиционировались в ЛП. Если у пациента на данном этапе был пароксизм ФП, выполнялась кардиоверсия.

Если синусовый ритм не восстанавливался, пациент исключался из исследования. Далее проводилось исследование значений ЭРП ЛВ и ЛП. Для этого последовательно из каждой ЛВ и из ушка ЛП выполнялась программируемая стимуляция с базовым циклом 500 мс и начальным экстрастимулом 340 мс. Шаг экстрастимула был выбран — 20 мс. Достижением ЭРП считался первый экстрастимул без соответствующего ответа предсердий. Пример измерения ЭРП показан на рисунке 1.

В работе Бокерия Л. А. и др., где оценивались электрофизиологические особенности предсердий при ФП, было показано, что ЭРП, измеренный в дистальном отделе коронарного синуса (ЛП), был значительно короче в группе больных с персистирующей ФП, чем в группе с пароксизмальной ФП (190,9±25,5 и 228,5±28,2 мс, соответственно) [13]. Учитывая эти данные, мы предположили, что если ЭРП ЛП и муфт устьев ЛВ будет превышать 240 мс (среднее максимальное значение ЭРП в 2 группах, округленное до целого), то механизмы поддержания ФП (микрориентри) будут отсутствовать.

Учитывая результаты данной работы, мы разделили пациентов на 2 группы в зависимости от среднего значения ЭРП, полученного при измерении в ЛП и в ЛВ. В группу 1 (n=15) были включены те, у кого среднее значение ЭРП ЛП и ЛВ были ≥240 мс, в группу 2 (n=20) — лица, у которых значения ЭРП ЛП и ЛВ были <240 мс. К примеру: если значения ЭРП ЛП было =240 мс, ЭРП ЛВЛВ =180 мс, ЭРП ЛНЛВ =180 мс, ЭРП ПВЛВ =260 мс, ЭРП ПНЛВ =220 мс и среднее значение ЭРП в итоге составило 216 мс, то данный пациент относился к группе 2.

Далее выполнялась стандартная радиочастотная антральная изоляция по методике point-by-point согласно CLOSE протоколу с помощью навигационной системы Carto 3 (Biosense Webster, USA). Использовался аблационный электрод Thermocool SmartTouch (Biosense Webster, USA), а также модули Visitag и Ablation Index. Для аблации применяли следующие параметры: температура 45^ С, мощность 40 Вт, орошение во время аблации — 30 мл/мин. Параметры модуля Visitag: сила контакта от 3 до 40 г; сила контакта должна быть в нужном диапазоне не <30% времени аблации; минимальное время аблации в одной точке 3 сек; максимальное расстояние между точками 3 мм; стабильность положения электрода не <3 сек. Ablation Index на передней и верхней части антрума составлял 450, на задней и нижней 420 [14].

Изоляция устьев ЛВ считалась успешной при наличии блока входа (отсутствие венозных спайков на всех полюсах катетера Lasso, позиционированного в устьях ЛВ) и блока выхода (отсутствие стимуляционного захвата предсердий при стимуляции по ходу линии аблации), а также отсутствия электрической активности миокарда в области аблационных линий. Пример антральной изоляции на системе навигации Carto представлен на рисунке 2.

Оценка результатов (возникновение ранних рецидивов), в зависимости от достигнутых значений ЭРП, проводилась в первые 3 мес. Рецидивы оценивались по данным жалоб и данным Холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ). При возникновении частых симптомных рецидивов выполнялась повторная РЧА не ранее, чем через 3 мес. после операции.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием встроенного пакета анализа табличного процессора Excel® 2016 MSO (© Microsoft, 2016), авторского (© В. С. Шелудько, 2001-2016) пакета прикладных электронных таблиц "Stat2015". Результаты представлены в виде абсолютных значений и процентов, а также в виде средних значений и стандартных отклонений. Изучался характер распределения признаков (критерий Шапиро-Уилка). При оценке статистической достоверности различий (р) для количественных признаков использовалось сравнение средних с помощью параметрических критериев: двухвыборочный t-критерий при нормальном распределении и U-критерий Манна-Уитни при распределении, отличном от нормального. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты

Пациенты, включенные в исследование, в зависимости от значений ЭРП, полученных во время операции, были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 15 пациентов (11 мужчин и 4 женщины) средний возраст составил 60,9±3,7 лет, во 2 группу 20 пациентов (14 мужчин и 6 женщин) средний возраст 58,6±3,6 лет. Общая характеристика пациентов, данные эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии приведены в таблицах 1 и 2. Статистически значимых различий по базовым характеристикам пациентов между группами не было.

В задачи исследования определение эффективности определенного ААП не входило, поэтому исходное назначение ААТ было на усмотрение лечащего врача согласно рекомендациям [12]. Преимущественно назначался соталол (60% в 1 группе; 45% во 2 группе) и амиодарон (27% в 1 группе и 45% в 2 группе), реже пропафенон.

В ходе операции острая ИЛВ была достигнута у всех пациентов. У всех пациентов, включенных в исследование, были определены значения ЭРП. При этом у 4 пациентов во время проведения программируемой стимуляции индуцировался пароксизм ФП. В 2 случаях он купировался при достижении изоляции ЛВ, в 2 случаях синусовый ритм был восстановлен кардиоверсией в конце операции. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось. Среднее время операции в группе 1 составило 111±11,2 мин, время рентгеноскопии 3,9±0,4 мин; в группе 2 — 101±10,4 и 4,0±0,46 мин, соответственно (р₁₂=0,271; р₁₂=0,286).

Полученные в ходе исследования данные ЭРП ЛВ и ЛП представлены в таблице 3.

В ходе наблюдения за пациентами в группе 1, где ЭРП ЛВ и ЛП составил ≥240 мс, в первые 3 мес. рецидивов не наблюдалось. В группе 2 наблюдались 7 ранних рецидивов ФП. У одного пациента потребовалась повторная аблация в связи с частыми симптомными пароксизмами ФП. При повторной аблации наблюдалась реконнекция по левым ЛВ. У одного пациента устойчивый пароксизм ФП на фоне гипертиреоза. У остальных пациентов отмечалось самостоятельное восстановление синусового ритма. При корреляционном анализе данных была выявлена статистически значимая обратно пропорциональная зависимость (-0,349; р=0,03) между значениями ЭРП и количеством рецидивов в группах. При этом анализ основных показателей пациентов (демографические, клинические и электрофизиологические) с рецидивами ФП значимых отличий по сравнению с другими пациентами внутри группы не выявил.

Обсуждение

Согласно теории множественных волн микрориентри, ФП возникает вследствие короткой длины волны возбуждения круга риентри, чему способствует уменьшение эффективного рефрактерного периода и/или замедление проведения импульса. Благодаря короткой длине волны возбуждения может образовываться большое количество волн микрориентри, что приводит к поддержанию ФП [15]. Триггерная активность чаще всего выявляется в "муфтах" ЛВ [16]. Устранение этой активности в ЛВ может эффективно купировать ФП. Таким образом, можно предположить, что увеличение ЭРП ЛП и "муфт" ЛВ будет снижать риск развития пароксизма ФП.

Кратковременное применение ААТ после катетерной аблации по поводу ФП направлено на уменьшение развития ранних послеоперационных предсердных тахиаритмий. В теории, за счет снижения количества ранних предсердных тахиаритмий прием ААТ может способствовать обратному электрическому ремоделированию ЛП и должен улучшать долгосрочный прогноз. Однако, как показали исследования, в отдаленном периоде кратковременное применение ААТ не влияет на отдаленные результаты [11][17-19]. При этом, в данных исследованиях было показано, что в каждой группе пациентов, находящихся на различных ААП, случались эпизоды раннего рецидива. В связи с этим стало очевидным, что нет оптимального препарата, который бы обладал 100%-ной эффективностью в качестве профилактики РРФП у разных людей.

Определив значения ЭРП ЛВ и ЛП, можно прогнозировать риск раннего рецидива ФП и оценить эффективность ААП у конкретного пациента, а в случае дальнейшей коррекции ААТ можно повысить эффективность профилактики ранних рецидивов ФП.

В настоящей работе не было получено рецидивов в 1 группе. Возможно, это связано с тем, что в этой группе ААП действительно уменьшали число или продолжительность рецидива аритмии. Возможно, что в данной группе увеличилась частота бессимптомных рецидивов ФП за счет снижения частоты сердечных сокращений во время пароксизма. К сожалению, у нас не было возможности имплантировать петлевые регистраторы типа "Reweal" для непрерывного мониторинга ЭКГ, что является основным ограничением исследования. Не было пациентов с электрокардиостимуляторами, где тоже можно было бы отследить количество рецидивов ФП. Вторым ограничением нашего исследования является небольшая выборка пациентов, что также могло повлиять на малое число ранних рецидивов ФП в первой группе. Несмотря на это, на контрольных follow up по данным жалоб и суточного мониторирования ЭКГ пароксизмов ФП зарегистрировано не было. Эти данные, а также наличие обратно пропорциональной зависимости между значениями ЭРП и количеством рецидивов ФП позволяет предположить, что значения ЭРП <240 мс можно рассматривать как маркер риска развития РРФП.

Заключение

Первые результаты проведенного исследования демонстрируют наличие обратно пропорциональной зависимости между величиной среднего ЭРП ЛВ и ЛП и развитием раннего рецидива ФП, что позволяет рассматривать значение ЭРП ЛВ и ЛП <240 мс в качестве вероятного предиктора риска раннего рецидива ФП. Однако этот факт требует продолжения исследования с увеличением выборки и проведением соответствующего статистического анализа по предикторной ценности обсуждаемых показателей.

Согласно результатам настоящей работы также формируется представление о том, что у пациентов с коротким ЭРП ЛП и ЛВ необходимо назначать ААТ уже в раннем послеоперационном периоде, при этом рекомендуется производить смену препарата. Если на фоне приема соталола значения ЭРП низкие, то следует заменить его на кордарон. Если на фоне приема кордарона величина ЭРП низкая, то произвести смену терапии на комбинацию препаратов (соталол + аллапинин).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.