Новая шкала оценки вероятности тромбоза левого предсердия и его ушка перед катетерной аблацией или кардиоверсией у больных с неклапанной фибрилляцией или трепетанием предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное устойчивое нарушение ритма сердца. Так называемая "неклапанная" ФП (нФП), возникающая у больных без механических протезов клапанов сердца и умеренного или тяжелого митрального стеноза, встречается в ежедневной практике наиболее часто [1]. Одно из самых опасных осложнений ФП — кардиоэмболический инсульт, основным источником которого является тромбоз левого предсердия и/или его ушка (ЛП/уЛП) [2]. Риск кардиоэмболических осложнений при нФП остается достаточно высоким даже при приеме пероральных антикоагулянтов и составляет 1,1-2,4% в год [3]. Одна из возможных причин — наличие тромба в ЛП/уЛП несмотря на профилактику антикоагулянтами. Согласно недавнему систематическому обзору и метаанализу, частота выявления тромбов в ЛП/уЛП перед катетерной аблацией (КА) или кардиоверсией (КВ) у больных, находящихся на антикоагулянтной терапии, составляет 2-5% [4]. Очевидно, что у более тяжелых больных, как и у не получающих антикоагулянты, частота тромбоза ЛП/уЛП будет еще выше.

Поголовное применение современных инструментальных методов выявления тромба в ЛП/уЛП — чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием, компьютерной томография сердца с контрастированием — малореально [5-7]. Поэтому до принятия решения об их целесообразности разумно сначала оценить риск наличия тромба в ЛП/уЛП у конкретного больного, исходя из его клинических характеристик и результатов обследования, более доступного в повседневной врачебной практике. В настоящее время известны основные предикторы тромбоза ЛП/уЛП при нФП, однако их оптимальный набор не определен [8-12]. Наиболее привлекательными инструментом для определения риска тромбоза ЛП/уЛП является использование шкал, объединяющих несколько известных факторов риска (ФР) [13-20]. Пригодность ряда таких шкал для стратификации риска тромбоза ЛП/уЛП была продемонстрирована у больных с нФП, направляемых на КА или КВ [14, 15, 21].

В настоящем исследовании изучены возможности прогнозирования ЛП/уЛП перед КА или плановой КВ у больных с нФП или ТП с использованием показателей, легко доступных в повседневной врачебной практике.

Материал и методы

В одноцентровом ретроспективном исследовании, выполненном по методу "случай-контроль", были проанализированы истории 1994 пациентов с ФП или ТП, поступавших в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России за период 04.2014-12.2019гг для проведения КА или плановой КВ. Во всех случаях ФП или ТП были документированы с помощью электрокардиографии (ЭКГ) (отсутствие видимых повторяющихся волн Р и нерегулярные R-R интервалы, если нет нарушения атриовентрикулярной проводимости на стандартной 12-канальной ЭКГ или фрагменте записи одного отведения ЭКГ ≥30 сек) или при холтеровском мониторировании ЭКГ в ближайший 1 мес. до обращения в центр. Для исключения тромбоза ЛП/уЛП всем больным выполнялась ЧПЭхоКГ.

Не включали больных с механическими протезами клапанов сердца, умеренным или тяжелым митральным стенозом, выраженными электролитными нарушениями, декомпенсацией сердечной недостаточности, выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), заболеваниями щитовидной железы, острыми воспалительными заболеваниями, онкологическими заболеваниями, терминальной стадией хронической болезни почек.

Тромб в ЛП/уЛП был выявлен у 33 (1,6%) больных. Контрольная группа из 167 больных была сформирована случайным образом (с использованием генератора случайных чисел) из оставшихся больных без тромба в ЛП/уЛП по данным ЧПЭхоКГ.

Работа была одобрена независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России.

Ранее нами было оценена диагностическое значение 9 шкал, предложенных для оценки риска инсульта или тромбоза ЛП/уЛП у больных с неклапанной ФП [21]:

1. Шкала CHADS₂: 1 балл присваивается за наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН), артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), возраст >75 лет; 2 балла — за инсульт в анамнезе [1];
2. Шкала СHA₂DS₂-VASc: 1 балл присваивается за наличие ХСН, СД, возраст 65-74 года, женский пол, поражение периферических артерий; 2 балла — за инсульт в анамнезе, возраст >75 лет.
3. Шкала ATRIA: 1 балл присваивается за наличие ХСН или фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40%, артериальной гипертензии (АГ), СД, женского пола, протеинурии, расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле MDRD <45 мл/мин/1,73 м²; 3 балла — за возраст 65-74 лет; 5 баллов — за возраст 75-84 лет; 6 баллов — за возраст ≥85 лет; 8 баллов — за наличие инсульта в анамнезе.
4. Шкала R₂CHADS₂: сумма балловпо CHADS₂плюс 2 балла при клиренсе креатинина ≤60 мл/мин/1,73 м² по формуле Кокрофта-Голта.
5. Шкала R₂-СHA₂DS₂-VASc: сумма балловпо шкале СHA₂DS₂-VASc плюс 2 балла за рСКФ <60 мл/мин/1,73 м²(формула расчета в публикации не указана).
6. Шкала mCHA₂DS₂-VASc: единственное отличие от шкалы CHA₂DS₂-VASc заключается в начислении баллов за возраст — промежуток 50-74 года приравнивается к 1 баллу.
7. Шкала R-СHA₂DS₂-VASc, предложенная для прогнозировании риска инсульта у больных с нФП, госпитализированных с острым инфарктом миокарда: сумма балловпо шкале СHA₂DS₂-VASc плюс 1 балл при рСКФ 50-59,9 мл/мин/1,73 м², уровне мочевины ≥25 мг/дл и 2 балла при рСКФ по формуле MDRD <30 мл/мин/1,73 м²[22]. Дополнительные баллы присваивались также за наличие ФП в момент госпитализации и проведение чрескожного коронарного вмешательства.
8. Шкала CHA₂DS₂-VASc-AFR: сумма балловпо шкале CHA₂DS₂-VASc плюс 1 балл при рСКФ по формуле MDRD <60 мл/мин/1,73 м², наличии персистирующей форме ФП (продолжительностью >7 дней).
9. Шкала СHA₂DS₂-VASc-RAF: сумма балловпо шкале CHA₂DS₂-VASc плюс 2 балла при рCКФ по формуле MDRD <56 мл/мин/1,73 м², 4 балла при персистирующей форме ФП (продолжительностью >7 дней), 10 баллов при постоянной форме ФП.

В изученной группе больных наиболее информативной оказалась шкала СHA₂DS₂-VASc-RAF [21]. Соответственно, при последующем анализе учитывалась только сумма баллов по шкале СHA₂DS₂-VASc-RAF.

В настоящем исследовании ХСН определялась как наличие симптомов ФВ ЛЖ <40%, рСКФ вычислялась по формуле CKD-EPI. При подсчете суммы баллов по шкале шкалы R-СHA₂DS₂-VASc не учитывались баллы за наличие ФП при госпитализации и выполненное чрескожное коронарное вмешательство. Учет остальных параметров изучаемых шкал не отличался от представленного в соответствующих публикациях.

Статистический анализ. При статистической обработке использовались стандартные пакеты программы SPSS vol. 22 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Для сравнения дискретных переменных использовался критерий χ² Пирсона с коррекцией на непрерывность, при малом количестве наблюдений — точный тест Фишера. Для определения нормальности распределения количественных переменных использовались тесты Шапиро-Уилкса и Колмогорова-Смирнова. При сравнении непрерывных переменных с нормальным распределением применялся t-тест для двух несвязанных выборок и значения переменных представлялись как среднее и стандартное отклонение (М±SD). Если распределение количественной переменной не соответствовало нормальному, их значения представлялись в виде медиан (Me) с указанием интерквартильного размаха (Q25-Q75) распределения и для сравнения применялся непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни.

Для выявления предикторов тромбоза ЛП/уЛП использовался анализ в модели бинарной логистической регрессии. Многофакторный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. В него включались переменные со значением критерия статистической значимости при однофакторном регрессионном анализе <0,1, связанные с изучаемым исходом по результатам предшествующих исследований, а также только данные, известные как минимум для 80% наблюдений в обеих группах. Для выявления неблагоприятных значений непрерывных переменных и оценки диагностического значения шкал оценки риска в отношении тромбоза ЛП/уЛП использовался анализ характеристической кривой. Отрезную точку выбирали с учетом значений индекса Юдена и сопоставления диагностического отношения шансов (ОШ) тромбоза ЛП/уЛП для высоких и низких значений показателя. Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов рассчитывались с помощью таблиц сопряжения. Площади под характеристической кривой CHA₂DS₂-VASc-RAF и ее модификации сравнивались между собой тестом Делонга.

Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05.

Результаты

Характеристика больных, включенных в исследование, и сопоставление групп с наличием и отсутствием тромба в ЛП/уЛП по данным ЧПЭхоКГ представлена в таблице 1.

Средний возраст больных составил 60,3±10,9 лет, из них 55% мужчин. Изученная группа характеризовалась частым наличием артериальной гипертонии (83%) и указаний на ХСН в анамнезе (34%), которая в большинстве случаев была не тяжелее II функционального класса (ФК) по NYHA (New-York Heart Association). Другие заболевания отмечались существенно реже. Медиана общей ФВ ЛЖ составляла 61%, ФВ ЛЖ <40% отмечена всего в 6 случаях. Медиана суммы баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc в целом была невысокой и составляла 2,0 (1,0-4,0). Преобладали пациенты с нФП (87,5%) и пациенты, госпитализированные для КА (84,0%). Пероральные антикоагулянты использовались в 88% случаев.

Пациенты с тромбом ЛП/уЛП были старше, у них реже отмечалась пароксизмальная ФП/ТП и чаще — персистирующая и длительно персистирующая формы ФП/ТП. Артериальная гипертония, ХСН и инсульт в анамнезе чаще отмечались в группе больных с тромбозом ЛП/уЛП. Среди больных с тромбозом ЛП/уЛП преобладала более тяжелая симптоматика во время аритмии, объем ЛП был больше, чаще выявлялись нарушения локальной сократимости ЛЖ и сниженные значения ФВ ЛЖ. Среди лабораторных показателей отмечены более низкие значения рСКФ, общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности и более высокий уровень мочевой кислоты. Больные с тромбозом ЛП/уЛП чаще получали β-адреноблокаторы, статины и диуретики. При этом статистически значимого различия по частоте использования пероральных антикоагулянтов между группами не было — 79% в группе больных с тромбом в ЛП/уЛП и 90% среди больных без тромбоза ЛП/уЛП (р=0,136). Сумма баллов по всем 9 шкалам оценки риска инсульта/тромбоза ЛП/уЛП была статистически значимо выше у больных с тромбом ЛП/уЛП.

По данным однофакторного регрессионного анализа все указанные факторы, включая сумму баллов по всем 9 шкалам оценки риска инсульта/тромбоза ЛП/уЛП являлись предикторами наличия тромба в ЛП/уЛП (таблица 2).

Независимыми предикторами тромбоза ЛП/уЛП являлись только 3-4 ФК по модифицированной шкале EHRA (European Heart Rhythm Association) — ОШ 18,74 (95% доверительный интервал (ДИ): 3,8-92,1; р<0,0001), ФВ ЛЖ — ОШ 0,89 (95% ДИ: 0,81-0,98; р=0,017) и сумма баллов по шкале СHA₂DS₂-VASc-RAF — ОШ 1,24 (95% ДИ: 1,04-1,5; р=0,017).

В дальнейшем была определена отрезная точка для ФВ ЛЖ, которая составила 48%; ОШ для ФВ ЛЖ <48% =7,4 (95% ДИ 1,2-46,7; p=0,03) [14]. При повторном проведении многофакторного регрессионного анализа с заменой непрерывных значений ФВ ЛЖ на дискретные (ФВ ЛЖ <48% или ≥48%), независимые предикторы тромбоза ЛП/уЛП остались прежними (таблица 2).

Площадь под характеристической кривой для шкалы CHA₂DS₂-VASc-RAF составила 0,83 (95% ДИ: 0,76-0,91; р<0,0001). При сумме баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc-RAF ≤3 тромб в ЛП/уЛП был выявлен у 3,3% больных, при сумме баллов >3 — у 30,2% (р<0,0001), что соответствовало ОШ 12,8 (95% ДИ: 3,8-43,9; p<0,0001) (рисунок 1). Чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результатов составили 90,6, 57,1, 30,2 и 96,7%, соответственно [21].

Далее была предпринята попытка повысить информативность шкалы CHA₂DS₂-VASc-RAF за счет добавления к ней двух других независимых предикторов тромба в ЛП/уЛП. Определение баллов за каждый новый компонент выполнялось путем деления ОШ независимого предиктора на ОШ шкалы CHA₂DS₂-VASc-RAF. Так, ФК по модифицированной шкале EHRA 3-4 соответствовал 11 баллам (14,29 разделить на 1,29 =11,08), а ФВ ЛЖ <48% — 6 баллам (7,83 разделить 1,29 =6,06). Итоговая модель риска тромбоза ЛП/уЛП представлена в таблице 3.

Число больных с тромбозом ЛП/уЛП и без него при различных суммах баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc-RAF и ее модифицированной версии представлено на рисунке 2.

Площадь под характеристической кривой для модифицированной шкалы CHA₂DS₂-VASc-RAF составила 0,87 (95% ДИ: 0,80-0,94 (р<0,0001) и статистически значимо не отличалась от ее исходного варианта (р=0,13). При сумме баллов по модифицированной шкале CHA₂DS₂-VASc-RAF ≤8 тромб в ЛП/уЛП был выявлен у 2,0% больных, при сумме баллов >8 у 33,7% (р<0,0001), что соответствовало ОШ 25,8 (95% ДИ: 5,9-112,3; p<0,0001) (рисунок 1). Чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результатов составляли 93,5, 64,0, 34,9 и 97,9%, соответственно.

Обсуждение

Особенностью поведенного анализа является одновременный учет демографических, анамнестических, клинических, эхокардиографических и лабораторных показателей наряду с суммой баллов по 9 шкалам стратификации риска, потенциально способных охарактеризовать ожидаемую частоту тромбоза ЛП/уЛП, по крайней мере, у больных с нФП. Это позволило определить наиболее информативные характеристики, среди которых оказались более выраженные симптомы аритмии, более низкая ФВ ЛЖ и сумма баллов по СHA₂DS₂-VASc-RAF, учитывающая в дополнение к шкале СHA₂DS₂-VASc форму ФП и функцию почек. Независимая связь формы нФП с наличием тромба в уЛП перед КА или КВ продемонстрирована также в исследовании Хорьковой Н. Ю. и др. [9]. Очевидно, это указывает на пути усовершенствования шкалы СHA₂DS₂-VASc, если целью является не оценка риска возникновения инсульта, а возможное наличие тромба у ЛП/уЛП.

О роли выраженности симптомов аритмии в прогнозировании наличия тромба в ЛП/уЛП ранее не сообщалось. Согласно результатам настоящего исследования, наличие выраженной симптоматики во время аритмии (3 или 4 ФК по модифицированной шкале EHRA) было теснее связано с наличием тромба в ЛП/уЛП, чем персистирующая или постоянная формы аритмии, которые при учете выраженности симптоматики и других ФР не являлись независимыми предикторами тромбоза [12].

Связь сниженной ФВ ЛЖ с тромбозом ЛП/уЛП у больных с нФП продемонстрирована в ряде исследований, однако в некоторых работах она утрачивалась при учете других ФР [9][11][22][23]. Так, в исследовании Ochiumi Y, et al. медиана ФВ ЛЖ у пациентов с тромбом ЛП/уЛП перед КА была ниже (44,3 vs 53,5%, соответственно; р=0,022), при однофакторном анализе в модели логистической регрессии низкое значение ФВ ЛЖ (<40% для данного исследования) ассоциировалось с тромбозом ЛП/уЛП (р=0,022), однако при учете других ФР эта связь утрачивалась — ОШ 1,62 (95% ДИ: 0,65-3,99; р=0,29) [22]. В исследовании Хорьковой Н. Ю. и др. cреднее значение ФВ ЛЖ тоже было ниже в группе больных с тромбозом уЛП перед КА или КВ (53,8 vs 60,0%, соответственно; р<0,001), однако при многофакторном регрессионном анализе связь ФВ ЛЖ с наличием тромба отсутствовала. Иным оказалось также отрезное значение этого показателя (55%) [9]. Несовпадение величины ФВ ЛЖ, сопряженной с наличием тромба в ЛП/уЛП, отмечено и в других исследованиях. Например, в работе Gunawardene М, et al. независимым предиктором тромбоза ЛП/уЛП оказалась ФВ ЛЖ <30% [23], в то время как у Nishikii-Tachibana N, et al. — <56% [11]. Все это может быть связано с несовпадением контингентов изученных больных и учетом разного набора потенциальных предикторов тромбоза ЛП/уЛП. Особенностью настоящего исследования является изучение больных с невысоким риском инсульта (медиана суммы баллов по шкале СHA₂DS₂-VASc 2,0), не имевших выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний. Кроме того, анализировались только показатели, легко доступные в повседневной врачебной практике. При таком подходе независимое прогностическое значение выраженности симптомов аритмии и сниженной ФВ ЛЖ сохранялось при учете других многочисленных ФР, включая шкалы, объединяющие несколько таких факторов. Можно ли распространить полученный результат на другие контингенты больных с нФП или ТП, не ясно.

Дополнение СHA₂DS₂-VASc-RAF двумя новыми независимыми предикторами тромбоза ЛП/уЛП не привело к статистически значимому увеличению площади под характеристической кривой, однако позволило увеличить ОШ выявления тромбоза ЛП/уЛП, а также повысить чувствительность, специфичность, предсказующую ценность положительного и отрицательного результатов. Представляется, что это небольшое преимущество может оказаться практически значимым, поскольку ошибочное отнесение больного в группу низкого риска создает иллюзию благополучия с возможным отказом от поиска тромба в ЛП/уЛП и надлежащей антитромботической терапии. Важно, что учет двух новых показателей не обременителен, поскольку оценка выраженности симптомов аритмии по модифицированной шкале EHRA и ультразвуковое исследование сердца с оценкой общей ФВ ЛЖ входят в перечень рутинных обследований при ФП и ТП [24].

Ограничения исследования. Исследование был ретроспективным, одноцентровым. Данные для анализа получены из медицинской документации.

Число изученных больных было небольшим, группа контроля формировалась с помощью случайного отбора среди больных без тромба в ЛП/уЛП по данным ЧПЭхоКГ.

Изучение проводилось на больных, направленных на КА или плановую КВ и не имевших выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний. Небольшой размер подгруппы больных с ТП не позволяет с уверенностью судить о сходстве или различии предикторов тромбоза ЛП/уЛП при нФП и ТП.

В то же время, с наличием тромба в ЛП/уЛП оказались сопряжены многочисленные клинические, инструментальные и лабораторные факторы, а также шкалы оценки риска инсульта или тромбоза ЛП/уЛП, диагностическое значение которых подтверждено в проведенных ранее исследованиях, в т.ч. намного более крупных [7][13][17-19]. Это свидетельствует в пользу надежности полученных результатов и возможности поиска на данном клиническом материале новых предикторов тромбоза в ЛП/уЛП.

Заключение

При прогнозировании тромбоза ЛП/уЛП, выявляемого при ЧПЭхоКГ перед КА или плановой КВ у больных с нФП или ТП, не имевших выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний, учет выраженности симптомов, связанных с аритмией, и сниженной ФВ ЛЖ (<48%) в дополнение к шкале стратификации риска тромбоза ЛП/уЛП CHA₂DS₂-VASc-RAF не привел к статистически значимому увеличению площади под характеристической кривой, но позволил увеличить ОШ выявления тромбоза ЛП/уЛП в 2 раза и повысить чувствительность, специфичность, предсказующую ценность положительного и отрицательного результатов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.