Приверженность к лечению и ее роль в решении проблемы неконтролируемой артериальной гипертензии

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой важнейший фактор, определяющий современную неинфекционную заболеваемость и смертность. В 2021г опубликованы результаты крупнейшего исследования мировых трендов распространенности, эффективности лечения и контроля АГ в период 1990-2019гг в 200 странах мира среди 104 млн лиц 30-79 лет — NCD-RisC (NCD Risk Factor Collaboration) [1]. За этот период выявлено удвоение в мире количества пациентов с АГ этой возрастной категории. В РФ также отмечено увеличение распространенности АГ на ~5% у мужчин и на 12% у женщин. Таким образом, этот показатель на 2019г в российской популяции составил 47,3% среди мужчин и 41,2% среди женщин. В рамках NCD-RisC проведена оценка не только распространенности, но и других эпидемиологических параметров АГ. Осведомленность о наличии АГ в России составила 67% у мужчин и 80,9% у женщин, уровень лечения АГ — 42,6 и 57%, а контроля АГ — 14,1 и 21,4%, соответственно. Таким образом, в настоящее время имеются обновленные статистические данные, которые дают ответ на вопрос о том, каким образом изменилась эпидемиология АГ с момента публикации в 2014г результатов отечественного многоцентрового, эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) [2]. Анализ полученных результатов позволяет констатировать практически полное отсутствие динамики: в исследовании ЭССЕ-РФ на 2014г уровни осведомленности о наличии АГ составлял 67,6% у мужчин и 78,9% у женщин, лечения — 41,4 и 53,5%, контроля АГ — 14,4 и 30,9%, соответственно. Таким образом, несмотря на разработку обоснованных алгоритмов лечения АГ и наличие антигипертензивных препаратов (АГП) с обширной доказательной базой, ситуация с АГ остается неутешительной.

При этом АГ, по-прежнему, представляет собой важнейшую причину высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В опубликованном 25 января 2023г отчете Американской ассоциации сердца о статистике заболеваний сердца и инсульта указывается, что АГ является основным сердечно-сосудистым фактором риска (ФР), определяющим общую и сердечно-сосудистую смертность. На долю повышенного систолического артериального давления (АД), как ФР, пришлось 119997 смертей в США за 2020г, а скорректированный по возрасту уровень смертности, связанный с АГ, составил 29,1 на 100 тыс. человек [3]. На долю сердечно-сосудистых осложнений АГ (ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, фибрилляции предсердий, атеросклероза периферических артерий, хронической сердечной недостаточности) в регионе Европы и Центральной Азии, к которому относится и Россия, приходится 41,1% случаев. Помимо этого, АГ является существенным ФР развития хронической болезни почек (ХБП). В опубликованном в 2020г метаанализе 6 когортных исследований с общим участием 2382712 пациентов, был рассчитан относительный риск развития ХБП или терминальной стадии почечной недостаточности. Показано, что относительный риск, связанный с наличием АГ (систолическое АД >140 мм рт.ст.) по сравнению с уровнем АД <120 мм рт.ст., составляет 1,56 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,39-1,75) у женщин и 2,06 (95% ДИ: 1,64-2,60) у мужчин [4]. Более того, ситуация последних лет, связанная с пандемией новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019, коронавирусная инфекция 2019г), показала, что наличие АГ повышает шансы летального исхода и тяжелого течения этого заболевания — отношение шансов (ОШ) 3,17; 95% ДИ: 2,46-4,08 [5].

Сегодня в арсенале врача имеются широкие возможности лечения пациента с АГ. Результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) свидетельствуют, что контроль АД может быть достигнут у большинства пациентов с АГ. При этом резистентность к проводимой терапии наблюдается лишь у 5-10% пациентов [6]. Безусловно, РКИ отличаются от реальной ситуации по ряду параметров: отбору и ведению пациентов, конечности сроков наблюдения, требованиям к соблюдению протокола и т.п. Тем не менее, научными сообществами предприняты существенные шаги по переносу опыта РКИ в реальную клиническую практику. Предложены валидированные методы немедикаментозных вмешательств, фармакологические препараты, воздействующие на различные механизмы поддержания высокого АД, четкие алгоритмы, позволяющие врачам проводить ступенчатый подбор антигипертензивной терапии различным категориям пациентов с АГ и коморбидной патологией [6][7].

Это поднимает вопрос о том, что проблема низкого контроля АГ лежит вне плоскости эффективности лечения и больше обусловлена низкой приверженностью к терапии. Показано, что >20% пациентов не начинают принимать АГП после их назначения. По данным разным авторов в течение первого года лечения прекращают прием препаратов 50-65% больных АГ [8]. В метаанализе, охватившем данные 25 исследований, выполненных в 25 странах мира с 2009 по 2016гг, была показана схожая распространенность низкой приверженности к терапии АГ — 45,2%, при этом в группе пациентов с неконтролируемой АГ низкие показатели приверженности отмечались почти в 2 раза чаще — 83,7% [9]. Хорошо известно, что низкая приверженность к терапии является предиктором развития неконтролируемой АГ, гипертонических кризов, сердечно-сосудистых событий, ХБП [8]. При несоблюдении режима лечения и неконтролируемом течении продемонстрировано повышение жесткости сосудистой стенки, развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурии и когнитивной дисфункции [10][11]. Помимо этого, существует широкий спектр социальных последствий неприверженности к терапии: снижение качества жизни, повышение частоты обращаемости за медицинской помощью, потребности в госпитализации и уровня инвалидизации, а также ограничение работоспособности и возможностей самообслуживания [8]. В дополнение к перечисленному имеются данные о финансовом бремени, связанном с низкой приверженностью. В США субоптимальная приверженность определяет до 10% затрат на здравоохранение, а стоимость годового медицинского обслуживания пациентов с низкой приверженностью (<60%) на 11-34% выше, чем с высокой приверженностью (>80%) [8].

Цель обзора — осветить факторы, влияющие на приверженность к антигипертензивной терапии, роль приверженности в формировании неконтролируемой АГ и проанализировать возможности улучшения приверженности путем использования современных рекомендаций по применению фиксированных комбинаций (ФК) эффективных АГП на основе анализа актуальных публикаций.

Методологические подходы

Поиск литературных источников проведен по заголовкам, содержанию аннотаций, ключевым словам в системах индексирования научных публикаций PubMed, Google Scholar, Web of Science и Cyberleninka. Поисковыми запросами были ключевые слова и выражения: артериальная гипертензия, приверженность, неприверженность, фиксированная комбинация, индапамид, амлодипин, ли-
зиноприл, hypertension, adherence, nonadherence, fixed combination, indapamide, lisinopril, amlodipine. Глубина поиска составила 35 лет, начиная с 1987г. Столь широкая глубина поиска обусловлена необходимостью освещения фундаментальных данных о фармакодинамике и фармакокинетике лекарственных препаратов. Работы, содержащие только резюме, тезисы, а также дублирующую информацию, были исключены. Настоящий обзор описывает обобщенные и систематизированные данные 48 литературных источников.

Результаты

Факторы, определяющие низкую приверженность к терапии АГ

Причины низкой приверженности к терапии описаны в классификации Всемирной организации здравоохранения 2003г и сгруппированы в пять групп: социально-демографические, обусловленные системой здравоохранения, связанные с терапией, состоянием и самим пациентом [12]. Данные отечественного исследования ЭССЕ-РФ подтверждают общемировые тренды. Низкой приверженности к терапии АГ способствуют более молодой возраст пациентов, их низкий уровень образования, мужской пол, злоупотребление алкоголем, отсутствие в анамнезе сахарного диабета и серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда и инсульт. На отношение больных к приверженности к терапии влияют недостаточная информированность пациентов в отношении рисков, формирующихся в результате отсутствия качественного контроля АД и безопасности терапии [13]. По данным результатов недавно проведенного метаанализа и включившего данные 168 исследований из 68 стран мира с 2010 по 2020гг, распространенность несоблюдения режима приема АГП составляла 29-49% и была выше в развивающихся странах с более низким социально-экономическим статусом [14].

Вместе с тем стоит отметить, что существенным фактором недостаточной эффективности терапии является врачебная инерция, профессиональное выгорание и дефицит времени у врача. За счет сокращения времени общения врача с пациентом больные люди зачастую не успевают установить доверительные отношения с врачом и вызвать у врача интерес к себе, как к человеку. Зачастую врач заменяется анонимной командой специалистов и диагностических машин, а сам пациент становится "разделенным" на системы органов, которые исследуются по отдельности без оценки общего состояния организма. Коммуникативные отношения между врачом и пациентом обусловлены многочисленными переменными, такими как доступное время и пространство, способность и психологическая готовность врача к общению с больным и способность пациента правильно воспринять информацию, полученную от врача. Можно констатировать, что у врача остается меньше времени для диалога с пациентом, выстраивания отношений, основанных на взаимоуважении и взаимопонимании [15]. Врач должен уметь общаться с пациентом на "одном языке", доводя до пациента понятную информацию о его болезни и необходимости соблюдения терапии. Американский биоэтик Veatch R выделил четыре модели взаимоотношения врача и пациента: инженерную, патерналистскую или пастырскую, коллегиальную и контрактную [16]. Под инженерной моделью автор понимал технократический подход, при котором пациент не участвует в обсуждении плана лечения и воспринимается как объект для коррекции. В большей степени данная модель распространена в хирургических стационарах. Вторая модель подразумевает тип наставнического отношения священника с прихожанами, родителей с детьми. Этот подход имеет глубокие исторические корни, по-прежнему широко распространен, однако менее предпочтителен в терапевтической сфере. Коллегиальная модель отличается равноправием врача и пациента в вопросах осведомленности о диагнозе, решении вопросов выбора методов диагностики и лечения. Подобный подход согласуется с принципами свободы выбора, уважения прав и достоинства личности и особенно эффективен при лечении хронических заболеваний. И, наконец, контрактная модель основана на принципах договора на медицинское обслуживание, в рамках которого каждая из сторон имеет свои обязанности и права. Таким образом, переход к более конструктивным типам коммуникации с пациентом может помочь избежать многих факторов низкой приверженности к терапии АГ.

Современная кардиология располагает внушительными возможностями для улучшения коммуникаций врач-больной и наблюдения за уровнем АД и приверженностью: офисный и амбулаторный контроль АД (самоконтроль АД) и суточное мониторирование АД), телеметрический мониторинг АД с помощью носимых гаджетов, использование мобильных медицинских технологий и различного рода приложений, которые позволяют не только количественно оценивать различные паттерны АД, имеющие прогностическую значимость (уровень ночного снижения, утренний подъем АД, повышенная вариабельность АД в течение 24 ч), выявлять маскированную АГ, но и улучшать взаимодействие между пациентом и врачом, а следовательно, улучшать контроль за уровнем АД, побуждая пациентов к приверженности к терапии.

Безусловно, не следует забывать о рефрактерной АГ, обусловленной отсутствием должного эффекта лечения в связи с коморбидной патологией, в первую очередь распространенными в популяции ожирением, высокой частотой сердечных сокращений, метаболическим синдромом и синдромом обструктивного апноэ сна [13] (рисунок 1) [17][18].

Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца было предложено разделить АГ на группы в зависимости от достижения или недостижения целевых цифр АД: контролируемую — АГ, при которой для достижения целевых цифр АД требуется <3 препаратов, контролируемую резистентную, в случае контроля АД на фоне приема ≥3 препаратов, в т.ч. диуретика, резистентную неконтролируемую — при недостижении целевого АД на фоне 3-5 препаратов, и рефрактерную при применении >5 препаратов [19]. Тем не менее, по данным статистики даже при формально резистентной АГ частота низкой приверженности пациентов составляет от 7 до 87%. Более 50% пациентов не принимают препараты исходя из результатов определения концентрации препарата в моче [8] (рисунок 2) [20].

ФК как способ преодоления низкой приверженности к терапии АГ

Хорошо известно, что на приверженность больного к терапии существенное влияние оказывает количество принимаемых таблеток на протяжении суток [6][7][21][22]. Частичное соблюдение режима лечения встречается гораздо чаще, чем полное несоблюдение режима лечения [22]. Вероятность нарушения режима лечения увеличивается пропорционально количеству назначаемых препаратов. При назначении монотерапии недостаточная приверженность к лечению составляет <10% при однократном приеме, количество больных с низкой приверженностью увеличивается до 20% при приеме двух таблеток, до 40% при приеме трех таблеток. При назначении пяти препаратов еще чаще отмечается несоблюдение терапии и полное ее прекращение [6][9]. При проведении опроса >7101 пациента была показана обременительность приема больными большого количества препаратов. Примерно половина пациентов была бы готова заплатить "из своего кармана" за сокращение количества таблеток вдвое. Если на вопрос "Согласны ли Вы, что прием лекарств обременителен?" пациенты, принимавшие три препарата, ответили "Категорически да" и "Да" в 27,4 и 30,3% случаев, то при приеме 4-6 таблеток — 48,7 и 32,3%, а при приеме >6 таблеток — 60 и 26,5%, соответственно [23]. Всё это поднимает вопрос более широкого применения ФК АГП для повышения приверженности и тесно связанной с ней эффективности терапии.

Одним из первых масштабных исследований, показавших преимущества ФК в лечении АГ и повышение приверженности, было многоцентровое двойное слепое РКИ ACCOMPLISH (Аvoiding Сardiovascular Events in Сombination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension). Анализ данных продемонстрировал эффективность двух режимов терапии, основанных на комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) беназеприла с блокатором кальциевых каналов (БКК) амлодипином или тиазидным диуретиком (ТД) гидрохлоротиазидом. В исследование включали пациентов с АГ высокого риска. Контроль АГ с уровнем АД <140/90 мм рт.ст. был отмечен только у 37,13% пациентов на момент включения в исследование. Частота достижения контроля в финале исследования составила 75,4% в группе иАПФ/БКК и 72,4% в группе иАПФ/ТД. При этом следует подчеркнуть, что комбинация иАПФ/БКК показала лучшие протективные результаты по уменьшению риска развития первичной конечной точки: 9,6% по сравнению с 11,8% в группе иАПФ/ТД [24]. По данным метаанализа Parati G, et al., включившего 44 исследования, выполненных в 2014-2020гг, назначение ФК значительно улучшало соблюдение предписанного режима лечения, т.е. приверженность к лечению и достижение целевых значений АД. Авторы подчеркивают, что степень снижения как систолического, так и диастолического АД в течение 12-недельной терапии была значительно выше, что позволило достичь контроля АГ у больных, принимавших ФК по сравнению с больными, принимавшими свободные комбинации препаратов [25].

Показательными представляются результаты программы KPNC (Kaiser Permanente Northern California Hypertension program), выполненной в период 2001-2009гг в Калифорнии [26]. В программу были включены 349937 пациентов с АГ в 2001г, а к 2009г количество наблюдаемых больных увеличилось до 652763. Уровень контроля АГ за время проведения исследования вырос с 44 до 80%. Эти впечатляющие результаты были достигнуты за счет четырех составляющих: активное выявление и тотальное вовлечение в программу всех пациентов с АГ, жесткое следование разработанным стандартам лечения АГ, основанным на доказательствах и включающим ступенчатую схему терапии, обязательные повторные визиты для коррекции терапии через 2 и 4 нед. после старта приема препаратов и, наконец, что особенно подчеркивается авторами, начиная с 2005г, широкое внедрение в схемы лечения ФК лизиноприла + гидрохлоротиазида.

Таким образом, активное наблюдение за пациентом, контроль за его состоянием способствует существенному повышению приверженности и как следствие эффективности лечения АГ.

Эффективная рациональная комбинированная антигипертензивная терапия как способ повышения контроля АГ и улучшения прогноза

Уверенность врача и пациента в эффективности АГП, способных достичь контроля АГ и обладающих выраженными органопротективными свойствами, может способствовать повышению приверженности к лечению. Применение в качестве стартовой терапии АГ ФК двух АГП из групп блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и БКК или диуретика является стандартной практикой [6][18]. Тем не менее, у трети пациентов двухкомпонентная ФК не приводит к достижению целевых цифр АД, что является показанием для перехода к 3-компонентой терапии с использованием ФК. Метаанализ 11 исследований (7563 пациента) показал, что ОШ достижения целевых цифр АД при использовании тройной ФК составляет 2,16 по сравнению с двойной ФК. Следует подчеркнуть, что вероятность наличия побочных эффектов при двойной и тройной ФК не различалась (ОШ 0,96; р=0,426) [27].

Одним из немногочисленных представителей тройных ФК для лечения АГ является препарат Эквапресс (компания "Гедеон Рихтер"). Это единственная ФК амлодипина, индапамида и лизиноприла пролонгированного действия. Фармакокинетические свойства всех трех компонентов препарата обеспечивают стабильный и длительный контроль АД в течение 24 ч. Препарат представлен в трех дозах 5/1,5/10 мг, 5/1,5/20 мг и 10/1,5/20 мг, что предоставляет широкие возможности врачу осуществлять индивидуальный подбор дозировки, а, следовательно, достижения контроля АГ.

Назначение комбинированной терапии является очевидной необходимостью. Поскольку патогенез АГ имеет многофакторную природу, воздействие на большее количество прогипертензивных факторов приводит к синергичному эффекту всех трех групп, объединенных в эту комбинацию. Помимо антигипертензивного действия значимость этой комбинации обусловлена органопротективным действием иАПФ, БКК и тиазидоподобных диуретиков. Более того, эти группы препаратов взаимодополняют действие друг друга, нивелируя возможные нежелательные реакции, которые могут возникнуть при назначении препаратов по отдельности: иАПФ устраняют гиперактивность РААС, к которой могут приводить БКК и диуретики, иАПФ и диуретики уменьшают вероятность развития отеков из-за действия БКК, риск возникновения гипокалиемии как результат действия диуретиков уменьшается под влиянием иАПФ [6]. Синергизм действия определяется и пролонгированными свойствами всех трех препаратов. Действие лизиноприла начинается через 1 ч после приема внутрь, пик эффекта развивается через 4-6 ч, а продолжительность действия достигает 24 ч [28], индапамид прологированного действия обладает высокой биодоступностью (90-95%), длительным периодом полувыведения (15-25 ч, в среднем, 18 ч) и, наконец, максимальный эффект амлодипина развивается через 6-9 ч, а период полувыведения — 35 ч [29], что позволяет обеспечить стойкий антигипертензивный эффект данной ФК в течение суток. В связи с этим комбинация амлодипин+индапамид+лизиноприл представляет собой эффективную комбинацию АГП, каждый из которых обладает высокой антигипертензивной активностью, хорошей переносимостью при длительном применении, что увеличивает вероятность приверженности к терапии и достижения хорошего контроля над уровнем АД.

Гиперактивация РААС — один из ключевых механизмов патогенеза АГ, приводящий к структурно-функциональным патологическим изменениям в органах-мишенях, активируя процессы гиперплазии и гипертрофии клеток, замещение нормальных эластических волокон коллагеном, фиброзирование и склерозирование внеклеточного матрикса, нарушению центральной гемодинамики и микроциркуляции и, в итоге, к нарушению функционального состояния органов-мишеней [30]. В связи с этим блокаторы РААС рассматриваются как основа стартовой терапии АГ. Длительно действующий иАПФ лизиноприл — хорошо изученный препарат, эффективность которого в отношении снижения уровня АД и безопасность проверены временем и большим количеством исследований [31-33]. Отличительной особенностью лизиноприла является длительный период полувыведения, что позволяет хорошо контролировать уровень АД при однократном приеме. Лизиноприл имеет линейную кривую доза-ответ, и его гипотензивный эффект прямо пропорционален принятой дозе. Лизиноприл не липофилен и практически не связывается с белками плазмы [33]. Высокая эффективность лизиноприла в составе ФК продемонстрирована в программе KPNC, в которой, как уже отмечено, был достигнут высокий (80%) уровень контроля АГ [26].

Применение лизиноприла доказало эффективность в отношении обратного развития ГЛЖ, что было показано в проспективном исследовании SAMPLE (Study on Ambulatory Monitoring of blood pressure and Lisinopril Evaluation). У пациентов с АГ была продемонстрирована способность лизиноприла в дозе 20 мг/сут. уменьшать индекс массы миокарда левого желудочка на 15,8% на протяжении 12 мес. наблюдения [34]. Терапия лизиноприлом в сравнении с нифедипином на протяжении 24 нед. вызывает более выраженную редукцию ГЛЖ у пациентов с АГ [35]. Назначение лизиноприла в 46% случаев уменьшало массу миокарда левого желудочка у пациентов с АГ и ГЛЖ после трансплантации почки [36].

Применение лизиноприла в схемах лечения пациентов с сахарным диабетом предупреждает развитие диабетической нефропатии, что проявляется уменьшением выраженности микроальбуминурии. Двухлетняя терапия лизиноприлом в дозе 20 мг/сут. у больных сахарным диабетом 1 типа с изначально диагностируемой микроальбуминурией, индуцированной физической нагрузкой, привела к снижению уровня последней с 96,8±1,8 мкг/мин в дебюте терапии до 48,3±3,1 мкг/мин на фоне лечения [37].

Лизиноприл — единственный длительно действующий гидрофильный иАПФ, следовательно, он не распределяется в жировой ткани, а значит, его можно считать препаратом выбора для лечения АГ у больных с ожирением [33]. Примечательно, что лизиноприл усиливает антиоксидантную защиту организма и благодаря этому способен ослаблять повреждение почек, реализуемое за счет окислительного стресса при АГ. Применение лизиноприла повышает антиоксидантные факторы защиты кардиомиоцитов (каталазы, супероксиддисмутазы-2 и тиоредоксина) и снижает активность профибротических факторов (остеопонтина и галектина-3), что может способствовать лечению и профилактике ИБС [38].

Механизм антигипертензивного действия тиазидоподобного диуретика индапамида включает как воздействие на дистальные извитые канальцы нефронов, что приводит к нарушению реабсорбции Na⁺ и Cl^-, увеличению поступления Na⁺ в собирательные трубочки, следствием чего является уменьшение объема циркулирующей крови, так и снижение периферического сосудистого сопротивления [39].

Достоверно известно, что индапамид пролонгированного действия эффективно снижает уровень систолического и диастолического АД, не только не уступая, но и превосходя эффективность представителей других классов, в т.ч. ТД — гидрохлортиазида и иАПФ — эналаприла [40]. Помимо снижения АД индапамид пролонгированного действия обладает органопротективным действием в отношении развития ГЛЖ и нефропатии, а также имеет благоприятный метаболический профиль [41].
Отсутствие существенного влияния индапамида на метаболизм при длительном применении выгодно отличает этот препарат от ТД. Он не оказывает отрицательного влияния на обмен глюкозы, уровень липидов и мочевой кислоты в сыворотке крови [42].

В работе Wang S, et al. высказано предположение о молекулярных механизмах нефропротективного и вазопротективного действия индапамида пролонгированного действия [43]. В исследование были включены 140 пациентов с неконтролируемой АГ на фоне монотерапии лозартаном, которым был добавлен гидрохлоротиазид или индапамид пролонгированного действия. Через 24 нед. лечения проведено сопоставление уровня мочевого нейтрофильного желатиназа-ассоциированного липокалина (NGAL) в моче, являющегося индикатором повреждения почечных канальцев и почечного резистивного индекса, измеренного ультразвуковым методом. Авторами было показано более выраженное снижение уровня NGAL и почечного резистивного индекса в группе, получавшей индапамид пролонгированного действия [43]. Нефропротективные свойства индапамида пролонгированного действия продемонстрированы у больных сахарным диабетом 2 типа и АГ с персистирующей альбуминурией (20-200 мкг/мин). Применение индапамида пролонгированного действия приводило не только к более существенному по сравнению с эналаприлом снижению уровня систолического и среднего АД, но и сопоставимому с иАПФ уменьшению соотношения альбумин/креатинин в моче на 35 и 39%, соответственно [44].

Высокая антигипертензивная эффективность индапамида пролонгированного действия сопровождается выраженной церебропротекцией, что продемонстрировано результатами крупномасштабного исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), в котором приняли участие 3845 больных. У больных АГ старше 80 лет, наблюдавшихся на протяжении двух лет, терапия, базирующаяся на индапамиде пролонгированного действия, привела к снижению уровня АД и частоты развития острого нарушения мозгового кровообращения на 30%, фатального инсульта на 39%, сердечно-сосудистой смерти на 23%, смерти от всех причин на 21% и риска развития хронической сердечной недостаточности на 64% [45].

Положительное влияние индапамида пролонгированного действия на показатели общей и сердечно-сосудистой смертности подтверждена результатами метаанализа, объединившего результаты 4-х крупных международных исследований: PATS (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study, 2841 пациент, 2 года наблюдения), PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study, 1770 пациентов, 4 года), HYVET (1933 пациента, 2 года) и ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and DiamicroN-MR Controlled Evaluation, 5569 пациентов, 4 года). Результаты анализа доказывают значительную органопротективную способность индапамида, что проявляется в снижении риска смерти от всех причин на 15%, снижение смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 21% и снижение риска фатального инсульта на 37% в относительно различных популяциях пациентов [46].

Еще один компонент препарата Эквапресс — амлодипин — дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов 3-го поколения, обладающий липофильными свойствами. Амлодипин — один из наиболее изученных АГП с широчайшей доказательной базой. Препарат обладает антиатеросклеротическим действием за счет уменьшения окислительных процессов и образования свободных радикалов, а также улучшения эндотелиальной функции, и ренопротективными качествами [29].

ФК амлодипина с различными иАПФ демонстрирует хорошую эффективность и безопасность с синергичным органопротективным эффектом, приводит к снижению сердечно-сосудистого риска, в частности уменьшая вероятность развития инфаркта миокарда на 21,2% [24]. Результаты крупнейшего исследовании ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm), включившем 19257 пациентов с неконтролируемой АГ, показали значительное преимущество комбинации амлодипин+периндоприл по сравнению с терапией атенололом+диуретиком бендрофлуметиазидом. В качестве целевого был принят уровень АД <140/90 мм рт.ст. у всех пациентов или <130/80 мм рт.ст. у больных с сахарным диабетом. Контроль уровня АД был лучше на фоне комбинации амлодипин+периндоприл, а протективные свойства этой ФК в отношении основных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин оказались настолько очевидными, что исследование было досрочно прекращено через 5,5 лет. В группе амлодипин+периндоприл была зарегистрирована достоверно более низкая по сравнению с группой сравнения частота развития нефатального инфаркта миокарда и фатальных проявлений ИБС на 13%, сердечно-сосудистой смерти на 24%, фатальных и нефатальных инсультов — на 23%, смерти от всех причин на 11%, новых случаев сахарного диабета на 30%, проявлений клинических симптомов периферического атеросклероза на 35% [47].

Опыт применения ФК амлодипин/индапамид/лизиноприл представлен в публикации Недогода С. В. и др. [48]. Показано, что переход с тройной свободной на ФК приводит к достоверному снижению среднесуточного систолического и диастолического АД (на 16,77 и 23,5%, соответственно) через 12 нед. лечения. Помимо этого, к концу периода наблюдения выявлено снижение скорости пульсовой волны на 19,7%, индекса аугментации на 14,81%, центрального АД на 11,9%, а также уровня высокочувствительного С-реактивного белка на 13% и уровня мочевой кислоты на 9%, что подтверждает не только вазопротективные свойства препарата, но и его благоприятный метаболический профиль.

Заключение

Неконтролируемая АГ является значительной и пока не полностью преодолимой проблемой здравоохранения. Существенная ее причина кроется в низкой приверженности к терапии, повышения которой возможно достичь при условии качественного взаимодействия врача с пациентом и следования современным рекомендациям по ведению АГ. Одним из самых доступных и эффективных путей преодоления этих проблем является назначение современных ФК АГП с удобным режимом дозирования, что способствует повышению приверженности, и, соответственно, эффективности лечения, и влечет за собой улучшение прогноза и качества жизни пациента.

Отношения и деятельность. Публикация данной статьи поддержана компанией Гедеон Рихтер, что не повлияло на собственное мнение авторов.