Сложные вопросы диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса: фокус на эхокардиографические исследования

Введение

Распространенность сердечной недостаточности в России, как и во всем мире, неуклонно увеличивается. У значительной доли пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составляет >50%, что соответствует состоянию, известному как сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ) [1]. Растет средняя продолжительность жизни, а вместе с ней и распространенность хронических неинфекционных заболеваний, являющихся факторами риска развития ХСН, таких как как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет [2]. По данным российского исследования ЭПОХА-ХСН (ЭПидемиологическое Обследование больныХ ХСН в реальной прАктике), распространенность ХСН в европейской части РФ составляет 7,0%, при этом с 1998 по 2014гг она увеличилась в >2 раза — с 4,9 до 10,2% [3]. При анализе 750 пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН в рамках исследования ЭПОХА-декомпенсация-ХСН, было выявлено, что у 26,6% мужчин и 46,4% женщин ФВ ЛЖ составила >55% [3]. Несмотря на высокую распространенность СНсФВ, диагностика данного состояния представляет трудности ввиду многообразия фенотипов пациентов и отсутствия унифицированных алгоритмов диагностики. С целью преодоления данных ограничений за рубежом были разработаны специализированные диагностические шкалы СНсФВ — европейская HFA-PEFF (Heart Failure Association — P: Pre-test assessment, E: Echocardiography and Natriuretic Peptide Score, F1: Functional testing, F2: Final aetiology) и американская H2FPEF ((1) body mass index (BMI) >30 kg/m² (H); (2) use of ≥2 antihypertensive medications (H); (3) the presence of atrial fibrillation (F); (4) pulmonary hypertension defined as pulmonary artery systolic pressure >35 mm Hg (P); (5) elderly with an age >60 years (E); (6) elevated filling pressures evident from E/e′ >9 (F)). Алгоритмы включают обязательное определение ультразвуковых маркеров, изменение которых характерно для СНсФВ. В РФ проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) входит в компетенции врачей инструментальной диагностики, которые имеют право выполнять диагностические исследования при наличии сертификата по одной из двух специальностей — "функциональная диагностика" или "ультразвуковая диагностика", тогда как за рубежом выполнение ЭхоКГ чаще всего включено в компетенции врачей-кардиологов. В связи с этим целесообразность применения алгоритмов, включающих ультразвуковые маркеры, для диагностики СНсФВ в РФ требует изучения, поскольку до настоящего времени имеется крайне мало данных о частоте определения ЭхоКГ маркеров СНсФВ среди специалистов инструментальной диагно- стики в РФ и о различии подходов к проведению ЭхоКГ между специалистами ультразвуковой и функциональной диагностики. Более того, в РФ ни разу не оценивалась частота применения диастолического стресс-теста (ДСТ) для диагностики СНсФВ, тогда как за рубежом данное исследование является золотым стандартом диагностики данной патологии [4].

Цель исследования — оценить, как часто специалисты инструментальной диагностики в РФ в рутинной практике определяют ультразвуковые маркеры, необходимые для диагностики СНсФВ, и проводят ДСТ.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили результаты опроса специалистов инструментальной диагностики. Ссылка для заполнения опросника по оценке информативности протоколов трансторакальной ЭхоКГ при содействии главных внештатных специалистов по терапии и общей врачебной практике 85 субъектов и 8 федеральных округов РФ была разослана в медицинские организации, где врачами инструментальной диагностики выполняются данные методы исследования. Персональные данные в ходе опроса не собирались, опросник был полностью анонимным, его заполнение специалистами носило добровольный характер. Работа выполнена без задействования грантов и финансовой поддержки от общественных, некоммерческих и коммерческих организаций.

Участникам было предложено указать свою специальность (врач ультразвуковой диагностики или врач функциональной диагностики) и место работы (амбулаторное учреждение или стационар), ответить, измеряют ли они в рутинной практике ряд показателей, необходимых для установления диагноза СНсФВ, а именно: ФВ ЛЖ по методу Симпсона и Тейхольца, индекс массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ), относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ, индексированный объем левого предсердия (иОЛП), соотношение Е/e′ (отношение скорости раннего диастолического трансмитрального потока к усредненной ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), глобальную продольную деформацию ЛЖ (GLS — global longitudinal strain), продольную деформацию левого предсердия (LAS — left atrial strain), систолическую экскурсию фиброзного кольца трикуспидального клапана (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion, TAPSE). Также участникам было предложено ответить, проводят ли они ДСТ для диагностики СНсФВ и направляют ли пациентов на данный метод обследования в своем регионе. На каждый вопрос можно было ответить "да" или "нет".

За период 01.12.2022 — 30.01.2023гг опрос прошли 155 специалистов инструментальной диагностики. Был проведен частотный анализ полученных результатов. Статистический анализ выполнен с использованием программы StatTech v. 3.0.9 (разработчик — ООО "Статтех", Россия). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления <10).

Результаты

Среди 155 специалистов, прошедших опросник, 62 (40%) работают в стационарах, 93 (60%) — в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Из всех респондентов по специальности 80 (51,6%) человек — врачи функциональной диагностики, 75 (48,4%) человек — врачи ультразвуковой диагностики (таблица 1).

По результатам опросника подавляющее большинство специалистов измеряет ФВ ЛЖ и по методу Тейхольца (76,1%), и по методу Симпсона (83,2%). При этом 13,5% опрошенных специалистов измеряют ФВ ЛЖ только по методу Тейхольца, 20,6% — только по методу Симпсона, 62,6% измеряют ФВ ЛЖ обоими способами, а 3,2% вообще не измеряют ФВ ЛЖ при рутинном проведении ЭхоКГ исследования.

Большая часть опрошенных рутинно измеряют иММЛЖ (80%), ОТС ЛЖ (76,1%), СДЛА (94,8%). Около половины респондентов в ежедневной практике измеряют такие показатели, как иОЛП (56,8%), Е/е (51,6%), TAPSE (60%). Крайне небольшое число специалистов оценивают GLS и LAS — стрейн ЛЖ (16,1%) и левого предсердия (7,7%), соответственно (таблица 2).

Лишь 4 (2,6%) опрошенных специалиста сообщили, что в рутинной практике они оценивают каждый из перечисленных в опроснике ультразвуковых маркеров. Каждый из маркеров, входящих в диагностический алгоритм HFA-PEFF (иММЛЖ, ОТС ЛЖ, иОЛП, СДЛА, GLS, Е/е′), рутинно оценивают 17 (11%) участников опроса.

Из опрошенных специалистов всего 9,7% проводят ДСТ для диагностики СНсФВ, а возможность направить пациента на ДСТ есть у 41,3% (таблица 3).

В рамках настоящего исследования проводился сравнительный анализ частоты измерения ультразвуковых маркеров СНсФВ в зависимости от места работы и специальности участников опроса. Было показано, что сотрудники стационаров достоверно реже измеряют ФВ ЛЖ по методу Тейхольца по сравнению с сотрудниками амбулаторных учреждений — отношение шансов (ОШ) 0,470; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,222-0,993 (p=0,046) (рисунок 1).

При анализе частоты определения всех остальных ультразвуковых маркеров СНсФВ, а также частоты проведения ДСТ и направления на него, статистически значимых различий между сотрудниками стационаров и амбулаторных учреждений выявлено не было.

Было показано, что специалисты функциональной диагностики достоверно чаще, чем специалисты ультразвуковой диагностики, определяют ряд ЭхоКГ маркеров СНсФВ, а именно: иММЛЖ — ОШ 4,908; 95% ДИ: 1,966-12,250 (p<0,001), иОЛП — ОШ 2,243; 95% ДИ: 1,173-4,291 (p=0,014), соотношение Е/е′ — ОШ 2,5; 95% ДИ: 1,309-4,773 (p=0,005), TAPSE — ОШ 3,013; 95% ДИ: 1,544-5,878 (p=0,001) и GLS — ОШ 2,82; 95% ДИ: 1,103-7,209 (p=0,026) (рисунок 2). Более того, существенно больше специалистов функциональной диагностики имеют возможность направить пациента на проведение ДСТ — ОШ 2,82; 95% ДИ: 1,105-4,086 (p=0,023). Для оставшихся показателей статистически значимых различий в частоте определения выявлено не было.

Обсуждение

В соответствии с европейским консенсусом, изданным Pieske B, et al. (2019), трансторакальная ЭхоКГ занимает ключевое место в диагностике СНсФВ [4]. Представленный в данном документе алгоритм HFA-PEFF включает в себя определение таких ультразвуковых маркеров, как E/e′, иММЛЖ, ОТС ЛЖ, GLS, СДЛА. При выявлении признаков, свидетельствующих о наличии у пациента СНсФВ, следующим шагом алгоритма является расширенная функциональная диагностика, в частности, проведение ДСТ.

Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют, что российские специалисты инструментальной диагностики далеко не всегда в рутинной практике определяют весь спектр маркеров, необходимых для установления диагноза СНсФВ по зарубежным алгоритмам. Большинство опрошенных специалистов измеряют такие показатели, как иММЛЖ, ОТС ЛЖ, ФВ ЛЖ по методу Симпсона, СДЛА, однако этих показателей недостаточно для полноценного выполнения диагностического алгоритма. Чуть более половины участников опроса рутинно оценивают показатели иОЛП, Е/е′ и TAPSE, без которых невозможно надлежащим образом оценить степень структурных и функциональных изменений миокарда и установить наличие СНсФВ. Полученные результаты сопоставимы с данными команды российских исследователей, которые оценили степень владения тканевой допплер-ЭхоКГ и частоту измерения параметра Е/е′ специалистами, выполняющими трансторакальную ЭхоКГ [5]. Было показано, что 38% опрошенных не владеют тканевой допплер-ЭхоКГ либо не знают, как использовать диагностические алгоритмы СНсФВ, включающие измерение соотношения Е/е′.

В соответствии с полученными нами данными, весь перечень ультразвуковых маркеров, входящих в алгоритм HFA-PEFF, оценили <11% опрошенных специалистов, что ярко демонстрирует — большинство российских специалистов инструментальной диагностики не ориентированы на диагностику СНсФВ в рутинной клинической практике. Существует ряд возможных объяснений данной тенденции, среди которых фундаментальные различия в профессиональных стандартах в РФ и за рубежом. В странах Европы и США выполнение визуализирующих методик тесно связано с клинической практикой, что позволяет таким специалистам моментально сопоставлять клинико-анамнестические данные и результаты ЭхоКГ, тогда как в РФ выполнение функциональных визуализирующих тестов доступно специалистам инструментальной диагностики, но алгоритмы и параметры, определяемые при исследовании пациентов с определенными нозологиями, вариабельны в зависимости от технических возможностей^1,2,3. Подобное разделение снижает вероятность успешной диагностики СНсФВ, особенно вне экспертных центров, т.к. специалисты инструментальной диагностики зачастую не проводят подробный сбор жалоб и анамнеза пациента, а лишь обследуют его по лимитированному протоколу ЭхоКГ. Как показывают результаты опроса, в рутинное обследование, проводимое большинством специалистов, не включен полный спектр маркеров, необходимых для диагностики СНсФВ, а значит, кардиологи, которые проводят клиническую интерпретацию ЭхоКГ, не получают полноценную информацию о состоянии миокарда пациента. В настоящее время также претерпевает изменения распределение компетенций между врачами ультразвуковой и функциональной диагностики. Для выполнения ультразвукового исследования становится обязательным специализация по ультразвуковой диагностике, а для выполнения стресс-тестов — по функциональной диагностике. Однако результаты проведенного нами опроса показывают, что врачи функциональной диагностики достоверно чаще измеряют ряд показателей, необходимых для диагностики СНсФВ. Возможно, будет полезным создание дополнительных образовательных программ для специалистов ультразвуковой диагностики в кардиологии с учетом актуальных рекомендаций по диагностике СНсФВ.

Недостаточная распространенность применения существующих алгоритмов диагностики также обусловлена тем, что далеко не все специалисты владеют методикой выполнения ДСТ — по нашим данным его выполняют лишь 9,7% опрошенных, а возможность направить пациентов на данное тестирование есть менее чем у половины специалистов. Таким образом, рутинное выполнение ДСТ все еще не практикуется большинством российских специалистов, несмотря на наличие подробных рекомендаций по его выполнению и применению [6]. Повышение компетенций российских специалистов — необходимый шаг на пути к повсеместному применению современных алгоритмов диагностики. К сожалению, до сих пор значительное число специалистов рутинно определяют устаревшие ЭхоКГ показатели, такие как ФВ ЛЖ по методу Тейхольца, что также говорит о потребности повышать информированность специалистов об актуальных диагностических методиках.

Высокая распространенность СНсФВ и описанные выше трудности, связанные с диагностикой данной патологии, делают необходимым разработку новых диагностических алгоритмов, которые позволят преодолеть имеющиеся проблемы. С учетом невысокой частоты определения специалистами ультразвуковых маркеров СНсФВ, на сегодняшний день имеется потребность в алгоритмах и шкалах, не требующих определения специфических показателей ЭхоКГ. Предпочтительна разработка диагностических методик, которые базируются на клинико-анамнестических и лабораторных данных, которые может получить и интерпретировать врач любой специальности. Ряд российских экспертов также поддерживают разработку новых алгоритмов диагностики СНсФВ, которые были бы повсеместно применимы в РФ [5]. Необходимо проведение крупномасштабных исследований на российской популяции, целью которых будет поиск клинико-анамнестических предикторов СНсФВ, что позволит сформировать модифицированный диагностический алгоритм.

Среди ограничений настоящей работы следует выделить добровольный характер заполнения опросника и его анонимность, что не позволило проанализировать, специалисты из каких регионов РФ приняли участие и какова доля специалистов из каждого региона. Однако анонимность также явилась преимуществом, поскольку сбор персональных данных мог бы повлиять на достоверность ответов специалистов.

Заключение

Результаты проведенного опроса демонстрируют, что рутинное определение большинства ультразвуковых маркеров, необходимых для верификации диагноза СНсФВ, не является общепринятой практикой среди специалистов инструментальной диагностики в РФ. Крайне небольшое число специалистов самостоятельно выполняют диастолический стресс-тест, менее половины имеют возможность направить пациента на данное исследование. Таким образом, в современных российских реалиях успешная диагностика СНсФВ представляется маловероятной. Для преодоления имеющихся ограничений необходима разработка простых алгоритмов диагностики СНсФВ, которые базируются преимущественно на клинико-анамнестических данных, не требуют определения специфических ультразвуковых показателей и могут использоваться врачами любой специальности.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.