Применение метода тромбоаспирации у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: обзор литературы

Введение

Острый инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее тяжелой формой проявления ишемической болезни сердца (ИБС). Ежегодно более трети всех случаев смерти в развитых странах обусловлено ИМ [1]. Основной причиной ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) является острый атеротромбоз коронарной артерии [2].

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — предпочтительная реперфузионная стратегия при ведении пациентов с ИМпST, которая превзошла тромболитическую терапию по снижению частоты смертельных исходов, рецидивов инфарктов или инсультов [3]. В последние 30 лет совершенствование систем здравоохранения было нацелено на обеспечение реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) в минимальные сроки с момента установки диагноза ИМпST [4][5]. Это привело к увеличению частоты выполнения ЧКВ. Согласно данным регистров с 2014 по 2017гг, в таких странах как Швеция и Венгрия, частота выполнения первичного ЧКВ у больных ИМпST составила 77,3 и 80,6%, соответственно [6].

Тем не менее, по мере накопления данных, было показано, что реканализация ИСКА не всегда приводит к восстановлению миокардиального кровотока. Это явление получило название феномен "no-reflow". Основным патогенетическим механизмом "no-reflow" считают микроэмболию фрагментами тромба или атеросклеротической бляшки дистального русла, возникающую при баллонной дилатации или стентировании коронарной артерии. Все это приводит к снижению коронарного резерва, увеличению дистального сосудистого сопротивления, активации местной реакции воспаления с выделением эндотелина-1 и тромбоксана-А2, запуском процесса нетоза в нейтрофилах (вид программируемой клеточной гибели нейтрофилов с выделением цитотоксичных по отношению к окружающим тканям внеклеточных ловушек, или NET — neutrophil extracellular traps) и последующим снижением перфузии миокарда [7-9]. Согласно имеющимся данным, частота данного феномена при экстренной ЧКВ достигает 20-37% [10]. Клиническими проявлениями феномена "no-reflow" могут быть рецидив болевого синдрома, одышка, жизнеугрожающие нарушения ритма. К последствиям феномена "no-reflow" относится увеличение риска развития неблагоприятных исходов заболевания: повторного ИМ, разрыва миокарда, ремоделирования левого желудочка и сердечной недостаточности, смерти [5][10].

Для снижения тромботической нагрузки и риска дистальной эмболизации при ЧКВ была предположена технология тромбоаспирации. Действительно, эффективное применение тромбоаспирации при ИМпST в ранних исследованиях, таких как TAPAS (Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study) (n=1071) [2], в 2012г привело к решению Европейского общества кардиологов (ЕОК) включить рутинное использование метода в клинические рекомендации по ведению больных ИМпST с классом IIA и уровнем доказательности В.

В дальнейшем, по мере проведения рандомизированных исследований с бóльшим количеством пациентов, мнение в отношении тромбоаспирации существенно изменилось. В исследованиях TOTAL (A randomized trial of routine aspiration ThrOmbecTomy with PCI versus PCI ALone in Patients with STEMI Undergoing Primary PCI) (n=10732) и TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction) (n=7244) она не показала значимых преимуществ перед рутинным ЧКВ по снижению частоты больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE — Major Adverse Cardiovascular Events). Более того, ее использование было связано с увеличением риска развития инсультов [11][12]. На этом основании, в 2017г ЕОК понизила класс рекомендаций по применению тромбоаспирации до III [2][13].

Тем не менее, оба исследования имели ряд ограничений. В TASTE 4,9% пациентов, исходно распределенных в группу первичного ЧКВ, в итоге подверглись экстренной аспирации тромба. Аналогично, в TOTAL в 7,1% случаев проходимость артерии не могла быть восстановлена в ходе проведения рутинного ЧКВ, что также приводило к использованию тромбоаспирации. Таким образом, в исследованиях TOTAL и ТASTE часть больных, исходно распределенных в группу рутинного ЧКВ, были переведены в группу больных с выполненной тромбоаспирацией. При этом основанием для этого были лишь ангиографические параметры. Это нашло отражение в рекомендациях ЕОК по ведению больных ИМпST 2017г в виде заключения о том, что проведение тромбоаспирации допустимо в случаях степени TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) thrombus grade (TTG) score 4-5 (ТТG 4: продольный размер тромба >2 диаметров ИСКА; ТТG 5: массивный тромбоз ИСКА) (таблица 1) [14].

Неоднозначные отдаленные результаты применения тромбоаспирации в исследованиях также можно объяснить недостаточно объективной оценкой реперфузии, основанной только на показателях ангиографии. В настоящее время использование мультимодальных методов визуализации может дать дополнительную информацию об эффективности реперфузии миокарда. К этим методам относятся магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с гадолинием, контрастная эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронная эмиссионная томография [9]. Помимо этого, оптическая когерентная томография подтверждает наличие большого остаточного тромбоза после тромбоаспирации, что может стать причиной развития феномена "no-reflow" [15].

К другим возможным причинам неоднозначных результатов применения технологии тромбоаспирации можно отнести отсутствие четкой позиции о надлежащей технике выполнения процедуры. На качество выполнения аспирации тромба может повлиять как уровень мануальных навыков операторов, так и устройство катетеров: их аспирационной силы, возможности достигать целевого сегмента сосуда, способности вызвать катетер-индуцированную эмболизацию системного кровотока. Это предположение подтверждается результатами исследования TAPAS, где у 23% пациентов не удалось получить атеротромботический материал, что приравнивает исход ЧКВ с такой безуспешной тромбоаспирацией к исходам ЧКВ без тромбоаспирации [16]. Разработка и внедрение в рутинную клиническую практику оптимального протокола выполнения тромбоаспирации может кардинально изменить положение технологии не только в будущих клинических рекомендациях, но и исследовательской практике.

В последние годы интерес вызывает состав коронарных тромбов. Один из ведущих факторов, определяющих судьбу атеромы — это активность воспалительного процесса в бляшке и окружающих ее тканях [17][18]. Тромб представляет собой гетерогенный субстрат, изучение которого дает возможность охарактеризовать локальную воспалительную реакцию при атеросклерозе и получить новые данные о механизмах, приводящих к дестабилизации атеросклеротической бляшки in vivo. Определение показателей локального воспаления, их сопоставление с показателями системной реакции, может внести вклад в разработку подходов к назначению противовоспалительной терапии больным, перенесшим ИМ, с целью вторичной профилактики MACE. Таким образом, тромбоаспирация представляет собой потенциальный инструмент для получения и исследования материала с целью преодоления барьеров между фундаментальной и клинической кардиологией.

В настоящее время несмотря на то, что тромбоаспирация не рекомендована экспертным сообществом как рутинное вмешательство при ведении больных ИМпST, она по-прежнему используется в клинической практике. Отбор пациентов осуществляется оператором непосредственно во время ЧКВ на основе ангиографических характеристик. Предполагаем, что этих данных недостаточно для принятия решения о целесообразности использовании метода. Возможно, существуют группы больных, чей клинический портрет на данный момент не идентифицирован, но может стать основой для принятия положительного решения по выполнению тромбоаспирации.

Принимая во внимание новые данные, полученные с момента утверждения рекомендаций ЕОК по ведению больных ИМпST 2017г, и планируемый пересмотр рекомендаций в 2023г, был проведен анализ публикаций, посвященных применению тромбоаспирации у пациентов с ИМпST за последние 5 лет.

Целью настоящего обзора была оценка текущего статуса технологии тромбоаспирации в современной клинической и исследовательской практике с фокусом на положительные результаты ее применения.

Материал и методы

Проведен обзор публикаций из базы данных Pubmed по применению тромбоаспирации у пациентов с ИМпST за последние 5 лет (с 2018 по 2022гг) с фокусом на когорту больных, которым тромбоаспирация может быть полезна для снижения частоты MACE (сердечная смерть, острый коронарный синдром, повторный ИМ, повторная реваскуляризация коронарных артерий, тромбоз стента, повторная госпитализация по поводу сердечной недостаточности, инсульт). Использовались такие ключевые слова и их сочетания, как: "STEMI и thromboaspiration" "STEMI и aspiration", "STEMI и thrombectomy". Языковые ограничения не вводились. Критерии включения были следующие: исследуемая когорта — пациенты с ИМпST, подвергшиеся тромбоаспирации, ≥18 лет, наличие группы контроля, включающей пациентов, подвергшихся только первичному ЧКВ; свободный доступ к полному тексту статьи; сравнение между ЧКВ с последующей тромбоаспирацией и первичным ЧКВ; наличие сведений об отдаленных исходах (продолжительность наблюдения минимум 30 сут.). В обзор включены рандомизированные и нерандомизированные, проспективные и ретроспективные исследования. Были исключены статьи, в которых сравнивали различные устройства для тромбоаспирации и исследовали эффективность внутрикоронарного введения фармакологических агентов при лечении феномена "no-reflow".

Результаты

Эффективность тромбоаспирации в отдельных клинических группах пациентов

По результатам поиска было отобрано 474 статьи, критериям включения из которых соответствовало 19 работ (рисунок 1). Результаты обзора литературы подтвердили общую тенденцию и не продемонстрировали значимых преимуществ тромбоаспирации перед первичным ЧКВ в улучшении отдаленных исходов заболевания в общей гетерогенной популяции больных ИМ (таблица 2) [19-31]. В то же время, имеет место взаимосвязь между анамнестическими и лабораторно-инструментальными данными пациентов, подвергавшихся тромбоаспирации, с исходами заболевания. Так, результаты трех исследований, включавших в себя 4188 пациентов, продемонстрировали эффективность этого метода в отдельных клинических группах. Это пациенты: 1) с гипергликемией; 2) пожилые и хрупкие пациенты; 3) пациенты с высоким уровнем D-димера, высокой тромботической нагрузкой и окклюзией ИСКА (таблица 3) [32-34].

В работе Sardu  С, et al. (2018) в группе тромбоаспирации у пациентов с гипергликемией реканализация коронарной артерии методом тромбоаспирации сопровождалась снижением частоты смерти от всех причин в течение года наблюдения. В исследовании Mone P, et al. (2021) применение тромбоаспирации у пожилых и хрупких пациентов приводило к увеличению степени миокардиального покраснения (Myocardial Blush Grade, MBG), снижению частоты смерти от всех причин, сердечно-сосудистой смерти, повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и острого коронарного синдрома (ОКС) в течение 30 сут. В исследовании Li JF, et al. (2021) тромбоаспирация оказалась эффективной в снижении частоты смертельных исходов от всех причин у пациентов с высоким (>1,5 мг/л) уровнем D-димера. Таким образом, можно предположить, что при более избирательном отборе пациентов с учетом не только ангиографических характеристик, но и клинических данных, тромбоаспирация может применяться как эффективный и безопасный метод лечения пациентов с ИМпST. Безусловно, ввиду ограниченной мощности этих исследований, требуется продолжение изучения применения тромбоаспирации у данных групп больных.

Методы мультимодальной визуализации в оценке эффективности тромбоаспирации

С целью оценки эффективности реперфузии в современной практике по-прежнему широко используются агиографические параметры: шкала TIMI (ангиографическая градация степени восстановления коронарного кровотока), где TIMI 0 — отсутствие кровотока, TIMI 1 — минимальный кровоток, TIMI 2 — неполное восстановление кровотока, TIMI 3 — полное восстановление кровотока, и степень MBG (ангиографическая градация перфузии миокарда), где MBG 0 — отсутствие перфузии, MBG 1 — перфузия регистрируется при введении контрастного вещества, но немедленно исчезает после вымывания контраста из ствола коронарной артерии, MBG 2 и MBG 3 — перфузия регистрируется при введении контраста и на протяжении 3 или >3 сердечных сокращений после вымывания контраста из ствола коронарной артерии, соответственно, но исчезает до нового введения контраста, MBG 4 — перфузия регистрируется на протяжении длительного периода времени и полностью не исчезает до нового введения контраста. Оценка структурно-функциональных показателей миокарда, размеров некроза, рубца, степени микроваскулярной обструкции, геморрагического пропитывания путем применения методов мультимодальной визуализации пока не получила широкого распространения. Это, вероятно, связано с высокой стоимостью и ограниченной доступностью данных методов. В двух исследованиях, вошедших в наш анализ, использовались методы МРТ сердца с гадолинием для оценки степени микроваскулярной обструкции и ОФЭКТ с целью оценки индекса спасения миокарда (таблица 4) [35][36]. В исследовании Freund А, et al. (2019) тромбоаспирация не продемонстрировала эффективности в уменьшении степени микроваскулярной обструкции во время госпитализации и частоты развития МАСЕ через 4 года. В исследовании Rezq А, et al. (2018) тромбоаспирация ассоциировалась с лучшим индексом спасения миокарда по данным ОФЭКТ по сравнению с группой первичного ЧКВ, более высоким показателем кровотока по шкале TIMI, степенью MBG и уменьшением диастолического размера левого желудочка. Однако в указанной работе наблюдалось несоответствие между успешным восстановлением реперфузии, установленной по данным ОФЭКТ, и исходами заболевания через 30 сут. и 6 мес., которые не отличались от таковых в группе у пациентов с первичным ЧКВ. Возможно, более широкое применение методов мультимодальной визуализации позволит найти более объективный подход к оценке реперфузии. Безусловно, этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Заключение

Обзор литературы подтвердил отсутствие единого подхода к технике выполнения тромбоаспирации, к выбору катетера с тем или иным устройством. Можно предположить, что разработка и внедрение в рутинную клиническую практику оптимальных протоколов тромбоаспирации позволит увеличить эффективность процедуры, а также получать больший объем тромботического материала, в том числе для последующего изучения.

Отношения и деятельность. Статья подготовлена при поддержке гранта РНФ № 23-25-00400.