С-реактивный белок: периоперационная динамика и прогностическая значимость в оценке риска развития фибрилляции предсердий у пациентов после коронарного шунтирования

Введение

Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее распространенных и эффективных методов реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий [1]. Несмотря на совершенствование хирургических стратегий и внедрение новых методов, частота послеоперационных осложнений остается неизменной на протяжении многих лет [2].

Одним из наиболее частых осложнений у пациентов, перенесших КШ, является развитие послеоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП), на долю которой, по данным различных источников, приходится 30-50% всех осложнений в раннем периоде. Пароксизмы ПОФП сопряжены с повышенным риском тромботических событий и прогрессированием сердечной недостаточности, что, в свою очередь, может существенно ухудшить как ближайший, так и отдаленный прогноз пациентов [3][4].

Патогенез развития ПОФП до конца не изучен, однако ключевая роль отводится воспалению. В условиях кардиохирургической практики совокупность всех факторов, непрерывно повреждающих кардиомиоциты и активирующих воспалительный каскад в миокарде, условно можно разделить на 3 группы: дооперационные, интраоперационные и послеоперационные [5].

Данные экспериментальных исследований продемонстрировали, что воздействие механических интраоперационных факторов, являющихся нефизиологичными, может провоцировать инициацию патологического каскада, сопровождающегося синтезом провоспалительных цитокинов и развитием системной воспалительной реакции (СВР) [6]. В свою очередь, СВР способствует структурному и электрическому ремоделированию миокарда предсердий [7]. Одним из биохимических маркеров воспаления, доступных для широкого исследования в условиях клинической практики, является С-реактивный белок (СРБ) [1].

Петрова О. В. и др. (2015) установили диагностически и патогенетически значимые сроки изменения уровня СРБ у кардиохирургических больных, согласно которым, при наличии неосложненного течения послеоперационного периода, уровень СРБ достигает своего пика к 3 сут., а затем, начиная с 6 сут., происходит его снижение, коррелирующее с улучшением состояния больного (отсутствием признаков сердечной и дыхательной недостаточности, стенокардии и повторных эпизодов острого коронарного синдрома, отсутствием признаков воспаления в области послеоперационной раны) [8].

Исследование динамики СРБ в послеоперационном периоде позволяет оценить степень выраженности СВР и определить риски развития осложнений [9]. Повышение концентрации СРБ сопровождается увеличением активности макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, повышенной экспрессией молекул адгезии и активацией системы комплемента, что, в свою очередь, в сочетании с послеоперационным отеком миокарда предсердий, создает не только благоприятный субстрат для развития ПОФП, но и существенно увеличивает риски тромботических осложнений [10]. Между тем, представленные в литературе данные об ассоциации повышения уровня СРБ с риском развития ПОФП после операции КШ, остаются противоречивыми [11][12].

Цель исследования — изучить уровень СРБ, определенного высокочувствительным методом (вчСРБ), перед операцией КШ и на 7-10 сут. наблюдения, оценить ассоциацию периоперационной динамики вчСРБ с риском развитием ПОФП.

Материал и методы

В проспективное исследование включено 80 пациентов с верифицированной ишемической болезнью сердца и многососудистым поражением коронарного русла, которым в плановом порядке выполнялась операция КШ на базе кардиохирургического отделения № 1 НИИ СП им. Н. В. Склифосовского в период с декабря 2020 по май 2022гг.

Критерии включения в исследование: клиническая картина стенокардии напряжения 2-3 функционального класса, возраст >18 лет, выполнение операции КШ в плановом порядке.

Критерии невключения в исследование: заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 2 типа, любая форма фибрилляции предсердий (ФП) в анамнезе, клиническая или инструментально-лабораторная картина острого коронарного синдрома и хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка по данным эхокардиографии <40%, наличие острых воспалительных заболеваний или обострения хронических заболеваний в течение 2 нед. до госпитализации в стационар по данным опроса.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России.

При поступлении в стационар все пациенты подписывали информированное согласие на лечение и участие в исследовании. Для дальнейшего анализа все данные пациентов маркировались и деперсонализировались.

В рамках предоперационной подготовки всем пациентам выполнялся стандартный объем предоперационных инструментальных и лабораторных обследований.

Забор венозной крови из периферической вены с целью биобанкирования и последующего биохимического анализа проводился непосредственно перед операцией КШ в ходе предоперационной подготовки и на 7-10 сут. после хирургического лечения. Далее сывороточный уровень вчСРБ был исследован в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России методом иммуноферментного анализа с использованием биохимического анализатора Abbott ARCHITECT с8000 (США) и набором реактивов вчСРБ ("Abbott", США) с диапазоном измерений от 0,1 до 160 мг/л. Референсные значения составили от 0 до 5 мг/л.

Операция КШ во всех случаях выполнялась по общепринятой методике: маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ЛКА), аортокоронарное шунтирование бассейнов огибающей ветви ЛКА и правой коронарной артерии, иногда диагональной ветви. В 88,8% (n=71) случаев операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения (ИК), 9 операций — на работающем сердце (off-pump). У всех пациентов фиксировались время пережатия аорты (мин), длительность ИК (мин), объем интраоперационной кровопотери (мл) и внутривенной инфузии (мл).

Эпизоды ПОФП регистрировались во время проведения непрерывного кардиомониторирования в палате реанимации (1-2 сут.), с помощью регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях при появлении жалоб на перебои в работе сердца, а также по результатам холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, выполненного в условиях кардиохирургического отделения на 7-10 сут. послеоперационного периода. Впервые возникшим пароксизмом ПОФП считался впервые зарегистрированный эпизод ФП, продолжительностью ≥30 сек.

Результаты

Подавляющее большинство включенных пациентов составляли лица мужского пола 88,75% (n=71). Пароксизм ФП в послеоперационном периоде развился у 25% (n=20) пациентов, средний срок до манифестации составил 2,0 [ 2,0; 3,6] сут. Для дальнейшего анализа пациенты в зависимости от развития ПОФП были разделены на две группы. В группу пациентов с ПОФП вошло 20 человек (основная группа), а в группу без ПОФП — 60 человек (группа контроля). В таблице 1 представлены характеристики пациентов обеих групп.

Пациенты с ПОФП были достоверно старше по сравнению с пациентами без ПОФП (p=0,038), у них отмечался более низкий индекс массы тела (ИМТ) (p=0,043), чаще в анамнезе диагностировалась хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (p=0,039). По данным эхокардиографии, у пациентов группы ПОФП регистрировалось более высокое отношение конечно-диастолического объема (КДО) левого предсердия (ЛП) к площади поверхности тела (ППТ) (p<0,05). Согласно результатам оценки предоперационной медикаментозной терапии, пациенты между собой не различались, двум пациентам основной группы на амбулаторном этапе были назначены Амиодарон и Пропафенон в связи с частой наджелудочковой экстрасистолией — 200,50 [ 33,00; 1336,00] в основной группе vs 33,50 [ 7,50; 178,80] группы контроля (р=0,004).

По остальным клинико-анамнестическим показателям и данным инструментальных исследований различия между пациентами обеих групп оказались статистически незначимыми (p>0,05).

По основным операционным показателям пациенты также достоверно не различались (таблица 2).

В таблице 3 представлены результаты исследования уровня вчСРБ у пациентов в группе с ПОФП и без ПОФП. Сравнительный анализ не продемонстрировал различий в уровне вчСРБ между исследуемыми группами ни до, ни после операции КШ.

В результате регрессионного анализа с поправкой на пол, возраст, длительность операции, использование ИК и объем интраоперационной инфузии, не выявлено статистически значимой ассоциации между риском развития ПОФП и исходной концентраций вчСРБ — ОШ 1,02 (95% ДИ: 0,99-1,06; р=0,201) и риском развития ПОФП и уровнем вчСРБ на 7-10 сут. — ОШ 1,01 (95% ДИ: 0,99-1,02; р=0,419).

После выполнения многофакторного анализа c поправкой на пол, возраст и операционные показатели, предсказательная ценность сохранилась только для отношения КДО ЛП к ППТ (р=0,03) (таблица 4). Для остальных данных значение р стало недостоверным.

Обсуждение

Несмотря на многочисленные проведенные исследования и разработку разнообразных лечебных мер, проблема ПОФП после кардиохирургических вмешательств до сих пор остается актуальной. Многочисленные исследования указывают на то, что СВР играет одну из ключевых ролей в патогенезе ПОФП у пациентов после КШ, однако информация об уровне маркеров воспаления и их ассоциации с ПОФП носит ограниченный характер.

В настоящем исследовании продемонстрировано, что дооперационный уровень вчСРБ, в подавляющем большинстве случаев, находился в рамках референсных значений, и не был ассоциирован с развитием пароксизма ФП в послеоперационном периоде.

Полученные данные сопоставимы с результатами исследования, проведенного Limite LR, et al. (2016), в котором медиана предоперационного уровня вчСРБ составила 2,5 мг/л, и также не продемонстрировала связи с первичным пароксизмом ФП после операции КШ (р=0,890) [13]. Противоположные данные продемонстрированы в работе Turkkolu ST, et al. (2021), в которой, по данным многофакторного анализа, предоперационный уровень вчСРБ >5 мг/л значимо увеличивал шансы развития ПОФП в 2 раза — ОШ 2,0; 95% ДИ: 1,2-3,2; р=0,004) [14].

Также не было выявлено существенной вариабельности послеоперационного уровня вчСРБ между пациентами, у которых сохранялся синусовый ритм по сравнению с группой ПОФП. В ходе исследования подтверждений гипотезы об ассоциации величины вчСРБ и частоты развития ПОФП не получено. Gasparovic H, et al. (2010) в работе, включающей 215 пациентов, которым была выполнена операция КШ с использованием ИК, при измерении СРБ в трех разных временных точках, также продемонстрировали, что величина воспалительной реакции не повлияла на частоту ПОФП [11].

Anselmi А, et al. (2009) предположили, что связь между СРБ и ПОФП может носить не прямой характер, а являться следствием окислительного стресса, ишемии и некроза, связанных с ИК, что, в свою очередь, может стать триггером к ПОФП у пациентов высокого риска [15].

Одним из известных факторов, ассоциированных с высоким риском развития пароксизмов ФП, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде является дилатация полости ЛП [16][17], что также было подтверждено в ходе настоящего исследования.

Основными ограничениями выполненного исследования явились: небольшой объем выборки и одноцентровой характер исследования. Кроме того, оценка динамики уровня вчСРБ выполнялась до операции и на 7-10 сут. послеоперационного периода и, как правило, не включала день развития пароксизма ПОФП.

Стоит отметить, что имеющиеся данные о механизмах ПОФП у пациентов, перенесших операцию КШ, противоречивы. Определение алгоритмов, направленных на верификацию пациентов с повышенным риском развития ФП, могут помочь в выявлении лиц, требующих проведения более тщательной пред- и интраоперационной профилактики ФП. Результаты настоящего исследования не дают оснований полагать, что сывороточный уровень вчСРБ может быть включен в такие алгоритмы.

Заключение

У пациентов, перенесших КШ, на 7-10 сут. отмечается достоверно более высокий уровень вчСРБ по сравнению с исходной концентрацией. В то же время, значимых различий по уровню вчСРБ между пациентами с ПОФП и без ПОФП не установлено. Риск ПОФП не был ассоциирован с исходным уровнем вчСРБ и уровнем вчСРБ на 7-10 сут. после операции КШ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.