Артериальная гипертензия как фактор риска смерти мужчин и женщин 20-59 лет: 34-летнее когортное проспективное исследование

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и ведущим модифицируемым фактором риска (ФР) сердечно-сосудистой патологий и смерти¹ [1][2]. В настоящее время повышенное артериальное давление (АД) отмечается у 1,28 млрд жителей планеты¹. В мире ежегодно по причинам, связанным с АГ, уходят из жизни до 10,4 млн людей [1][3]. Увеличение средней продолжительности жизни и глобальное старение населения, наблюдаемые в последние десятилетия в большинстве экономически-развитых стран, способствуют росту удельного веса АГ в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличению значимости этого предиктора в формировании риска смерти [4].

Несмотря на несомненные успехи общественного здравоохранения в вопросах профилактики, диагностики и лечения многих хронических неинфекционных заболеваний, проблема АГ все еще остается во многом нерешенной [2][5][6]. В России, согласно результатам масштабного эпидемиологического проекта ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации), реализованного в 2012-2014гг, распространенность АГ составила 48,1% среди мужчин и 40,7% среди женщин [6]. В исследовании ЭССЕ-РФ-2, выполненном позже, в 2017г, распространенность АГ среди мужчин возросла до 49,1%, а среди женщин снизилась до 39,9% [7]. Особую обеспокоенность вызывают сохраняющаяся низкая осведомленность лиц с АГ о наличии у них этой патологии (46%), недостаточный охват антигипертензивной терапией (АГТ) (42%) и неудовлетворительно низкие показатели достижения целевых значений АД (21%) [5]. При этом именно неконтролируемая АГ вносит наиболее весомый вклад в формирование риска прежде-временной смерти [2][5][8].

АГ в качестве предиктора смертности чаще изучалась в сравнительно непродолжительных проспективных наблюдениях [9][10]. Вместе с тем, формирование хронических заболеваний находится в зависимости от множества изменяющихся во времени условий, связанных, в т.ч. с механизмами старения организма, изменений адаптивных реакций на факторы внутренней и внешней среды. Все это обосновывает важность оценки АГ как ФР смерти в длительном проспективном исследовании.

Целью настоящей работы было изучение АГ как ФР смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и всех причин в 34-летнем когортном проспективном исследовании.

Материал и методы

Проведено 34-летнее когортное проспективное исследование неорганизованной популяции г. Томска. Выборка проводилась по спискам квартир, представленным жилищно-эксплуатационными управлениями, с использованием таблицы случайных чисел. На первом этапе (1988-1991гг) первичный скрининг прошли 1546 человек: 630 мужчин и 916 женщин в возрасте 20-59 лет (843 человека в возрасте 20-39 лет и 703 — 40-59 лет). В ходе первичного скрининга с целью выявления случаев АГ измеряли АД ртутным сфигмоманометром со стандартной манжетой. По результатам двух измерений рассчиты-вался средний показатель, который и включался в анализ исследования.

В группу больных АГ относили лиц, у которых средний показатель систолического АД (САД) был ≥140 мм рт.ст.; диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст., а также те лица, у которых на момент скрининга отмечались нормальные уровни АД, но получавшие АГТ либо прекратившие лечение не позднее 2-х нед. ко времени визита. Таким образом, АГ была диагностирована у 410 участников первичного скрининга.

На втором этапе наблюдения в 2022г проводили анализ общей и сердечно-сосудистой смертности, изучалось влияние АГ на риск смерти от всех причин и от ССЗ — инфаркт миокарда, другие формы ишемической болезни сердца, острого нарушения мозгового кровообращения и другие ССЗ. Жизненный статус и причина смерти установлены по данным архива Комитета ЗАГС администрации Томской области. За 34 года наблюдения выявлено 556 случаев смерти, из них 244 от сердечно-сосудистых причин. Жизненный статус установлен для 1409 респондентов, доля утери составила 8,86%. Для лиц, выбывших из наблюдения, определяли эпидемиологическую дату дожития.

База данных сформирована в программе Microsoft Excel. Статистическая обработка проведена в программе Statistica 13.5. Для выявления значимости АГ в формировании риска смерти рассчитывался относительный риск (ОР) смерти (с помощью программы KRelRisk 1.0), рассчитывался 95% доверительный интервал (ДИ). Полученные результаты исследования описаны с использованием построения таблиц сопряженности с использованием критерия χ² Пирсона и теста Фишера, указанием абсолютных и относительных частот выявления признаков. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

За 34 года наблюдения кумулятивный показатель смертности от всех причин составил 35,96 (48,25% среди мужчин, 27,54% среди женщин), смертности от кардиоваскулярных заболеваний — 15,78% (20,79% среди мужчин, 12,33% среди женщин).

Анализ данных, полученных в ходе исследования, обнаружил значительное влияние АГ на общую смертность: ОР смерти в общей когорте мужчин и женщин составил 1,88 (p<0,001); в младшей возрастной группе этот показатель составил 2,03, в старшей — 1,32. Среди мужчин с АГ риск смерти от всех причин увеличивался в 1,44 раз, в возрастной группе 20-39 лет в 1,57 раз. Среди женщин АГ оказывала еще более значимое влияние на формирование риска смерти от всех причин: среди всех женщин ОР составил 2,46, в младшей возрастной группе — 2,32, в старшей — 1,57 (таблица 1).

Изучение влияния повышенного АД на риск смерти от ССЗ обнаружило тенденции той же направленности: в общей популяции ОР составил 2,73 (p<0,001). Анализ показателя в возрастных группах обнаружил, что АГ как предиктор смерти от ССЗ более значим для лиц младшей возрастной группы (ОР — 3,4), по сравнению с группой 40-59 лет (ОР — 1,63) (таблица 2).

При анализе в группах мужчин и женщин выявлено значимое неблагоприятное влияние АГ на формирование сердечноо-сосудистой патологии для женщин (ОР — 5,24; p<0,001), особенно в возрастной группе 20-39 лет (ОР — 7,68, p<0,001). Риск смерти от ССЗ в старшей возрастной группе женской части когорты составил 2,61 (р<0,001). Среди мужчин повышенное АД увеличивало ОР смерти от ССЗ до 1,49 (р<0,05), в младшей возрастной группе до 1,96 (р<0,05). В старшей возрастной группе получены статистически недостоверные показатели (p>0,05). Вместе с тем, в выделенной подгруппе мужчин 40-59 лет, повышение САД ≥60 мм рт.ст. способствовало возрастанию риска смерти от ССЗ в 2,08 (p<0,001) (таблица 2).

Сравнительный анализ ОР смерти между мужчинами и женщинами показал, что у мужчин, страдающих АГ, ОР смерти от всех причин в 1,24 раза выше (p<0,05), чем в группе женщин гипертоников — в младшей возрастной группе в 1,81 раза (p<0,05). Различия показателей сердечно-сосудистой смертности не достигали статистической значимости.

Изучение смертности от некардиоваскулярных причин обнаружило повышение ОР смерти в 1,39 раза среди лиц с установленной АГ по сравнению с имевшими исходно нормальные значения АД (таблица 3). Эта же закономерность наблюдалась и в подгруппе мужчин. В женской части когорты не установлено связи между предшествовавшей АГ и риском смерти от некардиоваскулярных причин.

При анализе средних значений АД у выживших и умерших к моменту завершения 34-летнего наблюдения выявлены значимые различия: уровень САД и ДАД достоверно выше у умерших (как от всех причин, так и от ССЗ) во всех половозрастных группах. В наблюдении не выявлено значимой разницы в уровнях ДАД среди умерших и выживших мужчин 40-59 лет (таблицы 4, 5).

При гендерном анализе показано, что у выживших мужчин значения АД достоверно превышают таковые у женщин (САД — в младшей возрастной группе, ДАД — во всех изучаемых возрастных группах), в то время как среди умерших наблюдается обратная ситуация: показатели САД среди умерших женщин значительно превышают САД умерших мужчин (различия в уровне ДАД статистически недостоверны).

При анализе выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия АГ установлено, что 34-летняя вероятность выжить у лиц с исходно нормальным уровнем АД составляла 70,9%, в то время как повышение АД уменьшает шансы остаться в живых через 34 года до 45,1% (рисунок 1).

Обсуждение

Результаты 34-летнего наблюдения за выделенной когортой неорганизованной популяции г. Томска демонстрируют значительное влияние АГ на риск смерти от ССЗ и всех причин, за исключением группы мужчин 40-59 лет. На важную роль АГ в формировании риска смерти указывает также выявленная зависимость между средними величинами АД и показателями смертности, а также значительные различия, обнаруженные при изучении прогноза выживаемости — среди лиц с АГ (45,1%) и лиц с исходно нормальным АД (70,9%).

Ранее нами получены результаты 27-летнего наблюдения когорты, согласно которым АГ повышала риск смерти от всех причин в 2,2 раза, от ССЗ в 3,4 раза [11]. В настоящем отчете, основанном на данных 34-летнего наблюдения, АГ повышает риск смерти от всех причин в 1,9 раза, а от ССЗ в 2,7 раза. Наблюдаемое снижение значимости вклада АГ в риск смерти отчасти может быть объяснено тем, что при длительном наблюдении в когортах, сформированных по принципу наличия или отсутствия АГ, неизбежен тренд на выравнивание — в группах лиц с АГ происходит более раннее выбывание из когорты больных с тяжелым, неконтролируемым течением АГ, связанным с другими ФР ССЗ; а в группах, в которые исходно были включены лица с нормальным АД, за период наблюдения формируются новые случаи АГ. В публикации, основанной на материалах 17-летнего наблюдения, сообщают о том, что в группе лиц с нормотонией новые случаи АГ выявлены у 37,7% мужчин и женщин [12].

Однако это не объясняет различий вклада АГ в риск смерти между младшей и старшей возрастными группами когорты на этапе 34-летнего наблюдения. Можно предположить, что с возрастом увеличивается роль других факторов, возможно связанных с механизмами старения организма и оказывающих влияние на смертность. Поставленный вопрос требует дальнейшего изучения.

Таким образом, представленные нами результаты демонстрирует высокую значимость АГ как ФР, оказывающего влияние на риск смерти от ССЗ и от всех причин в течение длительного периода, что соответствует результатам исследований, выполненных в России и в других странах мира [2][3][6]. Согласно крупному систематическому анализу изучения глобального бремени болезней в 195 странах с 1990 по 2017гг АГ признана ведущим ФР, на долю которого приходилось наибольшее количество потерянных лет жизни, а также лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности [2]. А по результатам проспективного исследования, проведенного в США в период с 1999 по 2016гг, за 17-летний период наблюдения 1079913 случаев смерти были следствием влияния повышенного АД. При этом отмечается тенденция к росту уровня смертности за время исследования с 36,4 до 41,8% на 100 тыс. человек. Учитывая возрастные группы, наибольший процентный прирост произошел в возрастных группах 35-44 лет (74,1%), 45-54 лет (87,3%) и 55-64 лет (68,4%) [13].

Вместе с тем выяснилось, что женщины с повышенным АД имеют значительно более высокие показатели ОР смерти по сравнению с мужчинами, особенно по причине ССЗ. Так, вероятность смерти от всех причин среди женщин с повышенным АД составляет 2,5, от ССЗ — 5,2, а среди мужчин — 1,44 и 1,4, соответственно. Такое соотношение рисков может быть обусловлено чаще выявляющимся у женщин сочетанием АГ с другими метаболическими нарушениями, а также гормональными колебаниями, ассоциированными с приемом контрацептивов, изменениями в менопаузальном периоде [9][11][14]. Наряду с этим среди мужчин чаще встречаются ФР образа жизни — курение и злоупотребление алкоголем, которые могут не оказывать влияния на уровни АД, но вносить, особенно при их сочетании друг с другом, значительный вклад в общую и сердечно-сосудистую смертность [15]. Так, согласно результатам настоящего исследования, среди мужчин смертность от ССЗ выше, чем среди женщин, а смертность среди мужчин, страдающих АГ, выше, чем среди женщин, имеющих повышенные значения АД.

Долгосрочное наблюдение подтвердило, что основной причиной смерти людей с повышенными показателями АД являются ССЗ. Вместе с тем, получены данные, указывающие на значимость АГ для формирования риска смерти от некардиоваскулярных причин. Среди них наиболее частыми были онкологические, бронхолегочные заболевания и травма. Влияние повышенного АД на эти конечные точки требует дальнейшего изучения. Вместе с тем, недавние исследования показали, что пептид ангиотензин II, оказывающий выраженное вазоконстрикторное действие и способствующий повышению АД, также участвует в выработке фактора роста эндотелия сосудов. Последний стимулирует ангиогенез и действуют как аутокринный фактор роста, избыточно выделяемый при злокачественных опухолях. Повышенный окислительный стресс, вызываемый АГ, также обладает проонкогенным эффектом [16]. В 12-летнем когортном проспективном исследовании с участием 577799 пациентов убедительно продемонстрирована связь между повышением АД и риском смерти от рака, особенно среди мужчин [17].

АГ относится к модифицируемым ФР ССЗ, и снижение его влияния на популяционном и индивидуальном уровне будет способствовать уменьшению риска смерти. Значимым ресурсом профилактики ССЗ является комплекс медико-социальных мер, направленных на снижение распространенности ФР образа жизни и метаболических предикторов (избыточной массы тела и ожирения, гипергликемии и сахарного диабета, дислипидемии), т.к. сочетание АГ с другими ФР значительно повышает вероятность сердечно-сосудистой и общей смерти [18-20]. Важным направлением работы в решении проблемы АГ и преждевременной смерти является своевременная диагностика АГ, расширение охвата лечением и повышение его эффективности. О недостаточной эффективности лечения больных АГ свидетельствуют результаты исследования ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2, согласно которым целевых уровней АД достигают только половина из числа лиц, получающих АГТ [7]. Этот факт указывает на необходимость более качественного подбора врачами АГТ и целесообразность обязательного включения пациентов с неконтролируемой АГ в систему диспансерного наблюдения [2][7]. Неудовлетворительность долгосрочного контроля АД, вероятно, связана и с недостаточной эффективностью современных антигипертензивных препаратов, не охватывающих весь спектр механизмов генеза АГ. В настоящее время имеются обширные экспериментальные, а также клинические доказательства того, что АГ патогенетически связана с дисфункцией эндотелия, процессами воспаления, активацией иммунных клеток, окислительным стрессом [21][22]. Дальнейшее глубокое изучение этих и других механизмов формирования АГ в последующем создаст основу для разработки новых классов АГТ, что позволит более эффективно контролировать течение этой патологии. Решение вопросов профилактики АГ, а в случае развития заболевания достижение устойчивых целевых значений АД, позволит снизить показатели общей и кардиоваскулярной смертности.

Ограничения исследования. Одним из несомненных преимуществ проведенного исследования является его продолжительность, которая позволяет оценить прогностическую значимость ФР, сохраняющуюся на протяжении длительного периода наблюдения, что делает исследование уникальным. Вместе с тем, при проведении длительных проспективных исследований в когортах, сформированных по принципу наличия или отсутствия ФР, неизбежен тренд на выравнивание — в группах лиц с ФР происходит более раннее выбывание из когорты лиц с более тяжелыми проявлениями ФР ССЗ, а в группах, в которые исходно были включены лица с отсутствием ФР, за период наблюдения формируются новые случаи ФР. Кроме того, в данном исследовании не учитывалось влияние АГТ на формирование риска смерти.

Заключение

Результаты 34-летнего когортного проспективного исследования подтверждают значительное влияние АГ на формирование риска смерти. АГ повышает риск смерти от всех причин в 1,9 раза, от ССЗ в 2,7 раза.

Среди мужчин смертность от ССЗ выше, чем среди женщин, а смертность среди мужчин, страдающих АГ, выше, чем среди женщин, имеющих повышенные значения АД.

Женщины с АГ имеют значительно более высокие показатели ОР общей (ОР 2,5) и сердечно-сосудистой (ОР 5,2) смерти в сравнении с женщинами с нормальными значениями АД. В мужской части когорты показатели ОР составили 1,44 и 1,4, соответственно.

34-летняя выживаемость у лиц с исходно нормальными показателями АД составила 70,9%, с повышенными — 45,1%.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.