Тромб в полости правого предсердия при наличии дефекта межпредсердной перегородки (клинический случай)

Введение

Образования в полости правого предсердия (ПП) имеют самый различный генез. Они могут быть опухолевого происхождения. При этом метастазы из молочной железы, легких, пищевода, кожи при меланоме встречаются в ≥100 раз чаще, чем первичные опухоли [1]. Cреди злокачественных первичных опухолей сердца лидируют саркомы [2], из доброкачественных — фиброэластомы и миксомы. Миксома сердца наиболее часто локализуется в области левого предсердия (ЛП) (75-91% случаев). В ПП миксомы определяются гораздо реже (от 18 до 7,1%), в левом желудочке (ЛЖ) в 4-1,4% случаев [3].

Образованиями неопухолевого происхождения могут быть тромбы. В ПП могут мигрировать тромбы из нижней полой вены, что является редкой находкой (0,1%) при эхокардиографии (ЭхоКГ) [4][5]. При этом тромб, находящийся изолированно только в ПП, встречается еще реже. В данном случае в полости ПП обнаружен тромб, наиболее вероятным местом образования которого служит полость аневризмы межпредсердной перегородки (МПП) со стороны ЛП.

Клинический случай

Пациентка К., 71 года, пенсионерка, проживает в сельской местности, без вредных привычек, впервые обратилась на прием к кардиологу 14.12.2022 с жалобами на повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм рт.ст., перебои в работе сердца. Следует отметить, что жалобы, позволяющие заподозрить объемное образование в полостях сердца, отсутствовали.

Считает себя больной с 45 лет, когда стала отмечать подъемы АД до 160/100 мм рт.ст. На учете не состояла, препараты принимала эпизодически. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена. Ранее заболеваниями вен нижних конечностей не страдала. Неспецифических признаков онкологической патологии, а также патологических состояний, способствующих вызвать тромбоз, выявлено не было. В ноябре 2022г планово обратилась к кардиологу для подбора антигипертензивной терапии (таблица 1).

По данным объективного осмотра: АД 164/112 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 68 уд./мин. Рост 158 см, вес 70 кг, индекс массы тела 28,04 кг/м². В остальном без особенностей. Тест шестиминутной ходьбы 450 м.

Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь
2 стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, ст. 3, риск сердечно-сосудистых осложнений 3 (высокий), целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. Осложнения: хроническая сердечная недостаточность стадии 1 функционального класса I.

В соответствии с Клиническими рекомендациями "Артериальная гипертензия у взрослых 2020г" пациентке назначено эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование, при котором выявлены аневризма МПП и объемное образование в полости ПП.

Протокол ЭхоКГ исследования от 22.11.2022 "Уплотнение стенок аорты, гипертрофия миокарда ЛЖ. Индекс массы миокарда ЛЖ 98 г/м². Систолическая функция ЛЖ, правого желудочка не нарушена. Конечный диастолический объем ЛЖ 122 мл, фракция выброса 60% Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 ст. Аневризма МПП в центральной части диаметром у основания аорты ~20 мм, выбухание ее в полость ПП до 15 мм с дренажным отверстием диаметром до 10 мм, сброс лево-правый. В просвете аневризмы лоцируется гиперэхогенное округлое образование диаметром до 10 мм. Площадь ПП 14 см², размер правого желудочка 28 мм, среднее давление в правом желудочке 27 мм рт.ст. Qp/Qs =1,0. Размер легочной артерии 25 мм. Регургитации на легочном клапане нет. Градиент давления максимальный на легочном клапане 5 мм рт.ст. Среднее давление в легочной артерии 18 мм рт.ст. Признаки объемной перегрузки правых отделов сердца, легочной гипертензии отсутствуют".

Для уточнения диагноза пациентка была госпитализирована. При коронароангиографии (01.12.2022) выявлен стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии в средней трети 30%, в остальном артерии без гемодинамически значимых стенозов. Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ) (04.12.2022) подтвердила наличие аневризмы МПП и объемного образования в ПП (рисунок 1): "в ПП обнаружено фиксированное подвижное округлое образование с четкой капсулой диаметром до 2 см, фиксированное на ножке к МПП в зоне овальной ямки. В центральной части МПП обнаружена аневризма диаметром ~20 мм, выбухание ее в полость ПП до 15 мм, дренажное отверстие диаметром до 10 мм".

Принято решение о хирургической коррекции аневризмы МПП и удалении объемного образования, которое было расценено как опухоль сердца. Основанием для такой оценки стали отсутствие данных за венозный тромбоз, который мог бы привести к появлению транзитного тромба в ПП, и более высокая частота опухолевой природы объемных образований ПП по сравнению с тромботической.

23.01.2023 выполнено ушивание дефекта МПП и удаление объемного образования, которое было подвергнуто патологоанатомическому исследованию.

Макроскопическое описание удаленного образования (рисунок 2): спавшееся кистозное образование 3×3×0,8 мм, основание 0,8×0,6×0,4 см зернистого вида, поверхность синюшная. На разрезе однокамерная киста, стенка толщиной 0,1-0,4 см. В просвете остатки бурой, мутной жидкости. На разрезе в основании очаг петрификации диаметром 0,4 см.

Микроскопическое описание (рисунок 3): окраска Ван-Гизон 1. Основание края резекции — эндокард с фиброзом, участками склероза, мелкими единичными очагами обызвествления, очагами лимфоцитарной инфильтрации. Стенка кисты из волокнистой соединительной ткани, наружная поверхность выстлана однорядным уплощенным эндотелием, слущенным на большом протяжении. В толще стенки мелкие очаги обызвествления, очаги лимфоцитарной инфильтрации. Внутренняя поверхность без выстилки. С наложением гомогенных бледно-розовых масс, гемолизированных эритроцитов, фибрина. Гистологическое заключение: морфологическая картина может соответствовать организованному тромбу полости ПП с кистозной дегенерацией.

Заключительный диагноз: Тромбоз полости ПП. Врожденный порок сердца. Вторичный дефект МПП. Аневризма МПП. Состояние после хирургической коррекции порока и удаления тромба 23.01.2023. Гипертоническая болезнь 2 стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, ст. 3, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий), целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. Гипертрофия ЛЖ. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз передней межжелудочковой ветви 30%. Хроническая сердечная недостаточность 1 функциональный класс I.

Лекарственная терапия — омепразол 20 мг — 2 раза/сут., бисопролол 5 мг, спиронолактон 25 мг, аторвастатин 40 мг, периндоприл 5 мг, эноксапарин натрия 0,4 мл.

После выяснения природы объемного образования было проведено дополнительное обследование с целью уточнения причины тромбоза. При холтеровском мониторировании на фоне синусового ритма были выявлены пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) с частотой желудочковых сокращений 67-135 в мин. По данным ультразвукового исследования венозной системы нижних конечностей (27.03.2023) "глубокие и поверхностные вены на момент осмотра проходимы с 2 сторон на всех уровнях, тромботических масс в просвете вен на момент осмотра нет".

Обсуждение

Для тромбов характерной локализацией является ушко ЛП, но они могут формироваться и в полостях сердца. Тромб в полостях сердца обычно образуется при увеличении их размеров и снижении кинетики миокарда [6]. По данным ЭхоКГ локальных нарушений сократимости миокарда, выраженной дилатации полостей сердца не выявлено. Сократительная функция ЛЖ находилась в пределах нормы (фракция выброса 60%). В случае выявления тромба в полости ПП источником тромбов могут быть вены нижних конечностей [6]. По данным ультразвукового триплексного сканирования вен нижних конечностей и малого таза от 27.03.2023, тромбов не обнаружено. Однако нельзя исключить, что венозный тромбоз имел место в прошлом. Достаточно крупный транзитный венозный тромб мог не пройти через правое атриовентрикулярное отверстие, фиксироваться к МПП и со временем организоваться. В этом случае следует рассмотреть вопрос о профилактическом назначении длительной антикоагулянтной терапии. Формирование тромба в ПП без тромбоза нижней полой вены является казуистикой.

Полость аневризмы со стороны ЛП может выступать в качестве самостоятельного тромбогенного очага, способствуя локальному образованию тромбов [7-9]. Небольшой тромб, частично фиксированный к МПП в области дефекта, мог мигрировать с током крови в ПП, увеличиться в размерах и со временем организоваться. В этом случае профилактическое назначение антикоагулянтов не требуется, поскольку после пластики аневризмы потенциальный источник тромбоза был устранен.

Схожие с тромбом клинико-инструментальные характеристики могут иметь и метастатические поражения, которые обнаруживаются значительно чаще, по сравнению с первичными опухолями сердца. Но при тщательном обследовании, первичный источник опухоли не найден.

Образованию тромба или его эмболии с дальнейшей фиксацией к МПП в области дефекта могла способствовать ФП. ФП приводит к возникновению необратимых тромбогенно-опасных изменений в эндокарде, чаще ушка ЛП, которые непосредственно предрасполагают к пристеночному тромбообразованию, в результате деградации эндотелиоцитов и десквамации эндотелия на фоне отека субэндотелиального слоя [10]. Несмотря на выявление пароксизмов ФП у пациентки после операции, исключить их наличие в прошлом нельзя.

Заключение

Случай представляет интерес расположением тромба в области ПП при отсутствии тромбоза в системе нижней полой вены в сочетании с дефектом МПП, что ранее в доступной литературе не встречалось. Это могло способствовать не только эмболии в легочную артерию, но и вызвать парадоксальную эмболию в сосуды большого круга кровообращения за счет попадания тромба из ЛП в ПП, через дефект МПП. Причина возникновения тромба до сих пор не ясна, но с высокой долей вероятности тромб мог образоваться в области аневризмы МПП, создающей предпосылки для тромбообразования либо в результате пароксизмальной формы ФП, которая, возможно, существовала и до операции, но не была диагностирована. Кроме того, приведенный клинический случай подчеркивает важность применения ЭхоКГ даже при обращении к кардиологу с клиникой артериальной гипертензии. Это способствовало своевременному оказанию специализированной помощи в условиях кардиохирургического стационара в доклинической стадии заболевания для получения благоприятного жизненного прогноза.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая (дата подписания 04.12.2022).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.