"Глазу доверяй, но лучше перепроверяй". Клинический случай

Введение

Коронароангиография (КАГ) дает ограниченную информацию о степени стенозирования и полноте магистрального кровотока. Применение в рутинной практике функциональных интракоронарных методов исследования позволяет более точно выявить клиническую картину и помочь в выборе тактики вмешательства.

Описание клинического случая

Пациент 71 года госпитализирован 28.03.2023 в ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" (НМИЦ ТПМ) с клинической картиной стенокардии напряжения III функционального класса (рисунок 1).

В анамнезе: несколько лет беспокоит давящий дискомфорт за грудиной при ускорении темпа ходьбы, быстро проходящий в покое. 22.02.2023 возник давящий дискомфорт в грудной клетке, вызвана служба скорой медицинской помощи, при измерении артериального давления 150/100 мм рт.ст., на электрокардиографии острых очаговых изменений нет, после применения нитроспрея — купирование болевого синдрома. От предложенной госпитализации отказался. На момент осмотра регулярную лекарственную терапию не принимает.

Электрокардиография при поступлении: синусовый ритм с частота сердечных сокращений 83 уд./мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Неспецифические изменения зубца T. Вольтаж снижен в отведениях от конечностей. По данным эхокардиографии: уплотнение и кальциноз корня и восходящей аорты, умеренно выраженное. Утолщение, склерозирование створок аортального клапана без формирования аортального стеноза. Незначительный кальциноз митрального кольца, склерозирование створок митрального клапана. Полости сердца не расширены. Глобальная систолическая функция левого желудочка в норме. Локальная сократимость миокарда не нарушена. Гипертрофии миокарда левого желудочка не выявлено. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1 типу. Митральная регургитация 1-й степени. Трикуспидальная регургитация 1-й степени. Регургитация на клапане легочной артерии 1-й степени. Признаков легочной гипертензии не выявлено.

Назначена медикаментозная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз/сут., рамиприл 2,5 мг 1 раз/сут., бисопролол 2,5 мг 1 раз/сут., аторвастатин 80 мг 1 раз/сут.

Учитывая клиническую картину и результаты нагрузочной пробы, проведенной амбулаторно, показано проведение КАГ с целью оценки состояния коронарного русла и дальнейшего определения тактики ведения.

Клинический заключительный диагноз

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III функционального класса.

Фоновое заболевание: Дислипидемия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III стадия, лабильное течение, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.

Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хронический поверхностный гастродуоденит. Аксиальная скользящая грыжа. Хронический бронхит курильщика, вне обострения. Диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 0 ст. Рак предстательной железы. Состояние после радикальной простатэктомии от 2017г. Герниопластика паховой грыжи слева 2017г.

Медицинские вмешательства: Первоначально был выполнен доступ к лучевой артерии, установлен интродьюсер 6F. Катетер-гид установлен в устье левой коронарной артерии. На коронарограмме в проксимальном сегменте огибающей ветви (ОВ) 90% стеноз. Для определения дальнейшей тактики лечения было принято решение провести измерение коэффициента полного цикла покоя (RFR). Заведен датчик Abbott за зону поражения ОВ. Выполнена RFR, по данным которого RFR ОВ составляет 0,95. Согласно исследованиям, когда значение RFR >0,89, чрескожное лечение не показано. Диагностический катетер установлен в устье правой коронарной артерии (ПКА). На коронарографии окклюзирующее поражение в среднем сегменте ПКА.

Учитывая результаты внутрисосудистой визуализации ОВ, стенотическое поражение ОВ по данным КАГ является не показанием для проведения ангиопластики и стентирования. Было принято решение провести реканализацию окклюзированного участка ПКА. Коронарные проводники разной жесткости проведены за зону окклюзии в дистальное русло ПКА. В область остаточного стеноза ПКА позиционирован и имплантирован стент с лекарственным покрытием 3×32 мм инфляцией 12 атмосфер. На контрольной съемке стент полностью расправлен, признаков диссекции нет, остаточного стеноза нет. Кровоток в артерии TIMI-3.

Обсуждение

Методика определения RFR не требует предварительной медикаментозной дилатации сосуда, который отличается от мгновенного коэффициента отсутствия волн (iFR) использованием коэффициента полного цикла дистального коронарного давления (Pd) к давлению в аорте (Pa) для определения тяжести поражения коронарных артерий [1]. Абсолютное наименьшее значение Pd/Pa в состоянии покоя, полученное автоматически с помощью программного алгоритма за 5 сердечных циклов, принимается за значение RFR. Данная методика позволяет оценить гемодинамику в физиологических условиях. Определение RFR способствует более точной дифференциальной диагностике и помогает определить необходимость в выполнении стентирования коронарной артерии. Пороговое значение RFR составляет 0,89 [2]. При RFR ≤0,89 следует сделать выбор в пользу чрескожного коронарного вмешательства. При RFR >0,89 следует рассмотреть отсрочку проведения данной операции.

Заключение

Атеросклероз коронарных артерий — жизнеугрожающая патология, при которой необходим поиск этиологического фактора, а также своевременная и комплексная оценка клинического состояния с последующим командным решением о необходимых объемах и сроках методов консервативного и оперативного лечения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.