"Лучшая операция — та, которую удалось не делать". Клинический случай

Введение

Сочетанный артериальный и венозный тромбоз встречается нечасто, несмотря на общие факторы риска, наиболее значимыми из которых являются: тромбофилия, системный воспалительный процесс, онкология и прием гормональной терапии [1]. Также описано влияние перенесенной в анамнезе новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на системное тромбообразование. В публикации рассмотрено ведение пациентки среднего возраста с сочетанным тромбозом артериального и венозного русла.

Описание клинического случая

Пациентка 51 года госпитализирована 4 апреля 2021г с клиникой хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) IV стадии по Покровскому (ввиду наличия язвенного дефекта большого пальца правой стопы) (рисунок 1).

В анамнезе: с 2018г страдает артериальной гипертонией, постоянной терапии не получала. В октябре 2020г перенесла COVID-19, осложнившуюся полисегментарной вирусной пневмонией (КТ-2), получала терапию глюкокортикостероидами, прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) и антибиотиками с полным клиническим выздоровлением и положительной динамикой по компьютерной томографии. С ноября 2020г — боли в нижних конечностях при ходьбе с постепенным прогрессированием до клиники ХИНК 2А по Покровскому, ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей — атеросклеротические изменения общей бедренной и подколенной артерий справа с максимальным стенозированием до 20-25%. В марте 2021г — острая ишемия правой нижней конечности, госпитализирована по месту жительства. Мультиспиральная компьютерная томография ангиография нижних конечностей: неокклюзирующий тромбоз терминального отдела аорты, тромботические массы правой общей подвздошной артерии, полная окклюзия нижней трети правой бедренной и подколенной артерий; тромботическая окклюзия бедренной и подколенной вен справа. Предложена ампутация стопы и нижней трети голени правой нижней конечности. В связи с отказом от оперативного вмешательства была выписана на терапии ривароксабаном 30 мг/сут. в течение 21 сут. с последующим переходом на 20 мг/сут. В апреле 2021г была госпитализирована ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" (НМИЦ ТПМ).

При обследовании исключены системный воспалительный процесс, онкологическое заболевание, антифосфолипидный синдром; варианты нуклеотидной последовательности генов F5и (V фактор свертывания), F2 (II фактор свертывания) и MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза); липопротеин (а), антитромбин III, протеин С, протеин S в норме. Также исключено наличие фибрилляции предсердий/трепетания предсердий. При оценке УЗДС артерий и вен нижних конечностей на фоне догоспитальной терапии ПОАК выявлена выраженная положительная динамика: полная реканализация венозного русла и частичная реканализация артериального русла правой нижней конечности. Учитывая стабильное состояние пациентки, наличие высоких периоперационных рисков, сочетание артериального и венозного тромбозов, а также выраженную положительную динамику после назначения ПОАК, принято решение о консервативной тактике ведения — в связи с перенесенным острым артериальным тромбозом назначена терапия варфарином (целевые значения международного нормализованного отношения 2-3). Через 3 мес. зарегистрирован полный регресс трофических изменений, снижение болевого синдрома (по Визуальной аналоговой шкале), остаточное стенозирование дистальной трети бедренной и подколенной артерии до 70-80% при УЗДС артерий нижних конечностей. Ввиду сохранения клиники ХИНК III стадии и исчерпания возможностей антикоагулянтной терапии, проведена операция баллонной ангиопластики пораженных артериальных сегментов, после которой назначена терапия ПОАК (ривароксабан 20 мг/сут.) неопределенно долго с регулярной оценкой соотношения польза/риск от приема антикоагулянтов.

Клинический заключительный диагноз

Основное заболевание: Хроническая ишемия нижних конечностей IIа стадии по Фонтейну-Покровскому. Состояние после баллонной ангиопластики поверхностной бедренной и подколенной артерий справа от 07.2021г.

Фоновые заболевания: Состояние после перенесенной COVID-19. Гиперлипидемия IIb типа. Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертония, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.

Осложнение основного заболевания: Тромбоз поверхностной бедренной и подколенной артерии справа сочетанного генеза (атеросклеротического и тромботического) в стадии реканализации. Острый окклюзивный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности в стадии реканализации. Нарушение ритма сердца: наджелудочковая экстрасистолия.

Исход

При проведении контрольного визита через 3 мес. после проведенного оперативного лечения дистанция безболевой ходьбы составляла >1000 м, трофических изменений не выявлено, пульсация на уровне бедренных, подколенных артерий сохранена с обеих сторон.

Обсуждение

После проведенного обследования вероятными причинами сочетанного тромбоза являются: недиагностируемая в настоящее время по данным доступных методов дообследования тромбофилия (принимая во внимание отягощенный семейный анамнез), а также состояние после перенесенной COVID-19, которая через повреждение эндотелия легочных капилляров и повышение уровня системных провоспалительных цитокинов могла спровоцировать гиперкоагуляцию [2]. Развитие острой ишемии нижней конечности может быть обусловлено тромбоэмболией на фоне тромбоза брюшного отдела аорты, в то время как венозный тромбоз может носить вторичный характер по отношению к артериальному тромбозу. Отсутствие четких данных за наследственную тромбофилию, а также положительная динамика на фоне проводимого лечения позволяют продолжать терапию ПОАК.

Заключение

Сочетанный артериальный и венозный тромбоз — жизнеугрожающее состояние, при котором необходим поиск этиологического фактора, а также своевременная и комплексная оценка клинического состояния с последующим командным решением о необходимых объемах и сроках методов консервативного и оперативного лечения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.