"Исключив все неверное, доберемся до истины". Клинический случай

Введение

Ревматическая полимиалгия (РПМА) — это воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата неясной этиологии, дебют которого приходится на возраст старше 50 лет, характеризующееся остро развивающимся болевым синдромом, скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи, сопровождающееся повышением лабораторных маркеров воспаления, а также быстрым клиническим эффектом при назначении низких доз глюкокортикоидов. В данной публикации рассмотрено ведение пациентки пожилого возраста с РПМА, продемонстрирована дифференциально-диагностическая концепция.

Описание клинического случая

Пациентка 68 лет госпитализирована 23 января 2023г с жалобами на боли в плечевых и тазобедренных суставах, в шее и спине, ограничение подвижности в суставах, чувство жжения в конечностях и теле, более выраженные в ночные часы, нарушение сна.

В анамнезе: с 2015г беспокоили боли в крупных суставах, проводилась рентгенография суставов — выявлен полиартроз 1-2 стадии. Назначен курсовой прием хондропротекторов. В 2020г перенесла новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), по данным компьютерной томографии — без поражения легких. В последующем усиление суставного болевого синдрома, курсовой прием нестероидных противовоспалительных средств, хондропротекторов с положительным эффектом. В июле 2021г укус клеща с появлением эритемы. Серологически подтверждена болезнь Лайма, проводилось лечение цефтриаксоном с развитием псевдомембранозного колита. В декабре 2022г возникновение болей в суставах и теле в ночные часы, сопровождающиеся чувством жжения мышц рук и ног, развитие нарушения сна. Прием нестероидных противовоспалительных средств без эффекта. Консультирована ревматологом, проведено обследование: магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника — дегенеративно-дистрофические изменения, денситометрия поясничного отдела — норма, в шейке левого бедра — остеопения, ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов — признак минимальных кокситов, трохантеритов, УЗИ плечевых суставов — признаки периартикулярных дегенеративных изменений, рентгенография тазобедренного суставов — признаки артроза 1 стадии. В общем анализе крови отмечалось увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 28 мм/ч. В январе 2023г была госпитализирована в терапевтическое отделение Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины (НМИЦ ТПМ) (рисунок 1).

В стационаре были выполнены лабораторные исследования, включая ревматоидный фактор, антистрептолизин О, антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, онкомаркеры, маркеры системного воспаления, гормоны щитовидной железы — все показатели в пределах референсных значений. Выявлено снижение уровня витамина D до 28,4 нг/мл, уровень СОЭ 16 мм/ч. Проведены обследования: мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, суточное мониторирование артериального давления, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, эзофагогастродуоденоскопия, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, рентгенографическое исследование коленных суставов, магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника — выявлен двусторонний гонартроз 2 стадии, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. В остальном, по органам и системах без отклонений. С учетом клинической картины и результатов проведенных исследований с высокой долей вероятности могут быть исключены следующие заболевания: ревматоидный артрит, инфекции, в т.ч. проявления Лайм-бореллиоза, реактивный артрит после перенесенной COVID-19, злокачественные новообразования, спондилоартропатии, полимиозит, фибромиалгия, а также прочие заболевания, такие как миопатия, индуцированная лекарственными препаратами. Наличие остеоартроза, выявленный гиповитаминоз витамина D не объясняют всю клиническую картину. После исключения широкого спектра заболеваний была заподозрена РПМА — заболевание, которое не характеризуется специфическими маркерами. Согласно классификационным критериям H. A. Bird (1979) и ACR/EULAR (2012) набрано 3 и 5 баллов, соответственно, что является диагностически значимым и позволяет подтвердить диагноз РПМА. Инициирована терапия низкими дозами глюкокортикоидов, на фоне чего через трое суток отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома. Пациентка выписана на терапии преднизолоном 15 мг/сут., также назначены препараты для профилактики стероид-индуцированного остеопороза. При контрольном исследовании уровень СОЭ 7 мм/ч.

Клинический заключительный диагноз

Основное заболевание: Ревматическая полимиалгия.

Конкурирующее заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии, достигнут целевой уровень артериального давления. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV. Обструктивное апноэ сна, тяжелая степень. Эпизоды ночной гиповентиляции.

Фоновые заболевания: Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. Гиперлипидемия 2а.

Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга с цефалгическим синдромом. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст. Хронический поверхностный гастрит, H. pylori-неассоциированный. Неалкогольная жировая болезнь печения: стеатоз печени. Индекс FIB-4=0,93. Полип печеночного изгиба толстой кишки (удален при биопсии 03.2022г). Дорсопатии. Дегенеративно-дистрофическое заболевание шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника с мышечно-тоническим и болевыми синдромами. Двусторонний гонартроз 2 степени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 1 степени. В личном анамнезе COVID-19 от 2020г.

Исход

При проведении контрольного визита спустя 2 мес. после инициации медикаментозной терапии у пациентки отмечались нормализация сна на фоне исчезновения боли в плечевых суставах, мышцах конечностей, объём активных и пассивных движений суставов в полном объеме, сохранялась небольшая болезненность при пальпации проксимальных отделов тазового пояса. Инициировано снижение дозы препарата по схеме. Продолжается динамическое наблюдение с оценкой степени активности заболевания.

Обсуждение

Трудность диагностики заключалась в наличии у пациентки заболеваний, часто проявляющихся схожей клинической картиной, а также нетипичным для РПМА повышением уровня СОЭ (в дебюте заболевания СОЭ 28 мм/ч). На основании анамнестических данных, клинической картины, данных проведенных обследований, с учетом соответствия диагностическим критериям РПМА и быстрого ответа на минимальные дозы глюкокортикоидов, установлен диагноз РПМА. В связи с необходимостью постепенного снижения доз глюкокортикоидов пациентка остается под наблюдением ревматологов.

Заключение

Своевременная диагностика и адекватно назначенная медикаментозная терапия РПМА способствуют быстрому достижению клинико-лабораторной ремиссии, снижают риск коморбидных заболеваний и улучшают прогноз пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.