Пищевое поведение: нарушения и способы их оценки

Введение

Питание играет важную роль в поддержании гомеостаза и обеспечении нормального функционирования органов и систем организма человека. Ежедневно мы принимаем решения: что, когда и в каком количестве употреблять в пищу. В медицине проблема питания имеет первостепенное значение, поскольку напрямую влияет на здоровье индивидуума и общества в целом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)¹ 71% смертей во всем мире (66% в России) вызваны хроническими неинфекционными заболеваниями (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет (СД) 2 типа, онкологическая патология), в развитии которых одним из главных факторов является алиментарный [1].

Приверженность нерациональному хаотичному питанию провоцирует развитие в организме ряда заболеваний. Высокая квота добавленного сахара, соли, насыщенных жиров и одновременно низкое содержание овощей и фруктов приводят к возникновению нарушений углеводного и липидного обменов, что в долгосрочной перспективе ассоциировано с развитием ожирения, СД 2 типа и других заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта [2].

Известно, что только 5% пациентов в течение 12 мес. могут придерживаться подобранной лечебно-профилактической модели питания. Это связано с тем, что в общей популяции 2/3 лиц, а при наличии ожирения 1/2 лиц подвержены психоэмоциональным факторам риска и используют пищу не для утоления физиологического голода, а в ответ на дистресс [3]. Таким образом, нарушения пищевого поведения (НПП) являются скрытой причиной неэффективности профилактических и лечебных мероприятий в отношении модификации нерационального питания.

Цель настоящего обзора — проанализировать научные данные в отношении классификации нарушений и расстройств пищевого поведения, известных методов оценки.

Методологические подходы

Проведен поиск и анализ литературных обзоров и оригинальных статей из баз данных PubMed и eLibrary, опубликованных с 2017 по 2023гг. Поиск научных данных выполнен 10 июня 2023г с использованием следующих ключевых слов: нарушения пищевого поведения (disordered eating), расстройства пищевого поведения (eating disorders), оценка пищевого поведения (eating behavior assessment). В результате анализа отобрано 15 полнотекстовых публикаций. Также в обзоре представлены первоисточники по вопросам изучения пищевого поведения, датируемые ранее 2000г, т.к. в них имеется ценная информация.

Результаты

Терминологические особенности

Пищевое поведение является особой формой взаимодействия индивидуума с едой, реализуемого через комплекс безусловных рефлексов и осознанных решений, который определяет количество и состав съеденной пищи в различных условиях. В норме главными физиологическими регуляторами пищевого поведения являются чувства голода и жажды, что обеспечивает необходимое поступление макро- и микроэлементов, поддержание гомеостаза и регуляцию массы тела (МТ).

Для описания патологии пищевого поведения в отечественной научной литературе используют ряд терминов, включая НПП и расстройства пищевого поведения (РПП). Следует отметить, что это вносит некоторый сумбур в клиническую практику, поскольку не имеет отражения в международных согласительных документах и классификациях. Разберем это на примерах. К РПП относят ряд психических заболеваний, таких как нервная булимия, нервная анорексия и компульсивное переедание. Современные критерии диагностики этих состояний зафиксированы в классификации DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders V, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, V издание). Если наблюдаемое у пациента РПП не отвечает всем диагностическим критериям того или иного заболевания, то его классифицируют как атипичное. РПП нуждается в специальном лечении и комплексном ведении врачом-психиатром, психологом и диетологом. "Красными флажками", указывающими на РПП, являются такие признаки компенсаторного поведения, как самовызывание рвоты, прием диуретиков/слабительных и изнуряющие тренировки с целью снижения МТ.

К НПП традиционно относят группу психогенных поведенческих синдромов, которые могут быть результатом как соматических заболеваний, так и следствием влияния на человека социально-экономических и культурных факторов. Во многом эти нарушения не отвечают классическим критериям расстройств, не классифицируются как нозологии и являются, по сути, пограничными формами между нормой и патологией.

По данным 2011г ~9% населения планеты имеют НПП. Они могут возникать у людей в любом возрасте, но именно среди женщин, детей и подростков наблюдается максимальная распространенность. Так, только 23% девушек в возрасте 14-20 лет не имеют никаких пищевых нарушений [4][5].

НПП могут иметь краткосрочный характер, т.е. проявляться в то время, пока воздействует психоэмоциональный фактор. В условиях хронического стресса НПП сохраняются в течение длительного времени, что приводит к развитию алиментарно-зависимых заболеваний (ожирению, СД 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям).

Характерной чертой НПП является восприятие пищи в качестве похвалы, утешения в условиях психоэмоционального дискомфорта. Выделяют синдром ночной еды, патологический голод, орторексический, экстернальный, ограничительный и эмоциогенный типы нарушений.

Синдром ночной еды (синдром Стункарда) представляет собой нарушение пищевого поведения во сне, сопровождающееся повторяющимися компульсивными эпизодами приема пищи при ночных пробуждениях. Такие эпизоды пациенты не способны контролировать. Люди с синдромом Стункарда могут проявлять агрессию и сопротивление при попытке пробуждения. Сам эпизод длится не >10 мин, при этом количество съеденного может составлять 25% от общей суточной энергоемкости рациона. Такие приступы происходят 2 раза/нед. или чаще. Утром после подобного ночного эпизода пациент либо не помнит его, либо помнит отрывочно. Манифестация этого синдрома обычно приходится на возраст от 22 до 39 лет. У мужчин синдром Стункарта встречается крайне редко.

Для выявления синдрома ночной еды используют ряд симптомов:

1. отсутствие аппетита по утрам;
2. пропуск завтрака не <4 раз/нед.;
3. сильная потребность в еде перед засыпанием при наличии последнего приёма пищи (ужина);
4. трудности с засыпанием или пробуждением минимум 4 раза/нед.;
5. убеждение в необходимости использования еды как снотворного;
6. частое подавленное настроение, особенно в вечернее время.

Обнаружение хотя бы 3-х из перечисленных симптомов может свидетельствовать о высоком риске наличия синдрома ночной еды. Среди причин возникновения синдрома Стункарта выделяют: гормональные нарушения (низкое содержание мелатонина, лептина и серотонина), употребление психоактивных веществ (спиртных напитков, наркотиков) и курение [6].

Патологический голод, как тип НПП, встречается очень редко, и связан он с неспособностью человека контролировать аппетит. Некоторые люди при таком нарушении обладают врожденным инстинктивным механизмом, который заставляет их постоянно употреблять пищу. Обычно нарушения проявляются в подростковый период, но могут возникать и в более позднем возрасте. Клиническая картина характеризуется упорной потребностью съесть что-либо, которая возникает в промежутках ясти. Об этом типе нарушения можно говорить в том случае, если человек >5 раз/сут. дополнительно принимает пищу или такие нерегулярные приемы пищи составляют >25% от суточного потребления энергии. Причины патологического чувства голода могут быть обусловлены гиперкортизолемией на фоне хронического стресса, СД 2 типа, лептинорезистентностью.

Кроме того, гиперрексию могут спровоцировать заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся повышенной кислотностью желудочного сока (гастрит, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) а также паразитарные инвазии. При тиреотоксикозе усиление процессов метаболизма приводит к повышению потребности в энергии и усилению аппетита, однако при этом отмечается снижение МТ. Таким образом, наличие патологического голода может быть симптомом других заболеваний, и нуждается в комплексной оценке с проведением глубокого поиска причин.

Орторексический тип НПП заключается в чрезмерном желании питаться по правилам, когда подобное поведение доходит до маниакального состояния. Возникает навязчивая идея следить за своим рационом и продуктами питания. Лица, страдающие орторексией, обычно не употребляют в пищу соленое, сладкое, жирное, а также продукты, содержащие крахмал, глютен, алкоголь, дрожжи, кофеин, химические консерванты. Часто при этом типе нарушений популярны различные диеты и сыроедение. Подобное фанатичное увлечение отнимает у человека все время, при этом личные интересы уходят на второй план. Для орторексии характерна дихотомическая классификация продуктов питания. Продукт считается либо "полезным" (поэтому его следует употреблять в больших количествах), либо "вредным" (его нельзя употреблять ни при каких условиях). Если индивид все-таки не сумел воздержаться от употребления "вредного" продукта, он ощущает сильную тревожность, а также, в некоторых случаях, чувство вины, сопровождаемое снижением самооценки, что вынуждает его назначать самому себе "наказания", такие как ужесточение диетических ограничений, голодание или изнуряющие физические нагрузки.

Для предупреждения таких нарушений пациенту стоит отказаться от строгих диет, не исключать отдельные виды продуктов полностью, а по необходимости сокращать их долю в рационе [7].

Экстернальный тип НПП характеризуется повышенной реакцией на внешние раздражители, а не на внутренние гомеостатические стимулы. При этом типе нарушений поводом к приему пищи является вид накрытого стола, вид человека, принимающего пищу, реклама пищевых продуктов. Человек с подобным поведением принимает пищу всегда, когда она ему доступна, независимо от чувства голода.

Ограничительный тип НПП является очень распространенным. Избыточное пищевое самоограничение, бессистемное использование строгих диет, возникающее из-за неудовлетворенности своей внешностью, из-за низкой самооценки или зависимости от мнения окружающих приводят к развитию ограничительного поведения. Данный тип отличается ригидностью, наличием строгих правил, строгим подсчетом калорий, несоответствием строгости диетических требований внешнему виду и самочувствию человека. Часто эпизоды самоограничений сменяются эпизодами переедания.

Развитию нарушений взаимоотношений с пищей способствуют некоторые соматические болезни. Установлено, что человек, страдающий сахарным диабетом 1 типа, испытывает фрустрацию по отношению к цифрам гликемии и к величине МТ на фоне инсулинотерапии. В условиях гиперконтроля за МТ, молодые пациенты часто преднамеренно пропускают инъекции инсулина. Более того, чередование эпизодов голодания и переедания индуцирует неконтролируемое течение заболевания. Вместе с тем, при необходимости приема варфарина и отсутствии подбора лечебно-профилактического питания пациенты часто испытывают страх перед пищей, содержащей высокие концентрации витамина К (зеленые овощи, травы) [8]. Эти факторы приводят к ситуации, когда периоды ограничений сменяются периодами переедания, что приводит к нестабильному уровню потребления витамина К и риску кровотечений.

Эмоциогенный тип характеризуется "заеданием" проблем. Такие состояния как тревожность, раздражительность, плохое настроение и чувство одиночества могут стать причиной чрезмерного приема пищи у людей с эмоциогенным пищевым поведением. В поиске радости и утешения в пище человек получает избыточную квоту энергии, что часто сопровождается приростом МТ. Такой тип пищевого поведения встречается у 60% пациентов, страдающих ожирением [9].

К симптомам эмоциогенного типа НПП относятся: внезапное возникновение потребности в еде, не связанное со временем и предыдущим приемом пищи, не проходящее при насыщении и ассоциированное со специфическим аппетитом к определенным видам пищи ("утешительная пища"). После такого императивного пищевого эпизода часто возникает чувство вины.

Оценка пищевого поведения

В научной мировой литературе представлен широкий спектр опросников, с разных сторон оценивающих пищевое поведение [10]. В общих чертах можно выделить 3 различных типа анкетирования для оценки изменений в пищевом поведении: опросники, регистрирующее потребление конкретных пищевых продуктов (частота приема пищи и предпочтения в еде); инструменты, которые оценивают мотив приверженности к той или иной модели питания (контроль веса, осознание поддержания здоровья) и шкалы, фокусирующиеся на определении множества различных мотивов реализации того или иного пищевого поведения. Так, в клинических исследованиях при оценке эффективности вмешательств по снижению МТ используют частотные опросники, помогающие определить изменения в потреблении тех или иных пищевых продуктов в течение учетного периода времени (от 24 ч до 1 мес.) [11]. Другие шкалы фокусируются на пищевых предпочтениях (например, пищевое поведение, связанное с потреблением жиров, углеводов, пищевых волокон и др.) [12]. Большинство из этих диагностических средств весьма трудоемки и направлены на проверку общей модели питания, ее нутритивной ценности.

Помимо анкет, ориентированных на продукты питания, были разработаны вопросники для оценки мотивов, лежащих в основе выбора той или иной пищи. Существует несколько инструментов оценки, исследующих ограничительный тип пищевого поведения. Среди них: "Шкала ограничений" [13], "Опросник по текущему питанию" [14]. Разработаны ряд шкал, оценивающих приверженность человека той или иной системе питания: "Шкала соответствия Средиземноморской модели питания", "Шкала соответствия модели питания DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension — Диетологические подходы к предотвращению гипертензии)". Кроме того, в настоящее время для многих пациентов движущей силой в пищевом поведении становится тема здоровья. Ряд опросников исследует именно этот мотив выбора пищи, а именно "Здоровая и нездоровая шкала пищевого поведения" [15], "Шкала грамотности выбора еды" [16] и "Шкала здорового питания" [17].

Однако пищевое поведение трудно объяснить исключительно одним мотивом. В связи с этим созданы многомерные шкалы оценки пищевого поведения, к которым относятся Голландский опросник пищевого поведения (DEBQ — Dutch Eating Behavior Questionnaire) [18], характеризующий три различных мотива приема пищи (ограничения, эмоции и внешний мотив, не связанный с голодом) и Трехфакторный опросник питания [19][20], оценивающий в качестве основных мотивов к пищевому поведению когнитивное ограничение приема пищи, расторможенность и силу голода. Все вышеупомянутые анкеты сосредоточены на общей оценке процесса питания с использованием знаний о повседневных жизненных ситуациях и вкладе их в пищевое поведение.

Другой способ изучения поведения, ассоциированного с приемом пищи, заключается в поиске ответа на вопрос: "Почему люди едят то, что они едят?". Оценить это можно с помощью "Анкеты выбора продуктов питания" [21] или "Исследования мотивации к приему пищи" [22]. Такой подход способствует детальному пониманию мотивационной составляющей процесса питания и помогает выявить до 15 различных причин соответствующего пищевого поведения.

В клинической практике и научно-исследовательских работах широко применяются Трехфакторный опросник Стункарда TFEQ (Three Factor Eating Questionnaire), Голландский опросник пищевого поведения DEBQ, Немецкая шкала пищевого поведения и Миннесотское исследование пищевого поведения.

Трехфакторный опросник по питанию Стункарда TFEQ состоит из 51 вопроса, помогающих оценить три когнитивно-поведенческих фактора питания: склонность ограничивать потребление пищи для контроля массы и формы тела, эпизоды потери контроля над пищевым поведением (расторможенность) и внутреннее ощущение силы голода и тяги к еде [23]. Результаты ряда клинических исследований показали, что для пациентов с высокой выраженностью первого фактора, характеризующегося ограничительным пищевым поведением, эффективной тактикой ведения могут быть образовательные мероприятия в аспекте определения состава продуктов, их калорийности, понимания механизмов регуляции массы тела и традиционных поведенческих стратегий при стрессовых стимулах. При высоких показателях, характеризующих второй фактор (эмоциогенное пищевое поведение), напротив, наибольшая эффективность наблюдается при когнитивно-поведенческой групповой терапии, которая помогает справиться с тревожностью, депрессией, одиночеством и другими психологическими триггерами. При выраженности третьего фактора — высокой силе голода, предпочтительно подключение современной анорексигенной медикаментозной терапии. Примечательно, что в трети случаев регистрируются комбинированные НПП, требующие комплексного подхода.

Голландский опросник пищевого поведения DEBQ также направлен на обнаружение особенностей пищевого поведения. Он состоит из 33 убеждений, каждое из которых респондент должен оценить в отношение себя как "Никогда", "Редко", "Иногда", "Часто" и "Очень часто". Вопросы с 1 по 10 оценивают ограничительный тип пищевого поведения, с 10 по 23 — эмоциогенный тип, а вопросы с 23 по 33 — экстернальный тип пищевого поведения. Опросник валидирован для взрослого населения и менее информативен в других группах [19][20].

Немецкая шкала пищевого поведения предназначена для оценки частоты принятия сознательных решений в отношении еды, приверженности здоровому питанию, а также питанию с целью контроля МТ. Опросник состоит из 27 вопросов и двух подшкал: пищевого поведения, ориентированного на здоровье (14 вопросов), и пищевого поведения, контролирующего МТ (13 вопросов). Такой подход оценки пищевого поведения имеет решающее значение для подбора программ управления МТ, в т.ч. диетологических вмешательств [22].

Миннесотское исследование пищевого поведения представляет собой шкалу, состоящую из 30 вопросов, разработанную для детей в возрасте от 10 лет и взрослых. Анкета оценивает когнитивные функции и особенности пищевого поведения. Структура обследования включает в себя 4 аспекта: неудовлетворенность размерами и формой тела, компенсаторное поведение (оценка частоты приема слабительных, мочегонных средств, самовызывания рвоты и компульсивных тренировок для контроля веса), компульсивное переедание (оценка эпизодов переедания, скрытного приема пищи) и озабоченность МТ. Важно, что лица без клинически значимых РПП, классифицируемых в соответствии с DSM-V, могут испытывать когнитивные и поведенческие симптомы НПП (неудовлетворенность своим телом, озабоченность едой/МТ) и иметь повышенный риск развития РПП в будущем. Миннесотская шкала помогает дать комплексную оценку в отношении нарушенного пищевого поведения [24].

Учитывая отсутствие сформированной единой позиции по диагностике НПП, наличие преимуществ и ограничений в использовании того или иного опросного метода, назрела необходимость создания и валидации унифицированного подхода с суммацией современных данных.

Заключение

С пищей ассоциировано развитие целого ряда алиментарно-зависимых заболеваний. Простые рекомендации в отношении изменения рациона питания часто неэффективны, поскольку человек может иметь скрытые НПП и даже РПП.

На сегодняшний день не существует утвержденного инструмента для всеобъемлющей диагностики особенностей пищевого поведения. Более того, ни один из описанных нами опросников не исследовался в плане определения чувствительности и специфичности.

Пищевое поведение как сложная поведенческая реакция нуждается в глубоком изучении и понимании. Разгадка белых пятен в данной области будет способствовать разработке новых методов лечения, а также оценке эффективности и безопасности вмешательств, нацеленных на изменение питания и коррекцию кардиометаболических рисков.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.