Социальные и поведенческие факторы риска, ассоциированные со сниженной когнитивной функцией, среди населения Российской Федерации среднего и пожилого возраста

Введение

Увеличение доли пожилого населения, связанное с совершенствованием медицинских технологий и профилактических мероприятий, во всем мире способствовало росту распространенности когнитивных нарушений. В настоящее время по некоторым оценкам доля лиц, страдающих снижением когнитивной функции (КФ), во всем мире составляет ~16% [1]. Под когнитивными нарушениями понимают комплексное неврологическое расстройство, характеризующееся дефицитом памяти или других мыслительных навыков, влияющих на повседневную деятельность. В зависимости от тяжести когнитивных нарушений выделяют легкую (незначительное снижение КФ) и тяжелую формы [2][3]. Хотя легкие когнитивные нарушения могут не вызывать затруднений в самостоятельной деятельности у большинства пациентов, однако длительные когнитивные нарушения и прогрессирование этого состояния увеличивают риск развития болезни Альцгеймера и деменции [4]. Прогноз динамики распространенности деменции зависит от множества предпосылок, среди которых немаловажным представляется регион проживания, но в целом в будущем предполагается значительное увеличение общей доли лиц, страдающих когнитивными нарушениями [5]. По оценкам, в мире деменцией в настоящее время страдают 47 млн человек, ожидается, что к 2030г это число достигнет 75 млн человек и утроится к 2050г¹.

Деменция является необратимым состоянием, которое к тому же до настоящего времени, по данным большинства работ, не поддается лекарственной терапии. Поэтому чрезвычайно важным для многих исследователей представлялся поиск факторов, влияющих на возникновение и прогрессирование когнитивных нарушений, воздействие на которые в итоге сможет помочь отсрочить наступление деменции и улучшить качество жизни пожилых людей, а также облегчить бремя, которое несут их семьи и общество [6]. Результаты недавнего крупного метаанализа показывают, что в 35% случаев деменции можно избежать при помощи модификации таких факторов риска (ФР), как ожирение, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД) 2 типа, некоторых социальных и поведенческих детерминант [5][7]. Следует отметить, что в данное исследование включались популяции, проживающие в Европе и США, а, как отмечают сами авторы, связь всех модифицируемых ФР зависит от страны проживания и перечень показателей, влияющих на когнитивные нарушения, также различается для каждой страны [5]. В Российской Федерации (РФ) эпидемиологических исследований, посвященных влиянию различных ФР на когнитивное функционирование и проведенных на репрезентативной выборке населения, практически нет. Таким образом, целью настоящего исследования стала оценка ассоциаций социальных и поведенческих ФР с когнитивными нарушениями в популяции 55-74 лет, проживающих на территории РФ.

Материал и методы

В анализ были включены данные одномоментного исследования ЭССЕ-РФ-3 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации. Третье обследование), проведенного в 2020-2022гг. Представительная выборка сформирована по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша и включала 13793 мужчин и женщин 55-74 лет, проживающих в 14 регионах РФ: Алтайский край, Архангельская, Нижегородская, Тверская, Новосибирская, Оренбургская, Екатеринбургская, Челябинская области, республики Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Мордовия, Чувашия, Саха (Якутия). Протокол исследования и информированное согласие были одобрены на заседании независимого этического комитета Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России (ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России). Все участники подписали информированное согласие на участие в исследовании. У 57 человек имелись пропуски в данных по курению, образованию и шкале оценки когнитивной функции. После их удаления из анализа итоговая выборка составила 13736 человек. Подробная информация о формировании выборки и протоколе исследования ЭССЕ-РФ-3 представлена ранее [8].

Все участники в ходе исследования были опрошены по анкете, разработанной в отделе эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России [8]. В анализ были включены следующие социально-демографические показатели: пол; возраст; образование (ниже среднего, среднее и выше среднего); семейное положение (никогда не был женат/замужем, женат/замужем, разведен или живет раздельно и вдовец/вдова); достаток, исходя из результатов опроса на самооценку участником собственного благосостояния; занятость (наличие работы на момент осмотра); профессиональная деятельность ("белые воротнички" — госслужащие высокого ранга, администраторы, директора предприятий или учреждений, управляющие, работники умственного труда, "синие воротнички" — рабочие).

Диагнозы инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ишемическая болезнь сердца (ИБС), СД 2 типа устанавливались по анамнезу. АГ устанавливалась при наличии систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт.ст. или диастолического артериального давления (ДАД) ≥90 мм рт.ст. по результатам двукратного измерения с помощью электронного автоматического тонометра Omron HEM-712 или в случае приема антигипертензивных препаратов. Диагноз ожирения выявлялся на основании индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле Кетле: вес (кг)/рост (м²), за ожирение принималось значение ИМТ ≥30 кг/м².

Статус курения определялся в следующих категориях: некурящие и курящие на момент обследования. Физическая активность оценивалась по опроснику Всемирной организации здравоохранения: за недостаточную принимали физическую активность <75 мин/нед. в интенсивном темпе или <150 мин/нед. в умеренном темпе. Статус употребления алкоголя определялся по вопроснику в зависимости от употребления алкогольных напитков в течение последнего года и подразделялся на две категории: отсутствие злоупотребления алкогольными напитками и злоупотребление (< или >168 г чистого этанола в нед. для мужчин и 84 г для женщин, соответственно). За недостаточное потребление овощей и фруктов принимали их потребление <400 г в день.

КФ оценивалась по краткой шкале оценки психического статуса MMSE (Mini-Mental State Examination). Снижение КФ регистрировалось при значениях суммы баллов <24, исходя из 30 баллов, составляющих общую сумму.

Статистический анализ проведен при помощи среды R (Data Analysis and Statistical Software) 4.1 с открытым исходным кодом. Стандартизация распространенности показателей проведена прямым методом на основе данных Всероссийской переписи населения 2020г. Непрерывные показатели описаны при помощи среднего и стандартного отклонения (M±SD). Качественные показатели описаны относительной частотой в процентах. Сравнение непрерывных показателей между группами проведено при помощи критерия Манна-Уитни, дискретных — при помощи точного критерия Фишера. Анализ ассоциации набора факторов и бинарной переменной проведен при помощи логистической регрессии. В модели в качестве ковариат включены возраст, регион проживания, возраст, национальность, образование, тип поселения, ИМ, ОНМК, ИБС, СД 2 типа и АГ. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принят равным 0,05.

Результаты

В ходе проведения исследования из 13736 участников в возрасте 55-74 лет снижение КФ было выявлено у 420 (3%) мужчин и женщин. В таблице 1 представлена клиническая характеристика изучаемой популяции. Примерно одинаковое количество мужчин и женщин отмечали у себя нарушения КФ. Около 80% лиц с когнитивными нарушениями страдали АГ, у каждого десятого был инсульт в анамнезе, у каждого пятого установлен диагноз ИБС. СД 2 типа был диагностирован у каждого восьмого участника с нарушениями КФ, а ожирение — у 40%, соответственно.

Лишь каждый пятый участник с нарушениями КФ получил высшее образование, >40% не состояли в браке, высокий достаток отмечался только у 7%. Интересно, что на момент обследования ~20% лиц с когнитивными нарушениями работали, из них каждый третий занимался деятельностью, связанной с умственным трудом. В таблице 2 представлена распространенность социальных и поведенческих показателей в зависимости от наличия нарушений КФ. Среди поведенческих ФР особо стоит выделить недостаточное потребление овощей и фруктов. Распространенность данного показателя у лиц с нарушениями КФ составила >80%. Недостаточную физическую активность отмечал каждый третий участник с когнитивной дисфункцией.

По данным однофакторного анализа из 17 переменных 9 достоверно ассоциировались с когнитивными нарушениями. Среди них пожилой возраст, наличие АГ, ОНМК в анамнезе, социальные детерминанты (отсутствие высшего образования, отсутствие брака, отсутствие работы или работа, не связанная с умственной деятельностью, низкий достаток), а из поведенческих ФР только недостаточное потребление овощей и фруктов (таблица 3).

Результаты многофакторного анализа представлены в таблице 4. После поправки на пол, возраст, образование, регион проживания, наличие сердечно-сосудистой патологии, СД 2 типа и АГ, было обнаружено, что у тех, кто был неженат или не замужем, не работал и имел низкий достаток, а также потреблял недостаточное количество овощей и фруктов, риск наличия когнитивных нарушений был высоким по сравнению с теми, у кого данных ФР не было. Причем, два из четырех оцениваемых социальных показателей повышали шансы в >2 раза.

Обсуждение

В ходе проведения исследовании в популяции 55-74 лет, проживающей на территории РФ, распространенность сниженной когнитивной функции составила 3,1% (3,4% после стандартизации). При этом по данным ранее опубликованного крупного метаанализа доля лиц с данной патологией в возрасте 50 лет и старше может варьироваться от 5 до 41% [9]. Полученные различия между настоящим исследованием и метаанализом могут объясняться, с одной стороны, ограничениями проведения настоящего эпидемиологического исследования, связанными с пандемией COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), во время которой лица с тяжелыми патологиями отказывались от включения в исследование и проведения обследования. С другой стороны, различия могут быть обусловлены тем, что в большинстве исследований, включенных в вышеуказанный метаанализ, популяция населения не имела возрастных ограничений сверху, тогда как возрастной диапазон, включенных в настоящее исследование составил 55-74 лет. К тому же, большинство авторов сходится во мнении, что различия в распространенности нарушений КФ между исследованиями могут объясняться различиями в выборе метода выявления данной патологии. При этом, распространенность сниженной КФ по нашим данным достоверно увеличивалась с возрастом. Аналогичные результаты были показаны и в метаанализе, проведенном Pais R, et al. [9].

Когнитивные способности являются важным прогностическим фактором, влияющим на возможность продолжения обучения и профессиональную деятельность, социально-экономическое положение, здоровье и продолжительность жизни. При проведении многофакторного анализа были выявлены показатели, достоверно ассоциирующиеся с когнитивными нарушениями. Среди них, ряд социальных детерминант: образовательный статус, семейное положение, достаток, занятость и профессиональные обязанности. Для исключения возможного влияния коморбидных заболеваний многофакторный анализ проводился при поправке на сердечно-сосудистые заболевания и их ФР, которые достоверно ассоциируются с развитием когнитивных нарушений и деменции как по нашим данным, так и по данным зарубежных авторов [10].

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что когнитивные нарушения с большей вероятностью имели лица без высшего образования. Данные ранее проведенных исследований также показали, что низкий уровень образования связан с повышенным риском возникновения нарушений КФ и деменции в будущем [11][12]. Полученные данные могут объясняться различиями в образе жизни и отношении к здоровому образу жизни у лиц с высшим образованием и без него [13], а также и тем, что уровень образования влияет на формирование определенных когнитивных способностей, обладающих протективным действием и сохраняющихся до глубокой старости [14].

Наряду с образованием, немаловажным показателем в отношении КФ стал и семейный статус. Нами обнаружено, что у неженатых и незамужних участников риск наличия нарушений КФ был выше. Полученные результаты согласуются с данными Chen Z-C, et al., которые показали, что риск обнаружения деменции был выше у несемейных участников независимо от возраста. Это можно объяснить тем, что лица, будучи в браке, находятся в уникальных социальных, экономических и психологических условиях, которые к тому же влияют на продолжительность жизни. Считается, что неженатые и незамужние лица испытывают больший стресс и ведут менее здоровый образ жизни по сравнению с женатыми и замужними [15].

Полученные в настоящем исследовании ассоциации между низким достатком и нарушениями КФ, по мнению Zhou R, et al., которые получили аналогичные результаты, могут быть связаны со стрессом и депрессией, вызванными долгами и бедностью. Авторы делают заключение, что уменьшение бедности и долгов может оказаться эффективным для улучшения психического здоровья и, следовательно, снижения риска когнитивных нарушений и деменции [16].

Общеизвестно, что с достатком непосредственно связаны такие показатели как занятость и род деятельности. В настоящем исследовании, как и в работе Chung W, et al. у неработающих участников вероятность наличия когнитивных нарушений была наиболее высокой. Полученные результаты могут быть связаны с тем, что наличие когнитивных нарушений препятствует дальнейшей трудовой деятельности, в результате участник вынужден уволиться [17]. В то же время, потеря работы может приводить к снижению социальной активности, стрессу, депрессии, которые косвенно способствуют развитию когнитивных нарушений [16][17].

Из 4-х изучаемых поведенческих ФР с нарушениями КФ достоверно ассоциировалось только недостаточное потребление овощей и фруктов. Влияние факторов питания на когнитивные способности очень велико. Предыдущие исследования показали, что особенности питания играют существенную роль в процессе старения головного мозга. Так, распространенность когнитивных расстройств может быть частично снижена за счет потребления определенных макро- и микроэлементов и сбалансированного рациона питания [18][19]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о негативном влиянии на когнитивные функции чрезмерного потребления углеводов [20][21]. При этом была продемонстрирована связь между потреблением фруктов и овощей и меньшей распространенностью деменции и когнитивных нарушений [22][23]. Возможно, положительное влияние диеты с высоким содержанием фруктов и овощей на когнитивные функции у пожилых людей обусловлено богатым набором в ее составе антиоксидантных веществ, которые положительно влияют на различные метаболические процессы. Показано, что пожилые люди с более высокими концентрациями антиоксидантов в плазме крови имели лучший когнитивный статус [24]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствовали о том, что большее потребление антиоксидантов в составе овощей и фруктов оказывало протективное действие в отношении когнитивных нарушений и деменции [25]. Тем не менее, нельзя не сказать о том, что недостаточное потребление овощей и фруктов в настоящем исследовании может отражать финансовое положение участника исследования, которое также влияет на когнитивные нарушения.

Ограничения исследования. Исследование проводилось в условиях пандемии COVID-19, которая оказала влияние на формирование выборки, в частности, лица, страдающие тяжелой патологией, в т.ч. и выраженными когнитивными нарушениями, не были включены в исследование по причине неявки.

Заключение

Нарушения КФ достоверно ассоциировались с образованием, семейным положением, достатком, занятостью, профессиональной деятельностью, а также недостаточным потреблением овощей и фруктов. Данные факторы являются модифицируемыми, следовательно, можно предположить, что профилактические программы, проводимые в отношении этих показателей, помогут снизить риск развития когнитивных нарушений.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.