Дислипидемии в Российской Федерации: популяционные данные, ассоциации с факторами риска

Введение

Дислипидемии (ДЛП), характеризующиеся наличием патологического уровня одного или нескольких липидов в составе липопротеинов плазмы крови, часто встречаются в клинической практике [1]. Результаты многочисленных эпидемиологических и клинических исследований свидетельствуют о том, что повышенный уровень общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и/или триглицеридов (ТГ) вносит существенный вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза [2]. Так, в 2019г в мире от ишемической болезни сердца (ИБС) умерло ~9 млн человек, причем смерть >3,7 млн человек была связана с высоким уровнем ХС ЛНП [3]. Помимо клинических последствий, ДЛП связана и со значительным экономическим ущербом, который включает затраты на коррекцию данного фактора риска (ФР), а также на лечение заболеваний и осложнений, связанных с ним [4].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2008г самая высокая распространенность гиперхолестеринемии (ГХС) была в Европе (54% для обоих полов), а самая низкая — в Африке и Юго-Восточной Азии (22,6 и 29,0%, соответственно). В мире в последующее десятилетие средние значения общего ХС и ТГ практически не изменились, поскольку в отдельных странах с высоким уровнем дохода произошло его существенное снижение, а в странах с низким и средним уровнем дохода — наоборот, его повышение [5]. Происходящее снижение средних значений липидов в крови исследователи связывают с появлением липид-снижающей терапии и изменениями в образе жизни [6][7]. Считается, что в основе контроля уровня ХС на протяжении всей жизни человека лежит поддержание здорового образа жизни, в т.ч. соблюдение основных принципов здорового питания [8]. По некоторым данным, даже у лиц, генетически предрасположенных к раннему развитию ИБС, риск может быть снижен на 50% за счет изменения образа жизни [9]. Закономерно, что в ряде регионов увеличение распространенности ДЛП связывают с изменениями в образе жизни за счет увеличения частоты поведенческих ФР [5].

В Российской Федерации (РФ) данных о масштабах распространенности ДЛП, а также об их связи с другими ФР ССЗ в настоящее время нет. Предыдущие публикации результатов многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации), касающиеся липидного профиля жителей РФ, датируются 2012г [10][11]. Таким образом, целью настоящего исследования стала оценка распространенности ДЛП и их ассоциации с другими ФР ССЗ в популяции мужчин и женщин 35-74 лет, проживающих в РФ в 2020-2022гг.

Материал и методы

Работа выполнена в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации. Третье обследование). Общая выборка включала 28731 мужчин и женщин 35-74 лет, проживающих в 15 регионах РФ, представляющих все федеральные округа страны: Алтайский край, Архангельская, Астраханская, Нижегородская, Тверская, Новосибирская, Оренбургская, Екатеринбургская, Челябинская области, республики Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Мордовия, Чувашия, Саха (Якутия). У 332 человек имеются пропуски в данных по курению, образованию, уровню дохода и параметрам липидного профиля. После их удаления из анализа, итоговая выборка составила 28399 человек. Подробная информация о формировании выборки и протоколе исследования ЭССЕ-РФ3 представлена ранее [12]. Протокол исследования и информированное согласие были одобрены на заседании независимого этического комитета Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России (ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России) (Выписка из Протокола 04-08/20 от 02.07.2020г), согласие на участие в исследовании было подписано всеми участниками.

В ходе проведения исследования все респонденты были опрошены по анкете, разработанной в отделе эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России [12]. В анализ были включены следующие социально-демографические показатели: пол, возраст, образование (ниже среднего, среднее и выше среднего) и семейное положение (не женат/не замужем, женат/замужем). Из поведенческих ФР в настоящий анализ были включены следующие: низкая физическая активность, курение, недостаточное потребление овощей и фруктов, злоупотребление алкоголем. Статус курения оценивался в двух категориях: курящие и некурящие на момент обследования. Недостаточная физическая активность характеризовалась физической активностью <75 мин/нед. в интенсивном темпе или <150 мин/нед. в умеренном темпе по данным по опроснику ВОЗ. Статус употребления алкоголя оценивался с помощью опросного метода в зависимости от употребления алкогольных напитков в течение последнего года и подразделялся на две категории: отсутствие злоупотребления алкогольными напитками и злоупотребление (>168 г чистого этанола в нед. для мужчин и 84 г для женщин, соответственно). Из рациона питания в настоящем исследовании оценивалось только потребление овощей и фруктов. Недостаточным считалось потребление <400 г в день.

Диагноз инсульта, инфаркта миокарда (ИМ), ИБC, сахарного диабета (СД) 2 типа устанавливался на основании анамнестических данных. Артериальная гипертония (АГ) диагностировалась при уровне систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт.ст. или диастолического артериального давления (ДАД) ≥90 мм рт.ст., по результатам двукратного измерения с помощью электронного автоматического тонометра Omron HEM-712, или в случае приема антигипертензивных препаратов. Диагноз ожирения выявлялся на основании индекса массы тела ≥30 кг/м² (по формуле Кетле: вес (кг)/(рост (м))²).

Липидный профиль (уровни общего ХС, ТГ, ХС ЛНП и ХС ЛВП), определяли ферментативными методами на автоанализаторе Abbott Architect c8000 с использованием диагностических наборов фирмы "Abbott Diagnostic" (США). ГХС диагностировали при уровне общего ХС ≥5,0 ммоль/л, повышенный уровень ХС ЛНП ‒ при концентрации ХС ЛНП ≥3,0 ммоль/л; гипертриглицеридемию ‒ при ТГ ≥1,7 ммоль/л, сниженный уровень ХС ЛВП ‒ при концентрации ХС ЛВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин.

Статистический анализ проведен при помощи среды R 4.1 с открытым исходным кодом. Непрерывные показатели описаны при помощи среднего и стандартного отклонения (M±SD) или при помощи медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). Качественные показатели описаны относительной частотой в процентах. Стандартизация распространенности показателей по полу, возрасту, типу поселения и образованию проведена прямым методом на основе данных Всероссийской переписи населения 2020г. Сравнение непрерывных показателей между группами проведено при помощи критерия Манна-Уитни, дискретных — при помощи точного критерия Фишера. Анализ ассоциации набора факторов и нарушений липидного профиля проведен при помощи логистической регрессии. В модели в качестве ковариат включены возраст, пол и регион проживания (как фиктивная переменная). Поправка на множественные сравнения проведена методом Холма. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принят равным 0,05.

Результаты

В анализ включены данные 13331 мужчин и 15068 женщин, средний возраст которых составил 54,1±11,5 и 54,4±11,3 лет, соответственно. Средние концентрации общего ХС, ХС ЛНП и ХС ЛВП у мужчин были несколько ниже по сравнению с женщинами, тогда как уровень ТГ, наоборот, был более низким у женщин (таблица 1).

Наиболее низкие значения липидов в крови были отмечены в самой старшей группе мужчин (рисунок 1). Среди женщин низкие концентрации общего ХС и ХС ЛНП, напротив, регистрировались в самой молодой группе участников. Уровень ТГ был самым низким в группе женщин 35-44 лет, а самым высоким ‒ у мужчин 45-54 лет.

В таблице 2 представлена распространенность патологических уровней липидов сыворотки крови в зависимости от пола и возраста среди населения 35-74 лет. Среди женщин частота ГХС была на 10% выше, по сравнению с мужчинами (p<0,001). Наибольшая распространенность нарушений липидного спектра среди женщин была отмечена в возрастной группе 55-64 лет, а среди мужчин — 45-54 лет. В целом возрастная динамика ДЛП носила волнообразный характер, постепенно увеличиваясь от 35 до 55 лет в группе мужчин и до 64 лет в группе женщин, а затем снижаясь в пожилом возрасте.

Более 40% всех респондентов знали свой уровень ХС (рисунок 2). Женщины были более информированы об уровне ХС по сравнению с мужчинами — 47,6 vs 32,8%, соответственно (p<0,001).

Частота приема липид-снижающей терапии увеличивалась с возрастом от 1% в возрастной группе 35-44 лет до 16% в группе 65-74 лет (p<0,001) (рисунок 3). В целом, липид-снижающую терапию получали лишь 7,6% участников исследования.

ГХС, повышенный уровень ХС ЛНП и сниженный уровень ХС ЛВП достоверно чаще выявлялись у лиц с АГ и ожирением, по сравнению с теми, у кого данные патологии не были выявлены (p<0,001) (таблица 3). Нарушения липидного спектра, такие как повышенные уровни общего ХС и ХС ЛНП, были зарегистрированы более чем в половине случаев среди больных ИБС и СД 2 типа. Гипертриглицеридемия была выявлена у каждого третьего участника с АГ, инсультом, ИМ, ИБС. Однако доля лиц с нарушениями липидного спектра была выше среди участников без ССЗ атеросклеротического генеза. Для исключения влияния липид-снижающей терапии дальнейший анализ ассоциаций проводился среди лиц, не получающих терапию.

При анализе связи нарушений липидного спектра с ФР и заболеваниями у лиц, не получающих липид-снижающую терапию, было выявлено, что с ГХС достоверно ассоциируются АГ, ожирение и злоупотребление алкоголем, тогда как инсульт, ИБС, СД 2 типа, наоборот, ассоциированы с меньшей частотой нарушений липидного спектра (таблица 4). Аналогичные результаты были получены и в отношении ХС ЛНП, за исключением злоупотребления алкоголем. В свою очередь сниженный уровень ХС ЛВП достоверно ассоциировался с отсутствием высшего образования, брака, физической активности, курением и наличием заболеваний. С гипертриглицеридемией ассоциировались отсутствие высшего образования, все поведенческие ФР за исключением недостаточного потребления овощей и фруктов, а также ряд нозологий.

Обсуждение

В настоящей работе представлены результаты одного из крупнейших популяционных исследований последних лет, посвященных оценке распространенности ДЛП и ассоциированных с ними ФР ССЗ среди у населения РФ. Распространенность ГХС и повышенного уровня ХС ЛНП была чрезвычайно высока и составила 59,7 и 69,1%, соответственно. Наблюдался рост частоты ГХС от 48,1% в группе 35-44 лет до 67,5% в группе 55-64 лет, а затем снижение до 58,9%. Снижение уровня липидов в крови в пожилом возрасте может быть связано, с одной стороны, с эффектом выживаемости — ранней смерти лиц с неблагоприятным прогнозом вследствие высокой концентрации ХС в крови [13]. С другой стороны, этот эффект может быть обусловлен тем, что в пожилом возрасте доля лиц, получающих липид-снижающую терапию, выше, по сравнению с участниками среднего возраста.

В работах Li Z, et al. и Wang M, et al., также, как и в настоящем исследовании, распространенность ДЛП была выше среди женщин во всей исследуемой популяции, но при этом кривые возрастной динамики мужчин и женщин пересекались в группе 45-54 лет. После этого возраста распространенность ГХС у мужчин начинала снижаться, тогда, как у женщин продолжала увеличиваться [14][15]. Авторы предположили, что продолжающееся увеличение частоты данного нарушения у женщин в возрасте 55-64 лет может быть связано с наступлением климакса и происходящим вследствие него снижением эстрогенов, выступающих в качестве триггера возникновения метаболической дисфункции. Это в свою очередь приводит к увеличению концентрации проатерогенных липидов в крови [16]. Был сделан вывод, что такое половозрастное различие в распространенности ДЛП должно учитываться при разработке профилактических программ, направленных на коррекцию уровня липидов в крови на популяционном уровне [15]. В свою очередь снижение распространенности ГХС в старшем возрасте во многом связано с увеличением частоты назначения липид-снижающей терапии вследствие роста частоты ССЗ [17]. По нашим данным в возрастной группе 65-74 лет липид-снижающую терапию получал каждый шестой участник. При этом женщины были более информированы относительно своего уровня ХС, по сравнению с мужчинами. Интересно, что в исследовании Martone AM, et al. женщины, по сравнению с мужчинами, были более осведомлены о рисках, связанных с повышенным уровнем ХС, но, контролировали свой липидный профиль реже, чем мужчины. Следует отметить, что в этом исследовании мужчины были несколько старше женщин [18].

По результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 2012г, увеличение частоты ГХС также носило градиентный характер (57,5% в диапазоне 35-44 года, 70,3% в 45-54 года и 74,5% в 55-64 года) [11]. Полученные 10-летние различия могут объясняться, с одной стороны, тем, что в последние десятилетия повышение осведомленности врачей и пациентов о значении ГХС в развитии и прогрессировании ССЗ способствовали своевременному назначению липид-снижающей терапии первыми и изменению образа жизни, в частности коррекции рациона питания в сторону здорового, вторыми. Все это привело к тому, что, начиная с 1990-х гг в экономически развитых и некоторых развивающихся странах наблюдается снижение концентрации общего ХС и ХС ЛНП в крови на популяционном уровне [19]. Вместе с тем, такое ограничение настоящего исследования, как проведение его в период пандемии COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019), могло привести к тому, что в выборку не были включены лица с тяжелыми формами ССЗ по причине их неявки.

ССЗ характеризуются повышенными уровнями общего ХС и ХС ЛНП, которые являются общепринятыми ФР этих заболеваний [20]. Тем не менее, в нашем исследовании распространенность ДЛП при наличии ССЗ атеросклеротического генеза была ниже по сравнению с теми респондентами, у кого данной патологии не было. Важно отметить, что настоящий анализ был проведен с поправкой на пол, возраст и регион проживания среди лиц, не получающих липид-снижающую терапию. Можно предположить, что полученные результаты, во-первых, связаны с тем, что в настоящем исследовании диагноз ИБС устанавливался по самооценке и был недостаточно точен. Во-вторых, вероятно, пациенты с клиническими проявлениями ИБС в период эпидемии COVID-19 в силу ограничений не смогли принять участие в исследовании. В-третьих, существует ряд отечественных работ, согласно данным которых лица с ИБС зачастую прекращают принимать назначенные липид-снижающие препараты, однако продолжают соблюдать кардиопротективный рацион [21][22]. Предполагается, что лица, включенные в настоящее исследование и страдающие ССЗ, придерживались такого рациона питания, способствующего снижению уровней общего ХС и ХС ЛНП в крови [23].

Наряду с этим, сниженный уровень ХС ЛВП и повышенная концентрация ТГ в крови по данным настоящего исследования достоверно ассоциировались с ССЗ атеросклеротического генеза. Полученные результаты подтверждаются данными различных исследований, где показано, что высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП считаются ФР развития ИБС и ишемического инсульта [24-26].

Частота нарушений липидного спектра у лиц с АГ была выше, по сравнению с теми участниками, у которых данного заболевания не было. ДЛП способствует повреждению эндотелия, приводящему к потере физиологической вазомоторной активности, которая проявляется в виде патологического повышения артериального давления, что в последующем может привести к развитию АГ. В ранее проведенных исследованиях, как и в настоящей работе, была показана связь между патологическими уровнями липидов крови и АГ [27]. Следует отметить, что результаты проспективных исследований в свою очередь свидетельствовали о достоверном вкладе ДЛП в возникновение АГ [28].

Еще одним метаболическим ФР, который достоверно ассоциировался с нарушениями липидного спектра, стало ожирение. Ранее Zhu J, et al. показали, что среди лиц с ожирением регистрируется более высокая распространенность ДЛП [29]. Аналогичные данные были получены и в настоящем исследовании.

Связь СД 2 типа, также, как и ИБС и ИМ, с показателями липидного спектра характеризовалась следующим: сниженный уровень ХС ЛВП и повышенный уровень ТГ ассоциировались с наличием СД 2 типа, тогда как повышенные уровни общего ХС и ХС ЛНП обнаруживались у лиц без установленного диагноза СД 2 типа. Полученный результат объясняется тем, что характерными признаками ДЛП при СД 2 типа являются высокая концентрация ТГ в плазме крови и низкий уровень ХС ЛВП [30], тогда как по некоторым данным больные СД и лица без СД по распространенности ГХС не различаются [30].

Анализ ассоциаций поведенческих ФР с ДЛП показал достоверную связь курения, злоупотребления алкоголем и низкой физической активности с гипертриглицеридемией, а также курения и низкой физической активности со сниженным уровнем ХС ЛВП. Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований. Так, в исследовании George S, et al. избыточное потребление алкоголя ассоциировалось с повышением уровня ТГ и снижением ХС ЛВП в крови [31]. Интересно, что авторы заявляли о незначительном протективном действии алкоголя в отношении некоторых сердечно-сосудистых событий. У лиц, употребляющих алкоголь в умеренных количествах, наблюдалось повышение уровня ХС ЛВП и снижение уровня ХС ЛНП, что могло снизить риск возникновения ССЗ атеросклеротического генеза [31]. У курящих в течение длительного времени, по данным Kim SK, et al. обнаруживались высокие концентрации ТГ и низкий уровень ХС ЛВП [32], тогда как, прекращение курения способствовало снижению уровня ХС ЛНП и повышению ХС ЛВП [33]. Низкая физическая активность по результатам ранее проведенных исследований может приводить к снижению ХС ЛВП в крови. В то же время сокращение длительности времени, проведенного в сидячем положении, и регулярная физическая активность способствуют улучшению липидного профиля, особенно в отношении ХС ЛВП и ТГ [34][35]. ГХС в настоящем исследовании была связана с физической активностью, осуществляемой в рекомендуемых объемах. Результаты настоящего исследования диаметрально отличаются от данных ранее проведенных работ, и требуют дальнейшего анализа с учетом таких показателей, как длительность и вид физической нагрузки, которые могут оказать влияние на полученные ассоциации [36].

Связь нарушений липидного спектра и отсутствия семьи и высшего образования, вероятнее всего, обусловлены образом жизни, в т.ч. питанием. Считается, что лица с высшим образованием и пребывающие в браке питаются более здоровой пищей и чаще соблюдают здоровый образ жизни [37].

Ограничения исследования. Важно отметить, что настоящее исследование проводилось в условиях пандемии COVID-19, которая косвенно повлияла на выборки. В частности, лица, страдающие тяжелыми патологиями, не были включены в исследование по причине ограничений по посещению лечебных учреждений для обследования в рамках настоящего эпидемиологического исследования.

Заключение

Распространенность нарушений липидного спектра в РФ в 2020-2022гг оставалась на высоком уровне. Данные нарушения чаще встречались у женщин. Максимальная доля мужчин с ДЛП выявлена в возрастной группе 45-54 лет, а женщин — в возрастной группе на 10 лет старше. Женщины были лучше осведомлены по поводу своего уровня ХС и чаще получали липид-снижающую терапию по сравнению с мужчинами. Несмотря на то, что доля лиц, получающих липид-снижающую терапию, увеличивалась с возрастом, она составила <10% от общей популяции. C ДЛП ассоциировались АГ, ожирение, поведенческие и социальные ФР ССЗ.

Таким образом, для снижения распространенности ДЛП и улучшения контроля над данным спектром заболеваний необходимо внедрять меры популяционной и индивидуальной профилактики. Популяционные меры должны включать рекомендации по повышению осведомленности относительно влияния ДЛП и мотивации к ведению здорового образа жизни, а индивидуальные — повышение приверженности к гиполипидемической терапии и регулярный контроль показателей липидного спектра.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.