Ожирение в российской популяции в период пандемии COVID-19 и факторы, с ним ассоциированные. Данные исследования ЭССЕ-РФ3

Введение

Ожирение — сложное многофакторное заболевание, его высокая распространенность в мире сравнима с эпидемией. Как показал отчет Всемирной организации здравоохранения, опубликованный в 2022г, в Европейском регионе избыточной массой тела (ИзбМТ) или ожирением страдает каждый третий ребенок и ~60% взрослых со значимыми гендерными различиями — частота ИзбМТ выше среди мужчин в сравнении с женщинами (63 vs 54%, соответственно), тогда как ожирением страдают чаще женщины, чем мужчины (24 vs 22%)¹.

Проблема ожирения остро стоит не только в Европе. О росте этого заболевания за период с 1999 по 2016гг свидетельствуют данные, полученные американскими исследователями — авторы прогнозируют и дальнейшее увеличение ожирения [1]. В Китае среди лиц 18-80 лет также отмечен рост частоты ожирения (с 4,2 по 15,7%), в т.ч. абдоминального (АО) (с 20,2 до 46,9%) [2]. В странах Ближнего Востока по результатам недавнего систематического обзора с метаанализом распространенность ИзбМТ и ожирения составила 21,17 и 33,14%, соответственно [3].

Несмотря на имеющийся парадокс ожирения, при котором наименьшие показатели смертности смещены в сторону ИзбМТ [4], ожирение независимо связано с повышенным уровнем сердечно-сосудистой смертности [5]. Эти данные хорошо согласуются с итогами проспективного наблюдения исследования ЭССЕ-РФ2 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации, 2017г) в Омской области, показавшего статистически значимую ассоциацию АО с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [6]. В когортном исследовании японских авторов была выявлена связь индекса массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м² с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а для женщин дополнительно — смерти от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением (рака пищевода, толстой кишки, печени, поджелудочной железы, почек, молочной железы и эндометрия) [7].

Ожирение ассоциировано со значимым социально-экономическим ущербом. В Российской Федерации (РФ) годовой ущерб, определяемый ожирением, составил 605,8 млрд руб., что равно 0,7% валового внутреннего продукта (ВВП) [8]. Okunogbe A, et al. оценили экономические последствия избыточного веса и ожирения для 8 стран. Расходы, связанные с ожирением в расчете на душу населения, широко колебались от 17 долларов США в Индии до 940 долларов США в Австралии. Исследователи подчеркнули, что при сохраняющихся тенденциях распространенности ожирения экономические последствия ожирения возрастут от 1,8 до 3,6% ВВП к 2060г [9].

Настоящее исследование является продолжением крупнейшего в современной российской эпидемиологии неинфекционных заболеваний одномоментного исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 13 регионах страны в 2012-14гг и ЭССЕ-РФ2, выполненного в 4 регионах в 2017г. В этих двух срезах было выявлено увеличение частоты ожирения в российской популяции, особенно — среди мужчин [10][11].

Целью настоящего исследования стало изучение гендерных особенностей распространенности, динамики ожирения и ассоциированных с ним факторов в российской популяции.

Материал и методы

Изучение ожирения выполнено на материале обследования представительной выборки населения 35-74 лет, проживающего в 15 регионах РФ выполненного в 2020-22гг в рамках исследования "ЭССЕ-РФ. Третье обследование" (ЭССЕ-РФ3). Отклик в исследовании превысил 70%. Исследование получило одобрение Независимого этического комитета ФГБУ "НМИЦ ТПМ" (Выписка из Протокола 04-08/20 от 02.07.2020г). От каждого участника получено подписанное информированное согласие на проведение обследования. Исследовательские команды из каждого региона прошли предварительное обучение правилам заполнения опросника, проведению инструментальных измерений и процессингу биоматериала специалистами ФГБУ "НМИЦ ТПМ". Каждый регион-участник был обеспечен идентичным набором инструментария, оборудования и расходных материалов. Методическое сопровождение выполнялось сотрудниками отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний и сотрудниками Биобанка ФГБУ "НМИЦ ТПМ".

Представительная выборка сформирована по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша, особенности формирования которой были детально описаны ранее [12]. Общая выборка включала 28731 мужчин и женщин 35-74 лет, проживающих в 15 регионах РФ, представляющих все федеральные округа страны: Алтайский край, области: Архангельская, Астраханская, Нижегородская, Тверская, Новосибирская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская, республики Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Мордовия, Чувашия и Саха (Якутия). У 126 человек имеются пропуски в данных по курению, образованию, уровню дохода и ИМТ. После их удаления из анализа, итоговая выборка составила 28605 человек.

Все включенные в исследование опрашивались по единому стандартному вопроснику (Информационно-регистрационной карте), сформированному по модульному принципу, детально описанному в Протоколе исследования [13].

В анализ вошли: пол (мужской и женский), возрастные группы (35-54, 45-54, 55-64, 65-74 лет), уровень образования (по категориям высшее образование (ВО)/отсутствие ВО), поселения (город/сельская местность). Уровень дохода оценивался косвенно по трем блокам вопросов, характеризующих долю дохода, тратящуюся на еду, мнение респондентов о финансовых возможностях семьи и об обеспеченности в сопоставлении с другими семьями. В каждом вопросе было 5 вариантов ответа, которые ранжированы в баллы от 1 (наиболее "бедный") до 5 (наиболее "богатый"), что позволило сгруппировать уровень дохода группирован на 3 категории: "Низкий" — 3-7 баллов, "Средний" — 8-10 баллов, "Высокий" — 11-15 баллов. Поведенческие и пищевые привычки, анамнестические данные, представленные в модулях 2-8 Вопросника [13]. Курение оценивалось в категориях: курит, бросил и никогда не курил. Под злоупотреблением алкоголем понимали его потребление в пересчете на чистый этанол ≥168 г/нед. для мужчин; ≥84 г/нед. для женщин. Под низкой физической активностью — суммарную физическую активность <600 в метаболическом эквиваленте (МЕТ). За недостаточное потребление овощей и фруктов принято количество <400 г/сут.; за избыточное потребление соли — ежедневное потребление соленых продуктов (переработанное мясо или соления и маринованные продукты) и/или досаливание готовой пищи. Анамнестические данные оценивалась при положительном ответе на вопрос: "Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие заболевания?". Тревога и Депрессия оценивались по Госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety (A) and Depression Scale (D)), стресс — по вопроснику PSS (Perceived Stress Scale) с оценкой по школе Коена (Cohen’s Stress Scale).

Уровень артериального давления (АД) измерялся двукратно с интервалом ~2-3 мин. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. Артериальная гипертония (АГ) диагностировалась при уровне систолического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст., или при приеме обследуемым антигипертензивных препаратов.

Масса тела (МТ) измерялась однократно с точностью до 100 г. Рост обследуемого измерялся с точностью до 0,5 см один раз, в положении стоя, без обуви. Окружность талии (ОТ) обследуемого измеряли с помощью стандартной сантиметровой ленты в положении стоя с точностью до 0,5 см.

МТ оценивалась в категориях индекса МТ (индекса Кетле), рассчитываемого по формуле: ИМТ=МТ (кг)/рост (м²). Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (1997, 2003) МТ в категориях ИМТ оценивается как: недостаточная (ИМТ <18,5), нормальная (18,5≤ ИМТ ≤24,9), ИзбМТ (25,0≤ ИМТ ≤29,9), ожирение I ст. (30,0≤ ИМТ ≤34,9), ожирение II ст. (35,0≤ ИМТ ≤39,9) и ожирение III ст. (ИМТ >40). Абдоминальное ожирение (АО) было оценено по критериям: ОТ ≥102 см и ≥88 см для мужчин и женщин, соответственно.

Взятие крови из локтевой вены осуществляли натощак, после 12 ч голодания по стандартным правилам. Детальное описание проведения биобанкирования в регионах по единому стандарту, а также отправки, приема и регистрации биоматериала в биобанке ФГБУ "НМИЦ ТПМ" и выполнения лабораторных исследований было дано ранее [13][14]. По итогу выполненных биохимических исследований в настоящий анализ вошли следующие переменные: гипергликемия (глюкоза ≥7,0 ммоль/л), гиперурикемия (мочевая кислота в сыворотке >400 мкмоль/л для мужчин и >360 мкмоль/л для женщин), гиперхолестеринемия (общий холестерин (ХС) ≥5,0 ммоль/л), повышенный уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) (≥3,0 ммоль/л), гипертриглицеридемия (триглицериды ≥1,7 ммоль/л), гипоальфахолестеринемия (ХС липопротеинов высокой плотности <1,0 (мужчины) и <1,2 (женщины) ммоль/л).

Динамика ожирения изучена с дополнительным включением материалов исследований ЭССЕ-РФ (2012-14гг) и ЭССЕ-РФ2 (2017г), выполненных по единой методологии с ЭССЕ-РФ3 [12]. Возрастной диапазон участников ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 составил 25-64 года, тогда как в ЭССЕ-РФ3 — 35-74 года. Для сопоставления результатов было выполнено сравнение в возрастном диапазоне 35-64 лет, который имеется во всех трех срезах ЭССЕ-РФ. Объем выборок сравнения составил: ЭССЕ-РФ — 16192 человек, ЭССЕ-РФ2 — 5050 человек и ЭССЕ-РФ3 — 21865 человек.

Статистический анализ проведен при помощи среды R 4.1 с открытым исходным кодом. Стандартизация распространенности показателей проведена прямым методом на основе данных Всероссийской переписи населения 2020г. Непрерывные показатели описаны при помощи среднего и стандартного отклонения (M±SD). Качественные показатели описаны относительной частотой в процентах. Сравнение непрерывных показателей между группами проведено при помощи критерия Манна-Уитни, дискретных — при помощи точного критерия Фишера. Анализ ассоциации набора факторов и бинарной переменной проведен при помощи логистической регрессии. В модели в качестве ковариат включены пол, регион проживания и национальность (как фиктивные переменные), возраст, уровень дохода, тип поселения, уровень образования. Поправка на множественные сравнения не проводилась. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принят равным 0,05.

Результаты

Средние значения ИМТ составили 28,2±4,6 кг/м² среди мужчин и 28,9±5,9 кг/м² среди женщин. Средние значения ОТ среди мужчин превысили таковые среди женщин — 93,4±12,3 vs 82,4±13,1 см (p<0,001) (таблица 1). С возрастом у мужчин ИМТ и ОТ увеличиваются в среднем на 0,23 кг/м² и 1,5 см за 10 лет (p<0,001); у женщин в среднем на 1,31 кг/м² и 4,0 см за 10 лет (p<0,001). Интересно, что у женщин показатели МТ зависят и от остальных социально-демографических характеристик в большей мере, чем у мужчин. В частности, ИМТ и ОТ увеличиваются у женщин быстрее чем у мужчин при отсутствии ВО, низком доходе, а также при проживании в селе (p<0,001 для всех).

На рисунке 1 представлено распределение мужчин и женщин 35-74 лет в зависимости от категории МТ. Следует отметить, что частота недостаточной МТ была крайне низка и составила 0,6% среди мужчин и 1% среди женщин. Наибольшее значение этот показатель имеет среди женщин 35-44 лет — 2,1%. Около четверти мужчин и женщин имеют нормальную МТ, треть женщин и 44% мужчин — ИзбМ Т. Частота ожирения выше среди женщин со сдвигом к более выраженным степеням ожирения.

Частота ИзбМТ выше среди мужчин в сравнении с женщинами (44,0 vs 33,7%, р<0,001). Доля лиц, имеющих ИзбМТ, с возрастом увеличивается (p<0,001), преимущественно за счет женщин (таблица 2). Этот показатель выше у имеющих ВО и более высокий уровень дохода.

Распространенность ожирения выше среди женщин в сравнении с мужчинами (39,5 vs 30,0%, p<0,001) (таблица 2). Рост этого показателя с возрастом отмечен среди лиц обоего пола за исключением группы мужчин 65-74 лет. Частота АО среди россиян 35-74 лет составила 44,2% (таблица 2). Этот показатель среди женщин в 1,8 раза превосходит аналогичный среди мужчин (55,1% vs 30,9%, p<0,001). Если среди мужчин частота АО увеличивается с 22,3% среди 35-44-летних до 34,5% среди 65-74-летних (p<0,001), то среди женщин отмечен рост более чем в 2 раза (p<0,001). Среди женщин драматично возрастает АО при отсутствии ВО и низком уровне дохода, проживании в селе (p<0,001).

Среди обследованных 35-74 лет 30,3% имеют сочетание ожирения и АО. Этот показатель выше среди женщин (36,7 vs 22,6%, p<0,001), у которых с возрастом отмечено его удвоение (рисунок 2).

Еще бóльшую обеспокоенность вызывает тот факт, что среди обследованных 35-74 лет 49,1% имеют или АО, или ожирение с более высокой распространенностью среди женщин — 57,9 vs 38,3% (p<0,001). В старшей возрастной группе этот показатель достигает 40,9% среди мужчин и 72,4% среди женщин (рисунок 3).

Выполнен анализ факторов, ассоциированных с наличием ожирения и/или АО отдельно для мужчин и для женщин (таблица 3) с поправкой на возраст, регион проживания, национальность, уровень образования, тип поселения. Безусловно, для наличия ожирения значим возраст, причем в большей мере для женщин. Среди мужчин наличие ВО и увеличение уровня дохода не ассоциировано с распространенностью ожирения; среди женщин, напротив, отсутствие ВО и низкий уровень дохода увеличивают шанс наличия ожирения в 1,5 раза в сравнении с имеющими ВО и высокий уровень дохода. В целом значимы низкая физическая активность и избыточное потребление соли. Для мужчин значимы злоупотребление алкоголем и наличие инвалидности. Проживание в городе значимо увеличивает частоту ожирения среди женщин. Выраженные ассоциации выявлены с нарушениями липидного обмена, гиперурикемией, наличием таких заболеваний как АГ и сахарный диабет. Необходимо подчеркнуть не только выявленную в многофакторном анализе тесную связь ожирения и АГ в российской популяции, но и ассоциации неэффективного лечения АГ с более высокими значениями ИМТ среди получающих антигипертензивную терапию (рисунок 4).

Динамика распространенности ожирения в российской популяции оценена с включением материалов исследований ЭССЕ-РФ (2012-14гг) и ЭССЕ-РФ2 (2017г) в едином возрастном диапазоне 35-64 лет. Показатели, характеризующие распространенность ожирения по ИМТ и АО, не претерпели значимых изменений за анализируемое десятилетие, за исключением ожирения по ИМТ у женщин, которое значимо снизилось (p<0,001) (рисунок 5 А и Б). Следует отметить, что гендерные различия выражены в каждом срезе исследований ЭССЕ-РФ — среди женщин отмечены более высокие показатели, особенно по АО (p<0,001).

Обсуждение

Исследование ЭССЕ-РФ3 является продолжением серии исследований ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2, оценивших распространенность хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска в российской популяции. Полученные итоги позволяют сделать неутешительное заключение — проблема ИзбМТ и ожирения в России остается актуальной. В РФ средние значения ИМТ смещены в сторону ИзбМТ как для мужчин, так и для женщин — 28,2 и 28,9±5,9 кг/м², соответственно. Около четверти россиян имеют нормальную МТ, тогда так треть женщин и почти каждый второй мужчина имеют ИзбМТ; треть популяции имеет ожирение. Крайне высока частота АО – 44,2%, а половина обследованных имеет ожирение по ИМТ и/или АО.

Во многих странах в XXIв эпидемия ожирения стала настоящим вызовом общественному здравоохранению. За последние десятилетия распространенность ИзбМТ и ожирения резко возросла, особенно в странах со стремительным экономическим развитием. И этот рост будет продолжаться. По прогнозу, выполненному индийскими исследователями, за период с 2010 по 2040гг среди населения Индии 20-69 лет частота ИзбМТ более чем удвоится, а ожирения — утроится. Наибольший рост ожидается в старших возрастах и в сельской местности [15]. Интересен долгосрочный прогноз до 2100г, выполненный Janssen F, et al. для 18 европейских стран и США. Ожидается, что частота ожирения достигнет максимального уровня между 2030 и 2052гг среди мужчин и между 2026 и 2054гг среди женщин. Максимальный уровень, скорее всего, будет достигнут сначала в Нидерландах, США и Великобритании и в последнюю очередь в Швейцарии, а самые высокие показатели ожидаются в США и Великобритании. Авторы показали, что наибольшая распространенность будет отмечена в группе 60-69 лет [16].

Проблема ожирения близка и России. На фоне демографического старения населения страны ожидается общее увеличение населения в старших возрастных группах. Наши данные демонстрируют увеличение частоты ожирения с возрастом, следовательно, можно ожидать рост числа лиц, имеющих этот фактор риска. В настоящем исследовании снижение доли лет лиц с ожирением отмечено только в самой старшей возрастной группе. Это может быть связано как с началом снижения после 70 лет общего объема жировой и мышечной массы, так и с эффектом вымирания — преждевременной смертью лиц с высоким ИМТ. В российской популяции ожирение ассоциировано не только с возрастом. Наиболее сильные ассоциации отмечены с нарушениями углеводного и липидного обмена, гиперурикемией, сахарным диабетом и АГ. Эти результаты хорошо согласуются с данными, полученными ранее на материалах исследования ЭССЕ-РФ. Было показано градиентное возрастание частоты АГ среди обследованных по мере возрастания ИМТ [11]. Связь гиперурикемии и ожирения наиболее сильна у женщин. Ранее было показано, что ожирение, а также сахарный диабет, увеличивают вероятность гиперурикемии еще до наступления климакса, являясь более сильными ее предикторами, чем гормональные изменения, связанные с менопаузой [17]. Обратная связь между недостаточным потреблением овощей и фруктов и ожирением, выявленная в настоящем исследовании, согласуется с результатами, полученными ранее в ЭССЕ-РФ [18]. Одномоментный дизайн исследования не позволяет установить направленность связи между этими факторами, однако можно предположить, что наличие ожирения способствует выбору более протективного типа питания среди обследованных с увеличением количества овощей и фруктов в рационе.

Интересна связь ожирения и уровня дохода. В странах с высоким уровнем экономического развития частота ожирения наиболее высока среди бедных слоев населения, в то время как в странах с низким уровнем — среди более обеспеченных людей. Как показал сравнительный анализ, выполненный в 103 странах, среди самых обеспеченных частота ожирения примерно одинакова и не зависит от ВВП, тогда как среди наиболее бедных закономерность иная — чем выше в стране показатели ВВП, тем выше частота ожирения [19]. В российской популяции обратная связь частоты ожирения с уровнем достатка отмечена только у женщин.

Ожирение весьма сложно поддается коррекции на популяционном уровне. Выделение факторов, ассоциированных с ожирением, — важный шаг в его контроле. Воздействие на такие факторы позволяет формировать более адресные профилактические программы. Исследование Poland cohort study, выполненное в рамках исследования PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology) продемонстрировало более высокую вероятность ожирения среди участников в возрасте >64 лет и сельских жителей; а логистический регрессионный анализ выявил, что ожирение в 2,5 раза увеличивает шанс наличия сахарного диабета и АГ, в 2 раза — шанс ишемической болезни сердца [20].

Ограничения исследования. В настоящий анализ включены данные обследования 15 субъектов РФ из 85 имеющихся с включением всех федеральных округов страны. В представительные выборки вошли мужчины и женщины 35-74 лет, исключались лица, ведущие асоциальный образ жизни и тяжелые больные/нетранспортабельные, т.к. сбор данных на дому не был предусмотрен. Настоящее исследование выполнено в период пандемии COVID-19 (COrona VIrus Disease 201), что могло отразиться на отклике больных, имеющих серьезную/коморбидную патологию, к которым применялись наиболее серьезные и длительные ограничительные меры (карантин).

Заключение

Таким образом, в РФ эпидемиологическая ситуация в отношении ожирения по-прежнему серьезна. Треть российской популяции имеет ожирение, а половина — ожирение и/или АО. Очевидная острота проблемы требует разработки и принятия стратегии по контролю ожирения на национальном уровне, что позволит вовлечь в решение проблемы не только медицинское сообщество, но также реализовать многоуровневый подход с привлечением различных министерств и ведомств страны. Так, в образовательный компонент стратегии входит повышение осведомленности населения о нормальных показателях МТ. Вовлечение средств массовой информации позволит популяризировать основные подходы к контролю МТ и принципы здорового питания, физической активности; ограничить маркетинг вредных для здоровья продуктов питания и напитков. Важным компонентом является привлечение производителей продуктов питания и крупных торговых сетей, продающих продукты, к субсидированию производства овощей и фруктов. Принятие Национальной стратегии, основанной на межсекторальном сотрудничестве, позволит переломить сложившуюся негативную ситуацию, связанную с высокой распространенностью ожирения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.