Сбалансированная система показателей качества деятельности городской поликлиники

Введение

В настоящее время системы здравоохранения в мире ориентированы на качество оказания медицинской помощи (МП), но используют принципиально различные подходы к формулированию критериев качества [1-5].

Система контроля качества в медицинской организации (МО), основанная на стандарте ISO 9001 (International Organization for Standardization), по данным различных исследований [6-8], обеспечивает ~55% эффективности деятельности МО, ориентированной на устойчивое развитие [9][10].

Модель международного стандарта JCI (Joint Commission International) основана преимущественно на показателях, повышающих удовлетворенность пациентов условиями пребывания в МО [10][11]. Так, критерии качества клиники Мэйо основаны на принципе "нужды пациента превыше всего", которые ориентированы на комфортное пребывание пациента в МО и достигаются организацией командной работы персонала [3][12-14]. Триада Донабедиана включает качество структуры, технологий и результата, объединяя медицинскую и организационную эффективность [15-18].

Система бережливого производства, активно внедряющаяся в МО, оказывающие первичную медико-санитарную помощь с 2017г в России, ориентирована на показатели комфортного пребывания пациента в поликлинике, прием строго по времени и по предварительной записи, что повышает удовлетворенность пациента и его родственников, однако не может служить показателем качества оказания МП [19-24]. Тем не менее одним из критериев новой модели является создание инфоцентра, позволяющего контролировать качество деятельности МО в режиме реального времени [25-27].

В настоящее время в нашей стране критериями качества служат: отсутствие обоснованных жалоб от пациентов, правильное заполнение медицинской документации, отсутствие врачебных ошибок, соответствие условий оказания услуги порядкам оказания МП, объем оказания МП установлен стандартами и клиническими рекомендациями [1][28-30].

Данные подходы к организации качества деятельности МО рассматриваются исследователями отдельно друг от друга и в доступной нам литературе не отражают сбалансированных подходов к объединению показателей из разных источников в рамках одного процесса, что и послужило основанием для исследования.

Статья посвящена выявлению специфики системы сбалансированных показателей качества деятельности городской поликлиники на примере результатов проведения процесса профилактического медицинского осмотра для детей первого года жизни.

Материал и методы

Исследование показателей качества деятельности городской поликлиники осуществлялось с 2019 по 2023гг. Изучение устойчивого развития МО проводилось в период с 2012 по 2023гг. В работе использовались данные социологического и экспертного опроса руководителей (2012-2018), а также сравнительное моделирование, общелогические методы и приемы.

Базой для исследования и внедрения системы контроля качества послужило ГБУЗ НСО "Клиническая консультативно-диагностическая поликлиника № 27" г. Новосибирска (ГБУЗ НСО "ККДП № 27").

Результаты и обсуждение

При исследовании управленческих моделей, повышающих потенциал устойчивого развития МО, была выделена группа показателей, отвечающих за мониторинг эффективности деятельности отдельных процессов. Все исследуемые организации изучают удовлетворенность пациентов и стремятся повысить эффективность лечебно-диагностических и вспомогательных процессов. Но проводят систематический мониторинг и анализ результатов деятельности устойчиво развивающиеся МО на 29,4% чаще, чем альтернативная группа. Кроме того, развивающиеся организации на 43,6% чаще выстраивают систему менеджмента качества, основанную на процессном и системном подходе, чем МО, не демонстрирующие устойчивый рост (рисунок 1).

Руководители устойчиво развивающихся МО чаще: проводили оценку хода работ по достижению запланированных результатов — в 3 раза; оценку эффективности и результативности принятия решения — в 3,3 раза; определяли лучший опыт работы подразделений для тиражирования — в 2,8 раза; систематически повышали эффективность и результативность всех процессов МО — в 1,9 раза, чем руководители МО, не демонстрирующих устойчивый рост. Оценка роста в группе МО, ориентированных на устойчивый рост показателей эффективности долгосрочного планирования, была на 27,8% выше; оценка эффективности деятельности всех подразделений — на 22,2% выше; и регулярный анализ деятельности организации — на 28% выше, чем в альтернативной группе (рисунок 2).

Поскольку исследуемые управленческие модели основываются на ключевых показателях эффективности деятельности, то разработка критериев, отражающих качество деятельности, представляет интерес для руководителей МО.

В большинстве исследуемых МО эффективность деятельности оценивается по достижению плановых показателей, оценивающих всю работу организации в целом. В государственных МО такими показателями являются государственное задание и плановые показатели работы, а в частной системе здравоохранения — преимущественно экономические показатели работы.

Данный подход приводит к тому, что оценка эффективности деятельности всей МО сводится к ограниченному числу показателей, которые не связаны между собой. Например, количество обоснованных жалоб на МО и количество законченных случаев оказания неотложной помощи детскому населению. Кроме того, общие показатели не указывают на нарушения работы в отдельных медицинских и вспомогательных процессах и, соответственно, не дают понимания путей их решения. Часто эффективность лечебно-диагностического процесса зависит от вспомогательных процессов и общей организационной работы. И нарушение может лежать не в зоне ответственности медицинского работника, а, например, в зоне обеспечения процесса расходными материалами (рисунок 3).

В ГБУЗ НСО "Клиническая консультативно-диагностическая поликлиника № 27" (г. Новосибирск) разрабатывалась система показателей качества деятельности МО, основанием которого являлись процессный и системный подходы.

Для исследования был выбран процесс прохождения первого этапа профилактического осмотра детей в возрасте 12 мес.

Особенностями этого процесса являются (рисунок 4):

• организация оказания МП в срок 20 рабочих дней от даты рождения ребенка;
• большое количество врачей, принимавших участие в процессе;
• согласованность работы участковой, консультативной и диагностической служб;
• значительный объем работы вспомогательных подразделений, включая работу статистической службы;
• возраст пациентов, который увеличивает время проведения ряда лечебно-диагностических процедур и др.

В первую очередь была сформирована группа (М) медицинских критериев качества процесса (см. выше) прохождения первого этапа профилактического осмотра детей первого года жизни, в основу которой были положены следующие показатели:

1. Количество детей, получивших медицинскую услугу в полном объеме (М 1);
2. Количество детей, направленных на 2 этап профилактического осмотра (М 2);
3. Формирование реестра диспансерных групп (М 3);
4. Преемственность оказания МП за счет размещения данных профилактического осмотра в медицинской информационной системе (М 4).

В связи с внедрением в работу поликлиники критериев новой модели, кроме медицинских критериев качества, фокус внимания рабочей группы был направлен на удовлетворенность родителей пациента условиями и качеством оказания медицинской услуги. После детального интервьюирования родителей детей в возрасте 1 года, были сформированы критерии (П) качества процесса для пациента:

• Количество посещений поликлиники пациентами (П 1);
• Количество дней оказания медицинской услуги (П 2);
• Удовлетворенность родителей пациента качеством и условиями предоставления медицинской услуги (П 3);
• Доступность врачей для проведения профилактического осмотра (П 4);
• Доступность врачей для консультации по заболеванию (П 5);
• Удовлетворенность комфортом пребывания в МО (П 6).

В связи с тем, что процесс профилактического осмотра многоэтапный с включением в работу как медицинского, так и немедицинского персонала, границы процесса были расширены от этапа подготовки к профилактическому осмотру до оплаты законченного случая (рисунок 5).

В данном случае к критериям качества основного процесса добавляется группа (Э) экономических критериев качества процесса профилактического осмотра детей в возрасте одного года:

1. Количество детей, получивших медицинскую услугу в полном объеме и в срок 20 рабочих дней (Э 1);
2. Количество законченных случаев (Э 2);
3. Количество оплаченных случаев (Э 3);
4. Количество штрафных санкций по результатам проверок (Э 4);
5. Выполнение плановых показателей участковым врачом (Э 5).

Описанные группы критериев качества относятся к процессному управлению и формируют группы показателей следующего уровня, демонстрирующих системный подход и распределяясь от частного к общему. Особенность показателей второго и третьего уровня в том, что они отражают эффективность процессов в целом, и в случае нарушения работы в отдельных элементах процесса дают понимание причинно-следственных связей и выявляют коренную причину дестабилизации процесса. При таком подходе система показателей сбалансирована относительно критериев из разных групп (рисунок 6).

В случае процесса проведения профилактического осмотра критериями контроля качества МП (КМП) будут следующие показатели:

1. Количество дней оказания медицинской услуги (КМП 1);
2. Удовлетворенность родителей пациента качеством и условиями предоставления медицинской услуги (КМП 2);
3. Количество детей, получивших медицинскую услугу в полном объеме и точно в срок (КМП 3);
4. Качество оформления документации амбулаторных карт (КМП 4);
5. Количество отказов родителей от продолжения прохождения профилактического осмотра по причине заболевания (КМП 5);
6. Количество законченных случаев профилактического осмотра детей в возрасте 12 мес. (КМП 6);
7. Доля пациентов, получивших медицинскую услугу, относительно плановых показателей по участкам (КМП 7).

Оплата законченного случая за услугу профилактического осмотра осуществляется только при полном цикле лечебно-диагностических процедур, и в случае заболевания (увольнения) одного из специалистов или несвоевременной статистической отчетности проведенная работа не считается оказанной услугой. Поэтому возникла необходимость разработки критериев организационной эффективности (КОЭ) деятельности МО:

1. Количество посещений поликлиники пациентами (КОЭ 1);
2. Полный цикл оформления медицинской документации по подразделениям (КОЭ 2);
3. Доступность врачей для проведения профилактического осмотра (КОЭ 3);
4. Доступность врачей для консультации по заболеванию (КОЭ 4);
5. Доступность врачей участковой службы для проведения профилактического осмотра (КОЭ 5);
6. Повышение доступности врачей для других категорий детей (КОЭ 6);
7. Удовлетворенность пациента комфортом пребывания в МО по подразделениям (КОЭ 7);
8. Удовлетворенность персонала качеством, безопасностью и условиями проведения профилактического осмотра (КОЭ 8).

Данные критерии позволяют системно решать вопросы доступности врачей консультативного отделения для разных потоков пациентов за счет согласованности работы лечебно-диагностических подразделений, организовывать зоны комфортного пребывания пациентов в различных филиалах поликлиники, контролировать качество и своевременность оформления медицинской документации, повышая общую результативность процесса. Такие показатели находятся в зоне внимания заместителей главного врача.

В то же время главный врач контролирует достижение только стратегически важных показателей (КМД) качества деятельности МО:

1. Выполнение государственного задания (КМД 1);
2. Формирование своевременной и полной статистической отчетности (КМД 2);
3. Количество законченных и оплаченных случаев (КМД 3);
4. Количество штрафных санкций по результатам проверок (КМД 4);
5. Количество посещений поликлиники пациентами (КМД 5);
6. Доступность врачей-специалистов для проведения профилактического осмотра и для консультации по заболеванию (КМД 6);
7. Количество обоснованных жалоб пациентов, поступивших со стороны внешних организаций (Минздрава России, органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья) (КМД 7).

В случае, если нарушение идет на ранних этапах прохождения процесса, то это влияет на итоговые показатели работы МО в целом. Поэтому задача сбалансированной системы показателей вовремя выявить нарушения качества оказания МП и провести корректирующие и предупреждающие мероприятия.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показало следующее:

1. Для повышения устойчивости развития МО необходим эффективный мониторинг, основанный на ключевых показателях эффективности деятельности.
2. Классический подход к определению эффективности деятельности МО строится от общих показателей работы к критериям качества отдельных процессов, что не позволяет определить нарушения в отдельных медицинских и вспомогательных процессах и, соответственно, не дает понимания путей их решения. А также не указывает, на каком уровне произошло нарушение: лечебно-диагностическом, вспомогательном или организационном.
3. Использование процессного и системного подхода при разработке критериев качества деятельности МО позволяет разработать систему показателей, сбалансированную относительно критериев из разных групп, что отражает эффективность процессов в целом, дает понимание причинно-следственных связей и выявляет коренную причину дестабилизации процесса при необходимости.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.