Результаты анализа и оценки научных исследований по направлениям развития первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации на основе когнитивной матрицы за период с 2012 по 2022 годы

Введение

Отмеченные ранее векторы научного поиска, встречавшиеся в научных публикациях за период с 2012 по 2022гг и определившие стратегические приоритеты развития первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Российской Федерации [1], к которым были отнесены вопросы доступности медицинской инфраструктуры [2-4], формирования новых подходов к финансированию медицинской помощи, реализации отдельных программ и проектов [5-12], создания моделей взаимодействия медицинских организаций первичного звена здравоохранения с больничными организациями и службой скорой медицинской помощи [13-16], обеспечения необходимыми ресурсами, прежде всего кадровыми [17-24], использования технологий, направленных на совершенствование организации работы структурных подразделений на основе стандартизации бизнес-процессов и оптимизации потерь [25-31] и др., требуют более детального изучения и систематизации для получения представления о степени их изученности, детализации в раскрытии ключевых индикаторов и достижении принципов всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ).

Использование подхода к систематизации публикаций в международной практике [32][33] показало его высокую востребованность при определении пробелов в существующих исследованиях, в отношении которых необходимо приложить больше усилий со стороны научного сообщества и руководителей систем здравоохранения при формировании приоритетов государственной политики в отрасли.

При этом в Российской Федерации подобные работы на таких значительных выборках из научных публикаций ранее не проводились, ограничиваясь, как правило, интересом исследователей по отдельной тематике, например, в части использования телемедицинских технологий [34], подходов к преодолению кадрового кризиса в системе здравоохранения [35], решения проблем врачебных ошибок [36] и коммуникации между врачом и пациентом [37], совершенствования организации профилактической помощи населению Российской Федерации [38] с подготовкой по результатам исследований соответствующих систематических (литературных) обзоров.

Вместе с тем за указанный период времени, выбранный для настоящего исследования, реализовывались такие значимые для страны проекты и программы, как модернизация здравоохранения (2011-2013гг), приоритетные проекты по направлению стратегического развития "Здравоохранение" (2017-2018гг), национальный проект "Здравоохранение" и входящие в его состав федеральные проекты (2019г — н.вр.), программа модернизации первичного звена здравоохранения (2021г — н.вр.), результаты которых могли бы стать основой для научных исследований в части оценки их эффективности и найти отражение в соответствующих публикациях, став подспорьем как для совершенствования текущих процессов и направлений развития, так и для будущих перспективных разработок на основе уже проведенного ретроспективного анализа.

Целью исследования являлось проведение анализа распределения научных публикаций, размещенных в научной электронной библиотеке Elibrary за период с 1 января 2012г по 31 декабря 2022г, по соответствующим сегментам когнитивной матрицы таксономических признаков для анализа и оценки изученности ПМСП в Российской Федерации.

Материал и методы

Отобранные для анализа научные публикации (n=41824) в целях распределения их по соответствующим индикаторам, субдоменам и доменам были подвергнуты тройному рецензированию по следующему алгоритму:

Ι. На первом этапе рецензирования проводилась первичная сортировка научных публикаций преимущественно по их названию. Вспомогательным механизмом, позволяющим принять обоснованное решение по отнесению публикации к определенному индикатору, являлось прочтение абстрактов. Основным условием для проведения первичной сортировки являлось обеспечение распределения не менее 70% статей по основным индикаторам. К проведению данной работы было привлечено четыре эксперта, основными требованиями к которым было наличие опыта работы в системе здравоохранения не менее 5 лет и знание основных принципов организации ПМСП. В пул экспертов вошли: два эксперта (врача-методиста) по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" (со стажем работы по специальности 3 и 20 лет, соответственно) и два эксперта, имеющие опыт работы в системе здравоохранения 6 и 7 лет, соответственно.

Принцип работы заключался в закреплении научных публикаций определенного диапазона за конкретным экспертом (например, эксперт № 1: статьи (1-10000); эксперт № 2: статьи (10001-20000) и т.д.). Отнесение статьи к определенному индикатору осуществлялось экспертом самостоятельно, исходя из имеющегося у него практического опыта и компетенций. При возникновении у эксперта сомнений в принадлежности публикации к конкретному индикатору, она передавалась для дополнительного рецензирования двум экспертам из данного пула для принятия коллегиального решения. При невозможности принятия коллегиального решения статья направлялась на второй этап рецензирования, относясь к категориям "Прочее" в каждом из доменов, которые суммарно должны были составить не более 10% от всей выборки научных публикаций.

Основными причинами распределения публикаций в категории "Прочее" являлись:

• отнесение более, чем к одному из элементов ВОУЗ (качество, эффективность, охват/доступность, оперативность (своевременность), равенство (справедливость)) и/или более, чем к двум индикаторам;
• отнесение более, чем к одному субдомену;
• отсутствие соответствующего индикатора и/или субдомена, классифицированного в базовом перечне индикаторов когнитивной матрицы;
• наличие двух и более различных тем, охватывающих один или несколько доменов и/или субдоменов, и/или индикаторов, и/или элементов ВОУЗ;
• невозможность исключения из матрицы при одновременной невозможности ранжирования по субдоменам и/или индикаторам, и/или элементам ВОУЗ;
• невозможность определения приоритетного направления изучения в публикации вида медицинской помощи при относительно равных долях распределения контента между ПМСП, скорой, в т.ч. скорой специализированной, и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощью;
• низкая тождественность названия научной публикации и информации, содержащейся в абстракте.

На данном этапе также проводилось исключение научных публикаций, ошибочно отнесенных к ПМСП автоматизированными алгоритмами, заложенными в научной электронной библиотеке Elibrary.

ΙΙ. Второй этап рецензирования предполагал работу с публикациями, отнесенными к категории "Прочее", и завершение распределения их по основным индикаторам. Основным требованием к анализу публикаций являлось прочтение абстрактов всех статей и содержательной части не менее 1/3 всех публикаций, отнесенных к категории "Прочее". К проведению данной работы было привлечено два эксперта, основными требованиями к которым было наличие опыта работы в системе здравоохранения не менее 7 лет, участие в подготовке нормативных правовых и методических документов по вопросам организации ПМСП, наличие научных публикаций.

На втором этапе также проводилось исключение научных публикаций, ошибочно отнесенных в категории "Прочее" к ПМСП или с превалирующим контентом в отношении других видов медицинской помощи.

ΙΙΙ. Третий этап рецензирования научных публикаций проводился тремя экспертами, имеющими ученую степень кандидата медицинских наук, стаж работы по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" не менее 10 лет.

В задачу экспертов входило проведение выборочного рецензирования научных публикаций, распределенных на предыдущих двух этапах. За каждым экспертом были закреплены домены (Эксперт № 1: домены 1-3; Эксперт № 2: домены 4-6; Эксперт № 3: домены 7-10), в рамках которых на основе рандомизации порядковых номеров статей, отнесенных к конкретному индикатору, отбиралось 10% статей внутри одного домена с последующим прочтением отобранной публикации. По результатам анализа принималось решение о правильности отнесения научной публикации к соответствующему индикатору.

По завершению третьего этапа рецензирования была сформирована итоговая матрица, содержащая распределение всех публикаций по соответствующим индикаторам.

Кроме того, в целях сравнения общих тенденций, полученных на общей выборке научных публикаций (n=41824), была сформирована отдельная выборка из наиболее цитируемых (не менее 15 цитирований на 1 публикацию) среди них научных публикаций (n=1136). Распределение публикаций проводил один из экспертов, участвовавших во втором этапе рецензирования общей выборки статей, а оценку полученного распределения научных публикаций — один из экспертов, участвовавших в третьем этапе рецензирования общей выборки статей.

Результаты

Результаты анализа научных публикаций, посвященных вопросам ПМСП за период с 2012 по 2022гг

Результаты распределения научных публикаций по доменам ПМСП в соответствии с этапами рецензирования представлены в виде потоковой диаграммы (рисунок 1).

По результатам рецензирования научных публикаций, проведенного на первом этапе, из общей выборки, составлявшей 41824 публикации, было исключено 8380 статей, не имевших отношение к ПМСП, а также 1893 повторяющиеся публикации. Экспертами также была сформирована выборка из публикаций, которые не могли быть однозначно отнесены к конкретному индикатору и, соответственно, таксону матрицы, в связи с чем их распределили по принадлежности к наиболее подходящему домену и принципу ВОУЗ в категорию "Прочее". Общее количество таких публикаций составило 3640 (~8,7%).

Наибольшее число публикаций, вызвавших затруднение при отнесении к соответствующему таксону когнитивной матрицы, было распределено к доменам "Модели оказания медицинской помощи" (18,7%), "Качество и безопасность медицинской помощи" (16,6%), "Работники здравоохранения (трудовые ресурсы)" (13,2%) и "Управление и лидерство (Стратегическое руководство)" (12,9%). В большинстве случаев нераспределенные публикации из категории "Прочее" были отнесены экспертами к принципу ВОУЗ, характеризующему принцип "Качество" (5 доменов), для принципов "Эффективность" и "Охват/доступность" количество доменов было одинаково — по два домена для каждого из принципов ВОУЗ (рисунок 2).

На втором этапе рецензирования из публикаций, отнесенных по итогам первого этапа рецензирования к категории "Прочее", проведено исключение тех публикаций, которые не относились к ПМСП (n=1212, из которых Экспертом № 1 было исключено 1073 публикации, а Экспертом № 2 — 139 публикаций), а также распределение оставшихся публикаций по наиболее подходящему таксону когнитивной матрицы (n=2428, из которых Экспертом № 1 было распределено 2265 публикаций, а Экспертом № 2 — 163 публикации).

Наибольшее количество публикаций (рисунок 3) из категории "Прочее" было распределено к таксону:

• X-1-D-2, соответствующему качеству оказания медицинской помощи по профилям медицинской помощи "акушерство и гинекология" и "педиатрия" (+194 публикации);
• VΙΙΙ-1-C-1, соответствующему качеству и эффективности выбора и планирования медицинских услуг, связанных с лечением пациентов (+80 публикаций и + 75 публикаций, соответственно);
• V-7-A-1¹, соответствующему сохранению мотивации медицинского персонала и их психоэмоциональному здоровью, обеспечивающему качество оказания медицинской помощи (+72 публикации).

Итоговое количество научных публикаций, распределенных по соответствующим таксонам когнитивной матрицы, составило 30339 единиц. Наибольший удельный вес составили публикации, отнесенные к доменам "Модели оказания медицинской помощи" (41,4%), "Эффективный охват услугами" (18,2%) и "Укрепление здоровья" (12,2%) с преобладающим распределением по таким принципам ВОУЗ, как "Качество" и "Эффективности" (рисунки 4 и 5, соответственно). Наибольшее количество научных публикаций было отнесено к таким триадам "домен-субдомен-принцип ВОУЗ" когнитивной матрицы, как VΙΙΙ-1-1 и VΙΙΙ-1-2 (качество и эффективность планирования услуг в моделях оказания медицинской помощи), X-1-1 и X-1-2 (качество и эффективность оказания медицинской помощи по профилю), ΙΙ-1-3 (доступность систем наблюдения и мониторинга для укрепления здоровья), VΙΙΙ-4-1 (качество управления процессами в медицинской организации), при этом наименее изученными и сформированными областями ПМСП являлись принципы ВОУЗ, характеризующие оперативность (своевременность) и равенство (справедливость), суммарное количество публикаций по которым по всем доменам ПМСП составило всего 244 статьи (0,8%), в связи с чем из анализа по распределению и представлению тепловой карты научных публикаций данные статьи были исключены (рисунок 6).

Результаты анализа наиболее цитируемых научных публикаций за период с 2012 по 2022гг

В выборку из наиболее цитируемых научных публикаций из общей базы данных было отобрано 1136 статей (max — 522 цитирования; min — 15 цитирований за период с 2012 по 2022гг). После рецензирования из выборки было исключено 192 статьи (16,9%), не имеющие отношение к ПМСП, в отношении оставшихся публикаций (n=944) проведено распределение по индикаторам, субдоменам и доменам, характеризующим основные направления развития ПМСП в Российской Федерации. По результатам оценки распределения наиболее цитируемых научных публикаций установлено, что наибольший удельный вес (рисунок 7) в структуре всех исследований ПМСП занимали вопросы:

• обеспечения эффективным охватом услугами медицинских организаций, оказывающих ПМСП (27%), учитывающих особенности оказания медицинской помощи в различных гендерных группах и при различных заболеваниях;
• формирования моделей оказания медицинской помощи (16%), учитывающих подходы и принципы выбора и планирования медицинских услуг, а также особенностей обслуживания населения в плановой и неотложной формах;
• реализации государственной (страновой) политики в области стратегического руководства и лидерства (14%), акцентирующей внимание на совершенствовании учета данных о здоровье населения, целенаправленной работе с населением и наиболее уязвимыми его группами, а также совершенствовании структуры управления качеством медицинской помощи и более системном использовании национальных руководств, стандартов и требований к качеству ПМСП;
• формирования системы укрепления общественного здоровья (13%), в т.ч. систем наблюдения и мониторинга за показателями общественного здоровья, выявления и предупреждения факторов риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний.

Обращает внимание крайне низкое количество среди наиболее цитируемых научных публикаций работ, посвященных вопросам эффективности лекарственной терапии (n=23), финансирования первичного звена здравоохранения (n=15), использования физической инфраструктуры и медицинского оборудования (n=3).

При изучении принципов ВОУЗ наибольшее количество научных публикаций обеспечивало ориентированность на вопросы качества (n=550) и эффективности (n=256). Вопросы оперативности (своевременности) оказания услуг ПМСП встретились только в одной публикации, при этом тема обеспечения справедливости (равенства) при предоставлении услуг ПМСП в данной категории статей отсутствовала (рисунок 8).

По результатам анализа распределения субдоменов в структуре наиболее изучаемых доменов ПМСП установлено, что при рассмотрении:

• моделей оказания медицинской помощи наибольшее внимание уделялось вопросам повышения качества и эффективности при выборе и планировании медицинских услуг (VΙΙΙ-1,75%), а также при формировании моделей медицинского обслуживания населения (VΙΙΙ-2, 20%).
• подходов к управлению и лидерству (стратегическому руководству) наибольшее внимание уделялось вопросам управления здоровьем населения (Ι-1; 33,1%), объективности оценки его показателей на основе фактических данных, а также формирования инфраструктуры управления качеством медицинской помощи посредством издания национальных руководств, стандартов и требований к качеству ПМСП (Ι-3; 30%; I-2; 25,4%).

Для наиболее изученного домена ПМСП, характеризующего эффективность охвата услугами и связанного с оказанием ПМСП по профилю медицинской помощи, отмечалось подавляющее количество публикаций, связанных с вопросами репродуктивного здоровья, здоровья матери, новорожденного и ребенка (X-1-A; 77,3%) с паритетным сохранением количества исследований, проведенных как в отношении выявления и лечения инфекционных заболеваний (X-1-С; 10,4%), так и в отношении хронических неинфекционных заболеваний (X-1-D; 10%).

В процессе распределения научных публикаций была также сформирована выборка из 25 статей, или 2,6% от общей выборки, которые были отнесены к категории "Прочее". При этом все статьи были связаны к конкретным доменом ПМСП, а отсутствие принадлежности к конкретному индикатору обуславливалось возможностью определения их тождественности по результатам анализа контента как к нескольким субдоменам, так и к нескольким принципам ВОУЗ внутри одного или нескольких субдоменов и/или индикаторов.

Результаты итогового распределения научных публикаций по таксонам когнитивной матрицы показали, что наибольшее число исследований проводилось при изучении проблемы совершенствования качества и обеспечения доступности оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" и "педиатрия" (X-1-A-1, n=136; X-1-A-3, n=34), разработке и применению национальных руководств, стандартов и требований к качеству ПМСП (Ι-3-A-1, n=39), созданию условий для сохранения психоэмоционального здоровья и трудового потенциала медицинских работников, способствующих качественному оказанию медицинской помощи (V-7-A-1, n=33), а также повышению качества системы наблюдения и мониторинга за показателями заболеваемости населения (ΙΙ-1-A-1, n=30).

Обсуждение

Дизайн проведенного нами исследования был идентичен дизайну международных исследований [32][33], однако для большей адаптации и применимости полученных результатов в науке и практике было внесено несколько дополнительных уточнений, позволяющих учесть критерии и этапы отбора экспертов для рецензирования, а также наименования самих доменов, субдоменов и индикаторов, отражающих специфику ПМСП в Российской Федерации.

Полученные по итогам анализа данные о распределении научных публикаций по соответствующим таксонам когнитивной матрицы являются отражением научного интереса к конкретным вопросам и проблемам, существующим в ПМСП, а также демонстрируют малоизученные направления, представляющие определенную значимость для формирования эффективной модели ее функционирования.

Итоги анализа показали, что для исследований, проводимых в Российской Федерации по вопросам ПМСП, не характерно изучение таких принципов ВОУЗ, как "Оперативность (своевременность)" и "Равенство (справедливость)", что, по всей видимости, обусловлено низкой актуальностью данных вопросов в целом для отечественной системы здравоохранения ввиду наличия четких и обоснованных критериев, заложенных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, государственной программе Российской Федерации "Развитие здравоохранения", национальном проекте "Здравоохранение" и входящих в его состав федеральных проектов [39][40].

За период с 2012 по 2022гг отмечалось незначительное количество публикаций, рассматривающих вопросы доступности объектов медицинской инфраструктуры (n=129), обеспеченности населения объектами здравоохранения и медицинским оборудованием (n=42), а также эффективности использования медицинского оборудования (n=21). Столь незначительное количество исследований может свидетельствовать, с одной стороны, о недостаточной изученности и применяемости систем геоинформационного позиционирования и аналитического инструментария для оценки существующих норм и нормативов по эксплуатации медицинской техники, которые могут позволить использовать более дифференцированный подход при планировании и распределении ресурсов системы здравоохранения, а с другой стороны, могут объясняться отсутствием в данном направлении научной новизны и исключительной практической значимостью, результаты которой при экстраполяции отнюдь не гарантируют тождественность в сопоставимых условиях.

Еще одним доменом ПМСП, по которому отмечалось незначительное количество публикаций, являлся домен "Финансирование". Крайне мало публикаций мы смогли отнести к таким субдоменам, как "Платежи населения" (n=129), "Заработная плата сотрудников" (n=15) и "Система обслуживания через негосударственных поставщиков" (n=8). При этом, как нам представляется, по данному направлению в настоящее время перед научным сообществом стоит достаточно большой перечень вопросов и задач, таких, например, как:

• совершенствование системы оплаты труда, в т.ч. в зависимости от показателей производительности труда медицинских работников и достижения критериев эффективности работы с обслуживаемым населением;
• создание гибридной модели финансирования системы здравоохранения с конкретными условиями и формами привлечения внешних источников финансирования, в т.ч. за счет со-платежей населения;
• разработка моделей стратегического планирования объемов медицинской помощи для привлечения и обоснованного распределения финансирования через систему обязательного медицинского страхования медицинским организациям частной системы здравоохранения.

Неоднозначную интерпретацию, по нашему мнению, может иметь крайне низкое фактическое значение показателя опубликованных исследований по такому домену, как "Лекарственные препараты, вакцины, диагностические средства, расходные материалы и другие товары для здоровья" (~3,8%), как по причине отсутствия научной новизны, так и по причине чрезвычайно аккуратного подхода к очень чувствительной теме лекарственного обеспечения в нашей стране, особенно в отношении льготных категорий граждан. Очевидно, что большинство исследований по данному домену проводилось в части оценки клинической результативности применения схем лекарственной терапии по конкретным нозологиям и нежелательным реакциям, однако таким проблемам, как совершенствование национальных требований к качеству лекарственных препаратов, совершенствованию и гармонизации классификаций и номенклатур лекарственных препаратов и медицинских изделий, в т.ч. с учетом положений документов межгосударственных организаций и объединений, были посвящены единичные исследования. Мы не нашли достаточного количества исследований, рассматривающих вопросы совершенствования подходов к моделям лекарственного обеспечения, в т.ч. с учетом возможностей лекарственного страхования, а также обеспечивающих решение проблемы дефектуры лекарственных препаратов.

Для тех доменов ПМСП, которые по результатам анализа в целом показали достаточную изученность ("Управление и лидерство (Стратегическое руководство)", "Цифровая трансформация в здравоохранении" и "Модели оказания медицинской помощи"), нам представляется необходимым выделить наиболее перспективные и значимые направления для дальнейших научных исследований и разработок.

В структуре домена "Управление и лидерство (Стратегическое руководство)" в рамках субдомена "Чрезвычайные ситуации, внешние вызовы и риски" таким исследованием может стать разработка модели обеспечения функционирования региональной системы оказания ПМСП в условиях глобального вызова биологического, геополитического, техногенного характера или их комбинации, с алгоритмизированными принципами распределения ресурсов и приоритезации оказания медицинской помощи.

Для домена "Цифровая трансформация в здравоохранении" направлением для изучения может стать определение факторов, влияющих на скорость цифровой трансформации при оказании ПМСП, которые позволяют совершенствовать первичное звено с использованием цифровых технологий. Тем не менее важно уделить должное внимание исследованию и разработке модели органичной интеграции современных технологических решений в практическое здравоохранение. Среди таких решений следует выделить медицинские информационные системы, обладающие значительным потенциалом для дальнейшего развития благодаря применению инновационных технологий, таких как облачное хранение данных, внедрение искусственного интеллекта, а также использование централизованных веб-систем.

В домене "Модель оказания медицинской помощи" наиболее изученным, но до сих пор не решенным вопросом, который требует принципиально иного организационно-управленческого подхода, базирующегося на научном обосновании, является вопрос обеспечения билатерального взаимодействия и сохранения преемственности при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях круглосуточного стационара, требующий разработки в т.ч. системы сигнальных индикаторов, позволяющих отслеживать случаи несвоевременной госпитализации пациентов или неэффективного оказания медицинской помощи в условиях ПМСП.

Заключение

Использование когнитивной матрицы таксономических признаков для анализа и оценки ПМСП в Российской Федерации на примере распределения научных публикаций позволило выделить наиболее изученные направления и характеризующие их индикаторы, показать те области для научных исследований, которым в настоящее время уделяется недостаточное внимание, но которые, однако, имеют высокую научно-практическую значимость.

Вместе с тем использованный нами количественный подход к распределению научных публикаций по соответствующим таксонам матрицы является наиболее простым и удобным, но имеет ограничения в связи с тем, что при выборочной оценке содержания ряда публикаций встречались такие статьи, которые одновременно могли быть отнесены к нескольким таксонам в эквивалентном соотношении.

При этом нам удалось систематизировать и упорядочить научные публикации, сформировав, по сути, датасеты, представляющие интерес для публикаций систематических обзоров по конкретному домену, субдомену, индикатору ПМСП и принципу ВОУЗ, которыми может воспользоваться широкий круг пользователей в своих научных исследованиях. Первичные материалы, на основе которых проводилось настоящее исследование и распределение публикаций, могут быть предоставлены при наличии соответствующего запроса к авторам настоящей статьи.

Настоящее исследование также показало высокую эффективность когнитивной матрицы таксономических признаков в качестве унифицированного инструмента для агрегирования или для декомпозиции признаков, характеризующих развитие ПМСП в Российской Федерации.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.