Стентирование интракраниальных артерий с применением внутрисосудистого ультразвукового исследования у пациента с повторным ишемическим инсультом. Клинический случай

Введение

Атеросклероз интракраниальных артерий (ИКА) является одной из основных причин ишемического инсульта (ИИ) во всем мире [1][2]. Несмотря на агрессивную медикаментозную терапию, симптоматические стенозы ИКА с признаками нарушения дистальной перфузии (кровотока) подвергаются более высокому риску рецидива. Частота рецидивов инсульта до 20% случаев в течение 2 лет побудила исследователей искать более эффективные методы лечения, включая интервенционные процедуры [3-5]. В настоящее время получены подтверждения об эффективности стентирования ИКА в комбинации с медикаментозной терапией [6-8]. Современные методы неинвазивной визуализации сосудистой стенки сместили традиционный фокус со степени стеноза ИКА на структуру атеросклеротической бляшки (АСБ), что позволило оценить стадии интракраниального атеросклероза, включая ранние субклинические нестенотические периоды, и улучшить первичную профилактику инсульта [9][10]. В настоящее время прямая селективная субтракционная ангиография является основным методом инвазивной диагностики для оценки технической возможности проведения стентирования ИКА. Прямая ангиография не способна продемонстрировать подробную морфологию поражения сосуда и состав АСБ, что увеличивает риски интра- и послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдалённых результатов. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) может предоставить ценную информацию относительно морфологии поражения ИКА. ВСУЗИ было впервые разработано как вспомогательное средство при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ), которое не только улучшило результаты инвазивного лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), но и позволило выделить предикторы неблагоприятного исхода ЧКВ [11]. Имеется ряд клинических наблюдений о применении ВСУЗИ при стентировании внутренних сонных артерий (ВСА) [12][13]. ВСУЗИ позволяет получить изображения поперечного сечения артериальной стенки и ее просвета, а также выявлять лоскуты, неровности интимы, состав и протяженность АСБ.

Дальнейшие поиски оптимального подхода к диагностике стенозов ИКА у больных с повторным ИИ должны быть направлены, помимо неинвазивных методов диагностики, на совершенствование инвазивных методов внутрисосудистой визуализации и расширения возможности применения ВСУЗИ в дистальном русле ВСА. Известно, что самой частой локализацией поражения ИКА являются, помимо кавернозной части, супраклиноидный отдел ВСА и проксимальный сегмент средней мозговой артерии (СМА) передней циркуляции головного мозга [14][15]. Ввиду технических особенностей катетеров для ВСУЗИ и анатомических характеристик ИКА по данным научно-практической литературы по настоящее время не удавалось выполнить ВСУЗИ выше кавернозного сегмента ВСА. Также имелись некоторые ограничения детализации изображения ввиду использования датчиков низкой частоты в 30 МГц.

С учётом накопленного опыта выполненных эндоваскулярных вмешательств на ИКА в настоящей публикации впервые представлен один из нескольких клинических случаев, демонстрирующих возможность проведения стентирования дистального интракраниального сегмента ВСА под контролем высокочастотного датчика ВСУЗИ 60 МГц.

Клинический случай

Информация о пациенте

Пациент, мужчина 70 лет, поступил в 2023г в стационар экстренно с диагнозом повторный ИИ, через 6 ч от начала клиники инсульта. Из анамнеза известно: около года назад перенес острый ИИ в бассейне левой СМА без развития грубого неврологического дефицита, страдает ИБС со стенокардией напряжения III функционального класса, перенес инфаркт миокарда два года назад, выполнялись ЧКВ.

Результаты физикального осмотра

При осмотре неврологом отмечен выраженный неврологический дефицит по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 20 баллов — правосторонняя гемиплегия, парез взора влево, дизартрия.

Предварительный диагноз

Основной: Цереброваскулярная болезнь. Повторный ИИ в бассейне левой СМА, атеротромботический подтип по TOAST. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от 2022г.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестной давности). Стенозирующий коронароатеросклероз со стенозом передней межжелудочковой ветви 95% и огибающей ветви 65% левой коронарной артерии. Состояние после стентирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии под контролем ВСУЗИ от 2022г.

Временнáя шкала (таблица 1).

Клинический диагноз

Основной: Атеросклероз. Стеноз кавернозного и коммуникантного интракраниальных сегментов левой ВСА до 80%. Цереброваскулярная болезнь. ИИ в бассейне левой СМА от 2022г и 2023г, атеротромботический подтип по TOAST.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестной давности). Стенозирующий коронароатеросклероз со стенозом передней межжелудочковой ветви 95% и огибающей ветви 65% левой коронарной артерии. Состояние после стентирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии под контролем ВСУЗИ от 2022г.

Медицинские вмешательства

По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головы определена окклюзия левой ВСА от устья, обширная зона "пенумбры" с формированием небольшой зоны "ядра" в левой гемисфере (рисунок 1). Пациент соответствовал критериям для выполнения экстренного эндоваскулярного вмешательства. Пациент был взят в рентгеноперационную. Под местной анестезией и внутривенной седацией через правый бедренный доступ выполнена катетеризация баллонным гайд-катетером левой общей сонной артерии. На прямой селективной ангиографии подтверждена окклюзия левой ВСА. Далее выполнено раздутие баллона с временной обтурацией общей сонной артерии. Выполнена тромбоаспирация аспирационным катетером, позволившая извлечь тромбы из экстракраниального отдела левой ВСА. Далее визуализируется окклюзия коммуникантного отдела левой ВСА (рисунок 2).

Далее выполнена одномоментная тромбоаспирация и тромбэкстракция с комбинированным использованием аспирационного катетера и стент-ретриевера, в результате которого реваскуляризирован весь левый каротидный бассейн с восстановлением проходимости по интакраниальным ветвям левой ВСА. Также визуализируются стеноз коммуникантного сегмента левой ВСА до 70-80% с зоной локальной диссекции, и зона диссекции кавернозного сегмента левой ВСА (рисунок 3).

Интраоперационно даны через назогастральный зонд дезагреганты (тикагрелор 180 мг и ацетилсалициловая кислота 100 мг) для профилактики тромботических осложнений в зоне стеноза с диссекцией ИКА. Дважды через каждые 10 мин выполнены контрольные ангиографии для оценки в динамике состояния церебрального кровотока в зоне стеноза и диссекции левой ВСА. Учитывая положительный эффект от проведенной тромбэкстракции, отсутствие при контрольной ангиографии реокклюзии интракраниальной артерии в зоне стеноза с диссекцией, было решено завершить оперативное вмешательство. Рекомендовано выполнение стентирования интракраниальных ветвей ВСА в плановом порядке.

После выполненной тромбэктомии положительная динамика в виде регресса неврологического дефицита до NIHSS 5 баллов. Через 1 мес. после тромбэктомии пациенту выполнили плановое оперативное вмешательство в стенозированных сегментах левой ВСА.

На контрольной прямой ангиографии имеется стеноз до 80% коммуникантного и кавернозного сегментов левой ВСА (рисунок 4).

По результатам расчёта с помощью программного обеспечения "Stenosys analysis" ангиографа и 3D ангиографической реконструкции показан диаметр нативного сосуда от 3,0 до 3,6 мм, что затрудняло подбор размера стента (рисунок 4).

С целью уточнения истинного диаметра коммуникантного отдела левой ВСА, степени и морфологии стеноза решено выполнить ВСУЗИ. По коаксиально установленной системе проводниковых нейрокатетеров по 0,014” проводнику заведен катетер с ультразвуковым датчиком частотой 60 МГц (рисунок 5).

По результатам выполненного ВСУЗИ по сегментам видим: СМА без изменений, диаметр её составляет 4,0 мм; в коммуникантном сегменте степень стеноза до 76%, АСБ с кальцием и фиброзом, истинный диаметр сосуда 3,8 мм; в офтальмическом сегменте гемодинамически незначимое сужение до 35%; в кавернозном сегменте зона локальной диссекции интимы с сужением просвета сосуда до 44%, имеется кальцификация отслоившейся зоны интимы, диаметр нативного сосуда 4,5 мм (рисунок 6).

С учётом измерений выбраны коронарные стенты с лекарственным покрытием для коммуникантного сегмента ВСА 3,5 мм в диаметре и длиной 8,0 мм, для кавернозного сегмента 4,5 мм в диаметре и длиной 12,0 мм. Выполнена имплантация стентов с раздутием баллона в стенте для коммуникантного отдела диаметром до 3,8 мм, для коммуникантного отдела — 4,5 мм (рисунок 7).

На контрольном ВСУЗИ визуализированы стентированные коммуникантный и кавернозный сегменты левой ВСА, раскрытие стентов оптимальное, без признаков мальапозиции (рисунок 8).

Операция проведена под местной анестезией с небольшой внутривенной седацией в момент раскрытия стентов. Пациент переведен в стабильном состоянии в палату реанимации. На следующие сутки переведен в палату, без отрицательной динамики по общему состоянию. Рекомендовано продолжить приём двойной антиагрегантной терапии в течение 12 мес. с последующей контрольной МСКТ-ангиографией через 6 мес.

Динамика и исходы

В послеоперационном периоде общее состояние пациента без отрицательной динамики. На 5 сут. после планового оперативного вмешательства выписан под амбулаторное наблюдение невролога, кардиолога, сосудистого хирурга.

Обсуждение

Приведенный клинический пример показал важность применения ВСУЗИ для уточнения морфологии поражения ИКА, где имелась кальцинированная "нестабильная" с изъязвленными краями АСБ коммуникантного сегмента ВСА, гемодинамически незначимо суженный просвет офтальмического сегмента и диссекция кавернозного сегмента ВСА. Все измерения проводились по аналогии стентирования коронарных артерий. Расчёты ВСУЗИ значимо отличались от данных прямой ангиографии, что позволило подобрать необходимый диаметр и длину стента исходя от истинного диаметра нативного сосуда и длины протяженности АСБ.

ВСУЗИ значительно облегчило понимание процесса коронарного атеросклероза, послужив основой для многих достижений в методах ЧКВ. На основе инвазивных методов визуализации ЧКВ достигли оптимальных технических результатов в условиях сложного поражения коронарных артерий, что позволило снизить риск неблагоприятных сердечных событий. Полученные изображения ВСУЗИ в данном клиническом примере, указывают, как часто простая прямая ангиография недооценивает истинную протяженность, характеристики АСБ, склонных к разрыву и вызывающих острые неблагоприятные события.

По данным зарубежных авторов, визуализация ИКА ограничена из-за сложности навигации по внутричерепным сосудам из-за узкого хода и выраженной извилистости сосудов [15]. В приведённом клиническом примере нам удалось провести ВСУЗИ перед стентированием дистального отдела ВСА и СМА, что демонстрирует возможность проведения датчика ВСУЗИ через сложные анатомические извитости ИКА при поддержке атравматичных проводниковых нейрокатетеров дистального доступа.

Адекватная визуализация стенки сосуда достигается с помощью датчиков с частотой 20-40 МГц [16]. Manninen HI, et al. [17] обнаружили, что оптимальное разрешение в артериях диаметром 3-6 мм достигается с помощью датчика с частотой 30 МГц, что дает максимальный радиус проникновения ~5 мм. Однако иногда поражения на поверхности интимы не могут быть адекватно визуализированы, поскольку они находятся ниже предела разрешения используемой системы ВСУЗИ или скрыты содержимым АСБ. В настоящем клиническом примере применён датчик высокого разрешения в 60 МГц, что позволило получить более четкую детализированную картину состояния сосудистого русла по всем слоям стенки артерии. Несмотря на имеющиеся риски о повреждении или расслоении сосуда и непреднамеренным разрушением АСБ при заведении датчиков через выраженные стенозы ИКА [15], в нашем клиническом примере подобных ситуаций не было.

Можно полагать, что использование ВСУЗИ в ИКА может обеспечить необходимой информацией нейроинтервенционистов для выполнения высокоэффективных и оптимальных эндоваскулярных вмешательств на ИКА, а также позволит снизить риск неблагоприятных интра- и послеоперационных событий.

Заключение

Эндоваскулярные вмешательства на ИКА с применением высокочастотного датчика ВСУЗИ относительно безопасны, эффективны и информативны в определении морфологии поражения сосуда, позволяют оптимизировать процесс стентирования артерии с целью снижения интра- и послеоперационных неблагоприятных событий.

Информированное согласие

От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая (дата подписания 15.11.2023г).

От пациента получено добровольное письменное информированное согласие на публикацию его изображений в медицинском журнале, включая его электронную версию (дата подписания 15.11.2023г).

Разрешения на перепубликацию, лицензирование

Каждый представленный в рукописи графический объект (рисунок или фотография) и таблицы являются авторскими и не заимствованы из других источников.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.