Стратегии совладания со стрессом — новые маркеры в диагностике скрытой артериальной гипертонии у лиц молодого возраста

Введение

Артериальная гипертония (АГ) является важным фактором риска (ФР) нежелательных сердечно-сосудистых событий, широко распространена в российской популяции и практически не диагностируется в молодом возрасте [1-3]. При этом распространенность предгипертонии (систолического (САД) артериального давления (АД) в диапазоне от 120 до 139 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) — от 80 до 89 мм рт.ст.) у лиц молодого возраста в различных странах мира колеблется от 30,0 до 61,5% [4]. Следует учитывать, что в эпидемиологических исследованиях используются только результаты клинических измерений АД.

Известно, что скрытую, или маскированную, АГ можно обнаружить у ~15% лиц с нормальным клиническим АД, и она чаще встречается у молодых, чем у пожилых лиц [5]. Это особый фенотип АГ, которому, к сожалению, в реальной клинической практике уделяют мало внимания. И это вполне объяснимо, т.к. скрытую АГ невозможно выявить при оценке клинического АД. При отсутствии характерных жалоб пациента или признаков поражения органов-мишеней врач может не выполнить обследования по выявлению скрытой АГ. Кроме того, в актуальных Российских и Европейских рекомендациях предлагается проведение амбулаторного мониторирования АД у лиц с высоким нормальным АД [1][5], хотя в ряде исследований продемонстрировано, что скрытая АГ выявляется и при более низких пороговых значениях [6]. Необходим поиск дополнительных признаков, помимо высокого нормального уровня АД, при наличии которых необходимо проводить суточное мониторирование АД (СМАД) для выявления маскированной АГ.

Важность своевременного выявления скрытой АГ трудно переоценить, т.к. она ассоциируется с 2-кратным риском развития сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт и др.) по сравнению с истинной нормотонией (нормально и клиническое, и амбулаторное АД) [7]. Частота неблагоприятных исходов при данном фенотипе АД сопоставима с таковой при устойчивой АГ, что подтверждается результатами как более ранних, так и недавно опубликованных исследований [7][8]. В крупнейшем исследовании Staplin N, et al. (2023) с общим числом включенных пациентов >59 тыс. убедительно продемонстрировано равнозначное влияние на общую смертность скрытой АГ (отношение рисков (ОР) 1,24; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,12-1,37) и устойчивой АГ (ОР 1,24; 95% ДИ: 1,15-1,32) по сравнению с лицами с нормальным 24-ч уровнем АД [9]. Аналогичные результаты продемонстрированы и в отношении сердечно-сосудистой смертности: при маскированной гипертензии ОР составило 1,37; 95% ДИ: 1,15-1,63 и при устойчивой гипертензии — ОР 1,38; 95% ДИ: 1,22-1,55 [9]. Высокий риск смерти, ассоциированный со скрытой АГ, вызывает беспокойство, поскольку эти пациенты обычно остаются незамеченными при скрининге с использованием только клинического АД.

Многие аспекты скрытой АГ остаются неясными, особенно у лиц молодого возраста. Причины, как и маркеры, скрытой АГ многообразны и различаются в различных группах пациентов, когортах и популяциях. Известно, что скрытая АГ распространена при наличии сахарного диабета, хронической болезни почек, ожирения и синдрома обструктивного апноэ сна. У молодых пациентов при отсутствии явных признаков заболеваний поиск маркеров, ассоциированных со скрытой АГ, имеет особенное значение. Показано, что формированию скрытой АГ способствуют поведенческие ФР — избыточная масса тела, низкий уровень физической активности (ФА), курение, злоупотребление алкоголем. Исследования, оценивающие зависимость эффекта скрытой АГ от особенностей психологического статуса, посвящены в основном лицам, испытывающим стресс на рабочем месте [10].

В современном обществе в повседневной жизни взрослые лица постоянно сталкиваются со стрессом. С позиций когнитивно-поведенческого подхода стресс рассматривается как когнитивная деятельность, включающая две основные оценки. Первичная оценка сосредоточена на восприятии угрозы, а вторичная оценка включает планирования реакции на возникшую проблему. В этом контексте воспринимаемый стресс представляется менее важным, чем эффективность стратегий и ресурсов, используемых для борьбы с ним. Стоящие у истоков изучения проблемы совладания со стрессом Р. Лазарус и С. Фолкман выделяли проблемно- и эмоционально-фокусированные стратегии. Первые предполагают рациональный анализ проблемы, построение плана разрешения трудной ситуации и проявляются в самостоятельном анализе случившегося. Вторые включают саморегуляцию эмоций в случае невозможности разрешения ситуации [11][12].

Стратегии совладания со стрессом (или копинг-стратегии) — это действия, предпринимаемые человеком, чтобы справиться со стрессом. В некоторых исследованиях продемонстрировано, что устойчивая АГ, как правило, положительно ассоциируется с эмоционально-ориентированными копинг-стратегиями и отрицательно — с проблемно-ориентированными моделями совладания со стрессом [13]. Однако исследования, посвященные изучению взаимосвязи между стратегиями совладающего поведения и скрытой АГ, ранее не проводились.

Необходимость выявления скрытой АГ с целью проведения своевременного профилактического вмешательства очевидна и актуальна для лиц молодого возраста в силу начала формирования и неустойчивости характера поведенческих и психологических стереотипов в этом возрасте. Комплексному изучению скрытой АГ и основных факторов ее развития у лиц молодого возраста посвящено весьма ограниченное количество работ.

Целью настоящего исследования явилось установление частоты скрытой АГ и определение ее маркеров у "практически здоровых" молодых лиц для последующей разработки подходов к диагностике и лечению скрытой АГ у этой категории населения.

Материал и методы

По дизайну — это кросс-секционное исследование, в которое в 2022-2023гг включались лица молодого возраста (20-30 лет): ординаторы и студенты старших курсов медицинского университета, имеющие I или II группу здоровья¹, c клиническим АД <140/90 мм рт.ст., отсутствием когда-либо установленного диагноза АГ и приема любых антигипертензивных препаратов. Критерием невключения являлось наличие известных хронических заболеваний, предполагающих развитие вторичной АГ, а также сахарного диабета, выраженных нарушений ритма и проводимости, сердечной, почечной и печеночной недостаточности, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы, обструктивного апноэ сна, психических заболеваний, алкогольной, лекарственной и иных зависимостей (лица с III-й (а и б) группой здоровья). Все участники подписали информированное добровольное согласие, исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова" Минздрава России (протокол № 220 от 27.06.2022).

Учитывая высокий уровень экзаменационного стресса, студентов не включали в исследование в период сессии. Всем участникам проводилось 3-кратное клиническое измерение АД в положении сидя через 5 мин отдыха с помощью электронного тонометра Omron M6 с расчетом среднего значения из двух последних измерений. Всем участникам исследования проводилось СМАД (монитор АД "CONTEC^тм ABPM50", Китай). Критерием скрытой АГ было принято наличие хотя бы одного из следующих параметров: среднесуточное АД ≥130 или 80 мм рт.ст., дневное АД ≥135 или 85 мм рт.ст., ночное АД ≥120 или 70 мм рт.ст.

Каждый участник заполнял индивидуальную регистрационную карту, в которой фиксировались демографические (пол, возраст), антропометрические (рост, вес, окружность талии), анамнестические (регистрация повышенного АД в анамнезе, семейный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний) данные, клинические показатели АД, частота сердечных сокращений (ЧСС) за 1 мин в покое, а также информация о поведенческих ФР. Курением считали выкуривание ≥1 обычной или электронной сигареты или системы нагревания табака в сутки. Предельно допустимым безопасным порогом потребления алкоголя считалось <100 г/нед. в пересчете на этанол [14]. Уровень ФА определялся по данным Короткого международного опросника по физической активности (International Questionnaire on Physical Activity, IPAQ) [15]. Сумма баллов <21 соответствовала гиподинамии. Наличие избыточной массы тела и ожирения определялось при индексе массы тела (ИМТ) 25-29,9 и ≥30 кг/м², соответственно. Значения окружности талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин расценивались как абдоминальное ожирение. Выраженность психоэмоционального стресса определялась с помощью валидированной русскоязычной версии Шкалы воспринимаемого стресса-10 (The Perceived Stress Scale-10, PSS-10) [16]. Оценка ≥24 баллов соответствовала высокому уровню воспринимаемого стресса. Частота использования копинг-стратегий оценивалась при помощи опросника "Способы совладающего поведения" (Ways of Coping Questionary, WCQ) в адаптации Т. Л. Крюковой [17]. Наличие личностной и реактивной тревожности оценивалось с помощью Шкалы самооценки уровня тревоги (State-Trait Anxiety Inventory, STAI) по Ч. Д. Спилбергеру в адаптации Ю. Л. Ханина [18]. Для оценки депрессивной симптоматики использовался опросник для самодиагностики депрессии (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) [19].

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.1.6 (разработчик — ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) ± стандартных отклонений (SD), границ 95% ДИ. Для их сравнения применяли независимый выборочный T-критерий. Непрерывные переменные, распределение которых отличается от нормального, представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25; Q75). Для их сравнения использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Категориальные переменные указаны как количество случаев (n) с частотой в %. Значение p<0,05 считалось порогом статистической значимости. Построение прогностической модели вероятности скрытой АГ выполнялось при помощи метода логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании скрытой АГ применялся метод анализа ROC-кривых. Пороговое значение количественного признака определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Результаты

На соответствие критериям включения были оценены 395 лиц молодого возраста. Этапы отбора участников исследования представлены на рисунке 1. В окончательный анализ включены 347 лиц (32 ординатора и 315 студентов) в возрасте от 20 до 29 лет (медиана 22 года (21; 23)), из них 101 (29,1%) мужского пола. По результатам клинического измерения АД установлено, что оптимальный уровень клинического АД имели 218 (62,8%), нормальный — 86 (24,8%), высокий нормальный — 43 (12,4%) обследованных. При проведении СМАД у 46 (13,3%) участников выявлена скрытая АГ при расчете средних уровней АД за 24 ч и отдельно в дневной и ночной периоды. При этом скрытая АГ регистрировалась не только при высоком нормальном уровне офисного АД, но и при более низких его значениях. Среди лиц со скрытой АГ 17 (37,0%) имели высокий нормальный, 18 (39,1%) — нормальный, 11 (23,9%) — оптимальный уровень офисного АД. При анализе клинического уровня АД в зависимости от наличия скрытой АГ установлены достоверные (p<0,001) различия. Таким образом, среди обследованных лиц со скрытой АГ более половины (63,0%) имели нормальный и оптимальный уровень клинического АД (рисунок 2).

Демографические, анамнестические, антропометрические, клинические и психологические различия между пациентами со скрытой АГ и лицами с истинной нормотонией представлены в таблице 1. Регистрация повышенного уровня клинического АД в анамнезе встречалась чаще у пациентов со скрытой АГ, чем у лиц с нормотензивным офисным и амбулаторным измерением АД (39,1 vs 19,6%, р=0,006). Обращает на себя внимание достоверно более высокий уровень клинического CАД и ДАД, а также ЧСС в покое у пациентов со скрытой АГ по сравнению с лицами с нормотонией (таблица 1).

Среди участников исследования установлена высокая распространенность поведенческих ФР. Так, недостаточный уровень ФА отмечался у 42,9% обследованных, курил каждый четвертый (27,7%) участник, почти каждый шестой (15,0%) превышал предельно допустимый безопасный порог потребления алкоголя (≤100 г/нед. в пересчете на этанол). У каждого шестого (15,0%) участника выявлены избыточный вес или ожирение. Абдоминальное ожирение зарегистрировано у 9,8% студентов медицинского вуза. На момент включения в исследование о недостаточной продолжительности ночного сна сообщили более половины (56,6%) участников исследования. Установлено, что избыточный вес и ожирение встречались достоверно чаще у лиц со скрытой АГ. Так, в группе лиц со скрытой АГ чаще отмечался ИМТ ≥25 кг/м², чем в группе нормотоников (39,1 vs 11,3%, р<0,001; отношение шансов (ОШ) 4,992; 95% ДИ: 2,499-9,964, р<0,001). Аналогичные результаты продемонстрированы и в отношении абдоминального ожирения (21,7 vs 8,0%, р=0,003; ОШ 3,206; 95% ДИ: 1,419-7,245, р=0,003).

Самым частым ФР у студентов и ординаторов медицинского университета являлся высокий уровень воспринимаемого стресса; он выявлен у 64,0% обследованных. При этом различий в уровне воспринимаемого стресса и его компонентов (перенапряжения и противодействия стрессу) у лиц с или без скрытой АГ установить не удалось (таблица 1). Аналогичные данные получены и в отношении тревожной и депрессивной симптоматики. В то же время, среди лиц со скрытой АГ и нормотонией установлены достоверные различия при использовании отдельных стратегий совладания со стрессом — дистанцирования (54 (51;60) vs 52 (45;58) баллов, р=0,012; ОШ 1,037; 95% ДИ: 1,006-1,070; р=0,020) и поиска социальной поддержки (47 (38; 56) vs 51 (44; 57) баллов, р=0,043; ОШ 0,971; 95% ДИ: 0,943-1,000; р=0,053). При проведении однофакторного анализа наличие скрытой АГ прогнозировалось при значении копинга дистанцирования ≥51 балла. Чувствительность и специфичность этой модели составили 80,4 и 45,8%, соответственно. Наличие скрытой АГ прогнозировалось при значении копинга социальной поддержки <43 баллов. Чувствительность и специфичность этой модели составили 41,3 и 78,7%, соответственно.

При проведении многофакторного анализа была разработана модель для определения вероятности скрытой АГ у молодых студентов-медиков методом бинарной логистической регрессии. Взаимосвязанными со скрытой АГ оказались следующие параметры: клиническое САД (скорректированное ОШ (сОШ) 1,109; р<0,001), ЧСС в покое (сОШ 1,051; р=0,021), ИМТ ≥25 кг/м² (сОШ 2,345; р=0,039), а также две модели совладающего поведения — дистанцирование (сОШ 1,071; р=0,001) и самоконтроль (сОШ 0,951; р=0,012) (таблица 2). Графическое изображение сОШ с 95% ДИ маркеров скрытой АГ у лиц молодого возраста представлено на рисунке 3. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

P = 1 / (1 + e^-z) × 100%,

где z = -19,724 + 0,050X_ЧСС + 0,069X_{Дистанцирование} - 0,050X_{Самоконтроль} + 0,104X_{Офисное САД} + 0,852X_{ИМТ ≥25 кг/м} ,

P — вероятность скрытой АГ,

X_ЧСС — ЧСС в покое (уд./мин),

X_{Дистанцирование} — дистанцирование (балл), X_{Самоконтроль} — самоконтроль (балл),

X_{Офисное САД} — клиническое САД (мм рт.ст.),

X_{ИМТ ≥25 кг/м}  — ИМТ ≥25 кг/м² (0 — отсутствие, 1 — наличие).

Полученная регрессионная модель оказалась статистически значимой (p<0,001). При наличии избыточного веса или ожирения (ИМТ ≥25 кг/м²) шансы скрытой АГ увеличивались в 2,35 раза. При повышении клинического САД на 1 мм рт.ст. шансы скрытой АГ увеличивались в 1,11 раза, а при повышении ЧСС в покое на 1 уд./мин — в 1,05 раза. При повышении частоты использования копинга дистанцирования на 1 балл шансы скрытой АГ увеличивались в 1,07 раза. И наоборот, шансы скрытой АГ уменьшались в 1,05 раза при увеличении использования копинга самоконтроля на 1 балл.

Наличие скрытой АГ у студентов старших курсов и ординаторов медицинского университета прогнозировалось при значении р≥0,129. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности скрытой АГ от величины логистической функции р представлена на рисунке 4. Площадь под ROC-кривой составила 0,794±0,041 с 95% ДИ: 0,714-0,874. Чувствительность и специфичность модели равнялись 73,9 и 70,8%, соответственно (рисунок 5).

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что скрытая АГ является частой находкой и выявляется у 13,3% "практически здоровых" молодых лиц. При этом ее диагностика представляет значительные сложности, поскольку она невозможна без проведения амбулаторного измерения АД. Проблема заключается в оптимальном и экономически оправданном подходе к определению целевой группы для проведения СМАД, т.к. неизбирательный скрининг всех молодых лиц с нормотензивным клиническим АД нецелесообразен. Важно отметить, что текущие Российские рекомендации [1], а также рекомендации Европейского общества кардиологов [5] и Европейского общества по гипертонии [20] предлагают проводить скрининг скрытой АГ в следующих группах:

1. Лица с клиническим САД 130-139 мм рт.ст. или ДАД 85-89 мм рт.ст.
2. Пациенты с признаками поражения органов-мишеней АГ (жесткость артерий, заболевание периферических сосудов, ретинопатия, протеинурия, хроническая болезнь почек, гипертрофия левого желудочка).
3. Лица с высоким сердечно-сосудистым риском.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что скрытая АГ у студентов-медиков распространена не только при высоком нормальном уровне АД, но и при более низких его значениях. Примеры того, что скрытая АГ определяется в т.ч. у лиц с нормальным и оптимальным уровнем клинического АД, которым никогда ранее не выставлялся диагноз АГ, представлены в исследовании Смирновой М. И. и др. (2019), однако следует учесть, что эта работа выполнена у лиц более старшей возрастной категории от 40 до 79 лет [6].

Актуальной является проблема изучения маркеров скрытой АГ, которые помогут врачу заподозрить данный фенотип АД у лиц молодого возраста, т.к. оптимальный подход к выявлению скрытой АГ не установлен. В связи с этим в предварительном анализе нами был учтен широкий спектр потенциальных маркеров скрытой АГ, включая такие широко известные и важные, как пол, курение, прием алкоголя, уровень ФА, продолжительность ночного сна, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, уровень воспринимаемого стресса, тревожная и депрессивная симптоматика и другие. Результаты более ранних исследований по оценке маркеров скрытой АГ и их разных сочетаний неоднозначны [10][21][22]. Скорее всего, это связано с особенностями изучавшихся когорт/популяций и различиями в выборе потенциальных маркеров скрытой АГ. В ряде исследований продемонстрировано, что скрытая дневная АГ чаще наблюдается у людей, испытывающих стресс на работе, курящих, плохо переносящих физические нагрузки или злоупотребляющих алкоголем. В других работах показано, что, например, скрытая ночная АГ особенно часто выявляется при ожирении, сахарном диабете, синдроме обструктивного апноэ сна, хронической болезни почек [23][24].

Значение настоящего исследования состоит, как отмечалось ранее, в выявлении маркеров скрытой АГ у молодых лиц с низким сердечно-сосудистым риском без сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний. При проведении многофакторного анализа установлено, что маркерами скрытой АГ у студентов и ординаторов медицинского университета являются повышенные значения ИМТ, клинического САД и ЧСС в покое, а также 2 стратегии совладания со стрессом — дистанцирование и самоконтроль. Параметры, входящие в формулу расчета вероятности скрытой АГ, просты для определения в рутинной клинической практике.

В нескольких работах представлены методики выявления скрытой АГ, основанные на том, что ортостатическая АГ (увеличение САД в ортостазе >10 мм рт.ст.) статистически значимо взаимосвязана со скрытой АГ. В исследовании Tabara Y, et al. (2016) установлено, что, если через 3 мин после принятия вертикального положения показатели АД пациента соответствуют указанному выше критерию ортостатической АГ, то в 52,1% случаев будет определяться скрытая АГ; в группе контроля, т.е. среди пациентов без ортостатической АГ, частота скрытой АГ меньше — 27,5% (ОШ=3,01; р=0,001) [25]. Другим примером является отечественное исследование, в котором разработана формула с расчетом коэффициента скрытой АГ на основании ИМТ, клинического ДАД, САД в ортостазе и ЧСС в ортостазе [6]. Однако этот подход с оценкой АД в ортостазе имеет определенные недостатки: он неприменим у лиц в возрасте 20-30 лет. Так, в исследованиях, определявших ортостатическую АГ (повышение САД ≥20 мм рт.ст.), показано, что ее распространённость варьировала от лишь 1,1% в популяции молодых пациентов до 28% в популяции пожилых [26].

Интересным представляется исследование Hung MH, et al. (2021), в котором разработано несколько моделей на основе машинного обучения для прогнозирования скрытой АГ и скрытой неконтролируемой АГ с использованием клинических характеристик пациентов, полученных при одном амбулаторном посещении [27]. Всего оценивали 33 клинических показателя. Наилучшие результаты, полученные как при внутренней, так и при внешней проверке, имела модель, состоящая из 6 переменных-предикторов, а именно клинического САД и ДАД, среднего АД, пульсового давления, уровня холестерина липопротеинов высокой плотности и приема β-блокатора. В настоящее время подходы искусственного интеллекта в способах обработки и анализа данных носят революционный характер, однако их применение для диагностики АГ по-прежнему ограничено.

В доступной нам литературе методического подхода с оценкой вклада стратегий совладания со стрессом в развитие скрытой АГ найти не удалось. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что устойчивая АГ положительно связана с эмоционально-ориентированными мало адаптивными стратегиями преодоления стресса и отрицательно — с проблемно-ориентированными стилями совладания. Так, в работе Casagrande М, et al. (2019) показано, что пациенты, страдающие АГ и сердечно-сосудистыми заболеваниями, чаще используют эмоционально-ориентированные стратегии совладания со стрессом [13]. В то же время дихотомическое разделение копинг-стратегий приводит к чрезмерно простой концепции того, как работает совладание. Большинство моделей совладающего поведения могут выполнять обе функции и, таким образом, подпадать под обе категории. Например, составление плана выхода из трудной ситуации не только помогает решить возникшую проблему, но и регулирует и успокаивает эмоции. В настоящем исследовании мы рассматривали взаимосвязь отдельных стратегий совладания со стрессом и скрытой АГ.

Таким образом, в ходе проведенного исследования впервые установлены зависимости между скрытой АГ и моделями совладающего поведения, что позволяет расценивать их как новые потенциальные маркеры маскированной АГ у "практически здоровых" молодых лиц.

Ограничения исследования. У авторов не было возможности учесть данные другого амбулаторного метода измерения АД — домашнего измерения АД. Однако мы принимали во внимание, что этот метод контроля АД не позволяет диагностировать изолированное повышение АД, например, ночью, следовательно, может приводить к гиподиагностике скрытой АГ. Кроме того, одновременное использование СМАД и самоконтроля АД в исследовании связано со значительными техническими трудностями. Другими ограничениями исследования считаем характерные для метода "анкетирования" обстоятельства: влияние субъективных факторов, нежелание давать правдивые ответы, поспешность и необдуманность ответов.

Заключение

Скрытая АГ является частой находкой и встречается у 13,3% "практически здоровых" молодых лиц, при этом более чем в половине (63,0%) случаев у лиц с нормальным и оптимальным уровнем клинического АД. Описанный в статье способ позволяет с высокой степенью вероятности выявить скрытую АГ у лиц молодого возраста с клиническим АД <140 и 90 мм рт.ст. Полученная информация о маркерах скрытой АГ, в т.ч. моделях совладания со стрессом, позволит разработать эффективные и своевременные подходы для осуществления немедикаментозной профилактики (профилактического консультирования) для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений у данной категории населения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.