Влияние мультиморбидности на риск возникновения осложнений у мужчин с хронической ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и чрескожное коронарное вмешательство

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения не только в России, но и во многих странах мира [1-4]. Выполнение реваскуляризации миокарда позволяет снизить тяжесть течения приступов стабильной стенокардии, уменьшить дозы антиангинальных препаратов, улучшить переносимость физических нагрузок, повысить качество жизни пациентов [5]. Основой консервативного лечения больных ИБС являются устранение модифицируемых факторов риска, комплексная медикаментозная терапия заболевания с учетом имеющейся мультиморбидной патологии [6]. В частности, гиперхолестеринемия (ГХС) со значительным повышением в крови уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) ассоциируется с прогрессирующим течением атеросклероза и, в конечном итоге, с различными, подчас, фатальными сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО) [7]. Повышенные уровни артериального давления (АД) имеют прямую и независимую связь с частотой развития геморрагического и ишемического инсульта, инфаркта миокарда (ИМ), внезапной смерти, сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий, терминальной почечной недостаточности. Прямая связь между повышенным уровнем АД и риском ССО продемонстрирована для всех возрастных и этнических групп [8]. Ожирение (ОЖ) и ассоциированные с ним метаболические нарушения также являются значимой проблемой современной медицины, особенно в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [9]. Сахарный диабет (СД) является одним из основных заболеваний, влияющих на быстрое прогрессирование атеросклероза крупных артерий и развитие макрососудистых осложнений.

Согласно данным проспективных исследований, у больных СД 2 типа риск развития ИМ в 4-5 раз выше по сравнению с лицами без СД [10]. На основании изложенного можно полагать, что проблема анализа влияния мультиморбидности на риск возникновения осложнений, в т.ч. у мужчин с хронической ИБС (ХИБС), перенесших ИМ и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), по-видимому, нуждается в более детальном освещении [11].

В связи с этим цель исследования — изучить влияние артериальной гипертензии (АГ), ОЖ, ГХС и СД 2 типа на риск возникновения ССО у мужчин с ИБС, перенесших ИМ и ЧКВ.

Материал и методы

Всего в исследование включены 101 мужчина с ХИБС, перенесшие ИМ и ЧКВ (средний возраст 60,5±6,1 лет). Исследование выполнено в соответствии с планом научноисследовательских работ ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России и ФГБОУ ВО "Тверской государственный медицинский университет" Минздрава России. Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Больные дали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование получило одобрение независимого Этического комитета ФГБОУ ВО "Тверской государственный медицинский университет" Минздрава России. Критериями включения пациентов в исследование служили: наличие ХИБС, факты перенесенного ИМ и выполнения ЧКВ. Критериями невключения были: отказ от участия в исследовании, возраст >72 лет, любое острое воспалительное заболевание, фибрилляция предсердий, СД 1 типа, хроническая болезнь почек, болезни крови и иммунной системы, онкологические заболевания, сердечная недостаточность, заболевания суставов. Дизайн работы представлял собой проспективное исследование с периодом наблюдения за больными в среднем 3,6±0,5 года. Конечная точка (КТ) включала: смерть от всех причин, сердечно-сосудистую смерть, рецидив и/или утяжеление приступов стенокардии, повторный ИМ, госпитализацию в сосудистый центр, аортокоронарное шунтирование. В соответствии с поставленными задачами по признаку отсутствия/наличия КТ из всех пациентов отобрали 78 мужчин, из которых сформировали 2 группы: 1-я (n=39) — мужчины без КТ; 2-я (n=39) — больные с зарегистрированными за время настоящего исследования событиями КТ. Выполнили: опрос жалоб, сбор анамнеза, изучили данные медицинской документации, измерение систолического (САД) и диастолического АД. Диагнозы ИБС, АГ I степени (ст.), ОЖ I ст., ГХС, СД 2 типа были поставлены в соответствии с современными клиническими рекомендациями [1][5][7][8]. У больных измерялись антропометрические показатели — масса тела (в кг), рост (в м). Рассчитывался индекс массы тела [9]. Проведены электрокардиография в 12 стандартных отведениях и трансторакальная эхокардиография [12, 13]. По данным биохимического анализа крови оценили: уровни общего ХС, ХС липопротеинов высокой и низкой плотности (ЛВП и ЛНП, соответственно), триглицеридов, рассчитали коэффициент атерогенности [7]. Коронароангиография была выполнена в условиях рентгеноперационной в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России. Поражение коронарных артерий ≥50% считали существенным, а <50% — гемодинамически незначимым [5].

Анализ полученных данных был выполнен с помощью программ "Statistica 10". Изучены описательные статистики непрерывных параметров по отдельности в каждой группе: среднее (Mean — М), стандартное отклонение (Standard Deviation — SD), Нормальность распределения данных была проверена с использованием критерия Шапиро-Уилка. С учетом указанной проверки применялись параметрические (парный и непарный t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок) или непараметрические (U-критерий Манна-Уитни) методы сравнения непрерывных параметров. Анализ частот дискретных параметров провели с применением таблиц сопряженности, χ² Пирсона с поправкой Йетса. На основании анализа данных 4-польных таблиц сопряженности были рассчитаны положительное прогностическое значение (Positive Predictive Value — PPV) в процентах (%) и отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) возникновения зарегистрированных событий КТ. Получение ОШ >1,0 указывало на возрастание риска появления зарегистрированных событий КТ, а ОШ <1,0 свидетельствовало о низком риске ССО у обследованных мужчин. Уровень значимости всех статистических тестов был принят p<0,05 [14].

Результаты

Результаты сравнения частот выявления АГ I ст., ОЖ I ст., ГХС и СД 2 типа у мужчин 1-й и 2-й групп показаны в таблице 1. Как следует из представленных данных, у мужчин 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы АГ I ст., ОЖ I ст., ГХС диагностировались чаще в 1,3 (p=0,044), 1,4 (p=0,047), 1,2 (p=0,059) раза, соответственно. Однако по параметру СД 2 типа подобного различия не выявлено.

Клинико-функциональных характеристика обследованных лиц представлена в таблице 2. Показатели "Возраста" и частоты сердечных сокращений ("ЧСС") у больных 2-й группы были выше, чем у пациентов 1-й группы на 12,2% (p=0,004) и 6,5% (p=0,004), соответственно.

В дальнейшем, на основании анализа 4-польных таблиц сопряженности выполнили ранжирование PPV (в %) ОЖ I ст., АГ I ст., ГХС, СД 2 типа для возникновения ССО у обследованных мужчин. Полученные результаты показаны на рисунке 1. Видно, что значения PPV для ОЖ I ст., АГ I ст., ГХС в оценке риска ССО оказались сопоставимы — 59,2; 56,6; 56,2%, соответственно. При этом прогностического значения параметра СД 2 типа выявить не удалось (PPV — 38,4%).

С целью более детального анализа полученных результатов был проведен расчет ОШ возникновения ССО при выявлении АГ I ст., ОЖ I ст., ГХС, СД2 типа у обследованных мужчин. Результаты выполненного анализа представлены в таблице 3. Наиболее высокие ОШ были получены для АГ I ст. — ОШ 2,44; 95% ДИ: 1,88-6,75, ОЖ I ст. — ОШ 1,78; 95% ДИ: 1,56-4,62, ГХС — ОШ 1,37; 95% ДИ: 1,11-4,17. Напротив, ОШ для СД оказалось низким — ОШ 0,57; 95% ДИ: 1,13-1,93.

Обсуждение

В ряде публикаций приведены результаты изучения риска развития осложнений у больных ИБС. Так, в одной из работ (многоцентровое наблюдательное исследование) представлен анализ показателей исследования РЕГИОН–ИМ (Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда) [15]. В регистр включаются все больные, госпитализированные в стационары с диагнозом ИМ с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST на основании критериев 4-го универсального определения ИМ Европейского общества кардиологов (2018). Период наблюдения за больными разделен на 3 этапа: наблюдение в период пребывания в стационаре, через 6 и 12 мес. после включения в регистр. В исследовании приняли участие 56 стационаров — 34 региональных сосудистых центра, 22 первичных сосудистых отделения, входящих в инфарктную сеть, в Центральном, Уральском, Сибирском, Дальневосточном федеральных округах (всего 41 регион РФ). В целом, за период 01.11.2020-03.04.2022гг в регистр РЕГИОН–ИМ включены 5025 больных. Авторы подчеркнули, что в РФ болезни системы кровообращения со значительным отрывом занимают первое место среди причин инвалидности и высокой смертности. При этом, одно из лидирующих мест среди причин смерти занимает ИБС. По данным Росстата, в России в 2020г от ИБС умерли 508657 человек, из которых 58079 от ИМ. Признается, что несмотря на то, что за последнее десятилетие возможнос- ти лечения больных с ИМ значительно расширились за счет широкого использования лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, а также применения инвазивных методов лечения, краткосрочный и долгосрочный прогноз после ИМ в части наблюдений остается неблагоприятным. Сделано заключение о том, что вопрос изучения риска ССО у больных ИБС, независимо от тактики лечения, до сих пор остается весьма актуальным [15].

В другой публикации представлен анализ данных исследований ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) и ЭССЕ-РФ-2, целью которых служило изучение распространенности ССЗ и их факторов риска. И в том, и в другом исследовании отмечалась высокая распространенность, в частности АГ, у мужчин при низком охвате лечением и неудовлетворительном контроле АД. При этом, у каждого четвертого мужчины в России было выявлено ОЖ. Сделано предположение, что ОЖ могло стать причиной АГ у указанных пациентов [16]. В нашем исследовании, в отличие от вышеизложенного, выполнен анализ риска возникновения ССО, в частности, у мужчин с диагностированными АГ I ст., ОЖ I ст., ГХС, СД 2 типа. В результате, для АГ I ст., ОЖ I ст., ГХС были получены достаточно высокие ОШ (2,44; 1,78; 1,37, соответственно), а PPV для СД 2 типа, выявить не удалось.

Еще в одной публикации отражены данные исследования РЕГАТА (РЕГистр пАциентов, перенесших инфаркТ миокардА). Целью этого исследования служило определение факторов, влияющих на отдаленный прогноз у пациентов, перенесших ИМ. Всего в регистр был включен 481 пациент. Период наблюдения составил 6 лет. Показано, что летальность за это время составила 41,6%. При этом ССЗ в 61,5% случаев оказались причиной смерти больных. Более высокий риск смерти от всех причин статистически значимо был ассоциирован с возрастом (на 1 год относительный риск (ОР) составил 1,03; 95% ДИ: 1,02-1,05; р<0,001), стенокардией напряжения II-IV функционального класса (ОР 1,76; 95% ДИ: 1,22-2,53; p=0,003), СД (ОР 1,53; 95% ДИ: 1,11-2,10; p=0,009). При этом смертность пациентов с ИМ и СД в анамнезе росла с увеличением тяжести гипергликемии. Однако в настоящем исследовании получены иные данные. В частности, связи СД с увеличением риска ССО у мужчин, перенесших ИМ и ЧКВ, найти не удалось, что можно объяснить небольшим количеством пациентов с СД в нашей работе [17].

В работе [18] представлены результаты исследования "АмбулаТорно-поликлиничЕский Регистр многопРофильного медицинского центрА (ТЕРРА)". В этот регистр включены все 32264 пациента, которые обратились к врачам различных специальностей клинико-диагностического центра ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России за период с 01.01.2018 по 31.12.2021гг. Средний возраст пациентов составил 44,0±15,3 лет, из них было 10363 (32,2%) мужчины и 21871 (67,8%) женщина. Показано, что доля случаев ССЗ составила 26,8% от включенных в регистр пациентов (8651 из 32264), из них с кардиоваскулярной мультиморбидностью (≥2 ССЗ) — 30,3% (2617 человек). При этом наиболее часто диагностировалась АГ — в 73% от всех случаев ССЗ. Авторы отметили, что по мере увеличения продолжительности жизни и изменения образа жизни число пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и их сочетаниями (мультиморбидностью) продолжает расти не только в развитых, но в развивающихся странах. Пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями и мультиморбидностью характеризуются более низким качеством жизни, более высокими показателями смертности. Они нуждаются в более частых госпитализациях и шире используют ресурсы здравоохранения. На основании вышеизложенного и результатов настоящего исследования, можно заключить, у больных ХИБС, перенесших ИМ и ЧКВ, риск ССО на отдаленных сроках амбулаторного наблюдения после коронарного вмешательства, в существенной степени связан с имеющейся у указанных пациентов мультиморбидностью [18].

Заключение

Таким образом, частота обнаружения АГ I ст., ОЖ I ст. и ГХС у мужчин с ХИБС и ССО на отдаленных сроках наблюдения после перенесенных ИМ и ЧКВ, оказалась в 1,3 (p=0,044), 1,4 (p=0,047), 1,2 (p=0,059) раза выше по сравнению с пациентами с ХИБС без ССО после ЧКВ. При этом выявление АГ I ст., ОЖ I ст. и ГХС ассоциировались с возрастанием риска возникновения ССО в 2,44, 1,38 и 1,37 раза, соответственно.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.