Оценка медицинских рисков у авиапассажиров с недавним острым и хроническими коронарными синдромами

Введение

Диагноз сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), включая острый (ОКС) и хронические коронарные синдромы (ХКС), к сожалению, почти не воспринимается широкой медицинской общественностью и самими пациентами в качестве возможного сдерживающего фактора в отношении авиаперелета. Порой, наоборот, такой диагноз может инициировать воздушное путешествие в силу того, что атрибутом современного мира является медицинский туризм [1]. В результате, врачи и другие медицинские специалисты не так уж и редко становятся свидетелями внезапного ухудшения состояния здоровья у пассажира с кардиоваскулярной патологией, отправившегося в путешествие коммерческими авиалиниями [2][3].

Известна деятельность по медицинскому обеспечению полетов, направленному на достижение и сохранение приемлемого в медицинском отношении уровня их безопасности. Однако исследований медицинских рисков, появляющихся в авиапутешествиях, в настоящее время очень мало, а имеющиеся рекомендации в большей степени ориентированы на профессиональную пригодность летного состава [4]. Тем не менее, как и в отношении лиц летного состава, основная масса случаев внезапного ухудшения состояния здоровья у авиапассажиров во время полета имеет более или менее продолжительную историю развития, начинающуюся, как правило, задолго до указанного полета и до появления явных противопоказаний к нему в виде декомпенсации ССЗ. Поэтому компетенции, включающие представления о влиянии на сердечно-сосудистую систему факторов, возникающих при авиапутешествии, а также необходимые действия при врачебной оценке потенциального пассажира коммерческих авиалиний, важны не только для специалистов, непосредственно связанных с медицинским обеспечением безопасности полетов, но и для практикующих врачей (кардиологов, терапевтов, семейных врачей и др.).

Цель обзора — на основе имеющихся данных обобщить соображения по предотвращению ухудшения состояния у взрослых людей во время авиапутешествия и привести обоснованные (насколько возможно) алгоритмы предварительной оценки и подготовки пациентов с недавним (до 6 нед.) ОКС или ХКС.

Методологические подходы

Для описательного обзора использованы российские и зарубежные базы данных и библиотеки PubMed, Scopus, eLIBRARY, библиотека журналов по кардиологии и сердечно-сосудистой медицине (cardiojournal.online). Поиск вели по 2 направлениям: а) экспериментальные, физиологические и патофизиологические данные о влиянии авиационной среды и гипобарической гипоксии на сердечно-сосудистую систему при ее заболеваниях; б) рекомендации по оценке пациентов с ОКС и ХКС (ИБС) на предмет пригодности к авиапутешествию. Основанием для разработки алгоритмов предварительной оценки и подготовки пациентов явились также общие данные о влиянии на сердечно-сосудистую систему физических (ФН) и психологических нагрузок или подъема на высоту, которые экстраполировались на пациентов с коронарными синдромами.

Результаты

Факторы психологического и физического стресса, влияющие на сердечно-сосудистую систему при авиапутешествиях

Традиционно, при изучении влияния авиационной среды на сердечно-сосудистую систему в первую очередь оценивают изменения атмосферы кабины в полете. Однако нельзя не учитывать и влияния происходящих до взлета и после приземления ситуаций, включая, например, смену часовых поясов и нарушения режима сна [5][6] или даже переживания во время ожидания рейса или при опоздании на него, т.е. факторов психологического стресса, отрицательно влияющих на сердечно-сосудистое здоровье [7]. Одной из важных проблем, по нашему мнению, являются сбои в режиме приема лекарств при длительных путешествиях [2].

Очевидно, что в дальнемагистральных и стыковочных рейсах люди испытывают больше стрессовых воздействий, чем в ближнемагистральных рейсах без пересадок. Так, например, международные путешественники, помимо обычного страха полета, сталкиваются с длинными очередями при миграционном контроле, что увеличивает тревожность и беспокойство с опасениями опоздать на посадку. Стыковочные маршруты увеличивают вероятность потери багажа, и на фоне усталости в длительном путешествии, разрушение планов из-за необходимости розыска утраченного приводят к фрустрации, что тоже может быть отнесено к психологическому стрессу. Известно, тревожные расстройства увеличивают риск возникновения и развития ССЗ [8].

В крупных аэропортах дистанции ходьбы, например, от мест регистрации до места посадки или между терминалами могут быть довольно существенными, и зачастую путешественники вынуждены проходить эти расстояния в непривычно быстром темпе. К стрессу также можно отнести и перевозку багажа в аэропорту, или иногда в транзитных зонах, приводящую к более высокой, чем в привычной жизни, ФН. Психологические и физические стрессы могут усугубляться изменением климата в пункте назначения, в т.ч. более теплой, либо, напротив, чрезвычайно холодной, по сравнению с пунктом отбытия температурой или более высоким положением над уровнем моря.

Сочетание различных психических и ФН может выходить за рамки того уровня, к которому привык пассажир в обыденной жизни, и это обстоятельство может быть в первую очередь триггером ишемических событий у кардиологических пациентов, особенно у тех, у которых ИБС уже клинически проявлялась ранее [9].

Так, при ФН в норме увеличивается потребление кислорода и снижается общее периферическое сопротивление (ОПСС) из-за усиления активации β2-рецепторов и высвобождения локально действующих вазодилататоров в скелетных мышцах. При этом повышенная симпатическая активность (преимущественно за счет норадреналина) и снижение тонуса блуждающего нерва вызывает увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема, что приводит к увеличению минутного объема сердца (рисунок 1 А). Вышеперечисленные явления требуют также увеличения потребления кислорода миокардом и, соответственно, его доставки [10]. У пациентов с коронарными синдромами сосудорасширяющая способность, или резерв, чаще всего выражаемая как отношение максимального кровотока к кровотоку в состоянии покоя, истощаются при ФН преждевременно в сравнении с лицами без коронарных стенозов. Как правило, дисбаланс между потреблением кислорода и кровотоком наиболее выражен в субэндокардиальных слоях, и когда дисбаланс становится критичным, возникает ишемия [11].

Самая существенная разница в ответе на физический и психический стресс заключается в особенностях динамики ОПСС. В первом случае оно снижается, во втором — повышается (рисунок 1 Б). Во время психического стресса ОПСС обычно повышается, прогрессивно увеличивая постнагрузку на левый желудочек. По-видимому, наблюдается бóльшее повышение уровня адреналина по сравнению с норадреналином, в то время как после ФН наблюдается противоположное соотношение преобладающих уровней катехоламинов [12]. Учитывая усиленную сердечно-сосудистую реактивность, можно было бы предположить, что простейшая модель ишемии миокарда, индуцируемой психологическим стрессом, аналогична модели возрастающего потребления кислорода и истощения возможности сосудов к дилатации при стенокардии, связанной с ФН. Однако обнаружилось, что индукция ишемии психологическим стрессом возникает при более низком, чем при вызванной ФН ишемии, двойном произведении и в большей степени коррелирует с ОПСС [12]. Даже слабо выраженная сердечно-сосудистая реакция на острый психический стресс связана с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [7].

Особое значение имеет предотвращение психического и физического стресса у пациентов с высоким функциональным классом (ФК), стенокардии, например, III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов, или низкая фракция выброса, <40%; они не смогут в одиночку безопасно преодолеть некоторые факторы авиапутешествия, влияющие на сердечно-сосудистую систему [2]. При медицинской оценке и подготовке к авиапутешествию таких пациентов следует убедиться в возможности заранее обеспечить помощь в аэропорту. В ряде авиакомпаний или обслуживающих организациях аэропортов предоставляется, часто бесплатно, услуга сопровождения и помощи в аэропорту, которая предлагается с учетом потребностей, вызванных ограничением жизнедеятельности пассажира, о которых он должен сообщить заранее. Важно знать, что заказ услуги сопровождения и помощи в аэропорту производится при бронировании перевозки не позднее, чем за 36 ч (иногда 48 ч) до времени вылета, указанного в расписании.

Гипобарическая гипоксия и сердечно-сосудистая система

В доступной литературе очень мало прямых клинических исследований воздействия авиационной среды на пациентов, недавно (до 6 нед.) перенесших ОКС или с ХКС. О возможном отрицательном воздействии предполагают, экстраполируя знания о физике газов на различных высотах и исследованиях, моделирующих условия в кабине самолета, либо путем изучения последствий гипоксии в искусственно созданных условиях, либо путем изучения пациентов в условиях средне- или высокогорья [13].

К физике газов, понимание которой необходимо для оценки пациентов, собирающихся совершить авиапутешествие, относится закон о суммарном давлении смеси газов (закон Дальтона): давление смеси химически невзаимодействующих газов эквивалентно сумме их парциальных давлений. По мере увеличения высоты и падения атмосферного давления (которое является в данном случае суммарным) падает и парциальное давление кислорода. Низкое парциальное давление кислорода, или гипобарическая гипоксия, может представлять риск для сердечно-сосудистого здоровья, особенно при коронарных синдромах [14].

Герметичность кабин обеспечивает меньшую "барометрическую высоту" по сравнению с фактической высотой, на которой курсируют обычные воздушные суда, и которая составляет от 6000 до 13500 м (рисунок 2). Авиационные правила уже на протяжении многих десятилетий предусматривают, что барометрическая высота в салоне не должна превышать 2438 м (а по российским СанПИН — 2400 м) на максимальной рабочей высоте самолета, которую большинство авиалайнеров, как было установлено, способны выдерживать постоянно [15]. Этот предел барометрической высоты зависит от типа самолета. Например, для Airbus семейства A340 — 200/300 он составляет 2240 м, а для А320 — 2438 м.

На барометрической высоте 2400 м парциальное давление кислорода составляет 118 мм рт.ст. При этом, в соответствии со стандартной кривой диссоциации кислорода здорового человека, его сатурация поддерживается на уровне 90-93% [16].

Имеющиеся исследования в основном показывают, что при гипобарической гипоксии в условиях кабины самолета во время полета не происходит чересчур выраженных изменений параметров кровообращения в покое, а изменения кровообращения ограничиваются небольшим снижением ОПСС и умеренным увеличением ЧСС, что может привести к увеличению минутного объема сердца и некоторому увеличению коронарного кровотока [10]. При этом при стабильном состоянии пациента сатурация кислородом в 80% на барометрических высотах 2400 м в коммерческих самолетах маловероятна. Тем не менее, ряд аспектов в вопросе провоцирования кардиоваскулярных событий гипобарической гипоксией все еще остается не до конца ясным, в т.ч. в рамках ишемии [17] или тромбозов [18].

Так, например, практически невозможно найти сведения о научном обосновании исследованиями тактики сопровождения пассажиров-пациентов с ХКС тяжелых ФК или с сопутствующей сердечной недостаточностью. Есть отдельные публикации об исследованиях с применением позитронной эмиссионной томографии, которые демонстрируют снижение по сравнению с результатами здоровых добровольцев резерва коронарного кровотока (не путать с фракционным резервом!) у пациентов с ИБС при проведении нагрузочных проб в условиях искусственно созданной гипоксии, соответствующей высоте ≥2438 м; имеются также исследования, обнаружившие изменения в условиях гипобарической гипоксии коэффициента субэндокардиальной жизнеспособности, определяемого как соотношение между диастолическим давлением и временем диастолы при аппланационной тонометрии сонной артерии [19].

Изучая литературу, также можно обнаружить, что в разных публикациях сообщается о разной распространенности неотложных состояний во время полета, включая сердечно-сосудистые: от 24 до 130/1 млн пассажиров [20]. Не исключено, что эти оценки могут быть занижены, т.к. они не включали незначительные события, особенно те, которые разрешаются в полете и не требуют телемедицинских консультаций или изменения маршрута авиарейса. Наиболее частые симптомы, наблюдаемые при неотложных состояниях, были связаны с подозрением на нарушения ритма сердца (ощущение быстрого, медленного или нерегулярного сердцебиения) или подозрением на ОКС (боль в груди с иррадиацией в руки/челюсти или без нее, одышка).

Имеется когорта пациентов, которым с высокой вероятностью потребуется дополнительный кислород во время полета: это исходная (на земле) сатурация периферически крови кислородом <85% или значительная десатурация при выполнении теста с 6-минутной ходьбой. Основными состояниями сердечно-сосудистой системы, которые требуют особых, связанных с данным обстоятельством, решений врача, определяющего возможность авиаперелета, являются:

• ХКС с ФК III по канадской классификации;
• Хроническая недостаточность кровообращения с ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) III и IVa;
• Заболевания, послужившие поводом имплантации устройств вспомогательного кровообращения, в период 3-6 мес. после имплантации;
• Другие случаи, если пациенты получают кислород длительное время.

Чем ближе расположены значения к "крутой" части стандартной кривой диссоциации кислорода, тем больше вероятность того, что в полете у такого пассажира возникнет состояние, требующее дополнительного применения кислорода (использования кислородно-дыхательной аппаратуры) [2][4][9][13][14].

Некоторые публикации, дающие рекомендации по оценке пассажиров с ССЗ и их подготовке к авиапутешествию [2][9][14], в таких ситуациях предписывают организовать получение дополнительного кислорода в полете. Однако это не всегда возможно. Ряд авиакомпаний в своих правилах для пассажиров устанавливают порядок перевозок кислородных баллонов, портативных кислородных концентраторов, кислородных подушек и портативных кислородных баллончиков с маской для дыхания, применяемых для медицинских целей. Но у некоторых авиакомпаний установлены правила только в отношении кислородных подушек или баллончиков, или данные правила в отношении любых средств и устройств для кислородно-воздушной терапии найти затруднительно. Во всяком случае, во избежание недоразумений, всегда следует заблаговременно (за 72 ч или, иногда, за 48 ч) связываться со службами поддержки.

Таким образом, риск возникновения неотложного состояния у пациентов с коронарными синдромами, потенциально спровоцированного стрессорными влияниями авиационной среды и авиапутешествия в целом, является актуальной проблемой для авиакомпаний, врачей и пассажиров.

Противопоказания для пользования воздушным транспортом

Какого-либо официально утвержденного перечня противопоказаний для пользования воздушным транспортом лиц, страдающими ССЗ, в Российской Федерации в настоящее время не существует. Более того, согласно п. 108 Приказа Минтранса № 82 от 28 июня 2007 года¹, "пассажир обязан самостоятельно определить возможность пользования воздушным транспортом, исходя из состояния своего здоровья". Однако критически оценить тяжесть собственного состояния подчас сложно даже медицинскому работнику, не говоря уже о человеке, не обладающем подобным образованием. В ряде случаев медицинские работники (в т.ч. здравпункта аэропорта) сталкиваются с откровенным игнорированием тяжести собственного состояния некоторыми лицами. В подобных ситуациях следует руководствоваться статьей 107 Федерального закона № 60-ФЗ², в которой указано, что "перевозчик может в одностороннем порядке расторгнуть договор воздушной перевозки пассажира… если состояние здоровья пассажира воздушного судна требует особых условий воздушной перевозки либо угрожает безопасности самого пассажира или других лиц, что подтверждается медицинскими документами, а равно создает беспорядок и неустранимые неудобства для других лиц". Во избежание подобных ситуаций целесообразно планировать авиаперелет заранее и осуществлять грамотную в медицинском отношении подготовку к нему [2][3].

Известно также, что Международной ассоциацией авиационного транспорта установлены общие правила получения пассажиром необходимого медицинского освидетельствования для полета, обеспечивающие безопасность и пунктуальность полета, в т.ч. для самого пассажира, включая состояния, когда он не может заботиться о себе или имеет заболевание, на которое могут неблагоприятно повлиять условия полета. Согласно этим правилам, основаниями для отказа от перелета на борту гражданского судна могут быть (термины приведены дословно): шоковые состояния (если включать кардиогенный шок), острая стенокардия с признаками предынфарктного состояния, острое нарушение сердечного ритма; ССЗ в стадии декомпенсации (3 стадия); состояние после инфаркта и инсульта в течении 5-6 мес.³

Можно отметить консерватизм официальных документов и отсутствие учета проводимых вмешательств. Тем не менее, в литературе можно обнаружить более детальные данные по видам вмешательств и срокам после них, в течение которых авиапутешествия противопоказаны (таблица 1). В источниках, указанных в таблице, зачастую дополняется, что рекомендации не являются окончательными, и врачи, определяя пригодность к полету, должны оценивать пассажиров в индивидуальном порядке.

ОКС

Клиническая картина ОКС широко варьирует от минимальных явлений, когда у пациента на момент поступления в неотложное отделение уже нет боли, до таких фатальных явлений, как остановка сердца или кардиогенный шок из-за продолжающейся ишемии, электрической нестабильности или структурных изменений (таких как клапанные повреждения, аневризмы), сопровождающихся нарушениями гемодинамики [21]. Ведущий симптом, инициирующий диагностику при подозрении на ОКС, представляет собой острый дискомфорт в груди, описываемый как боль, давление, стеснение и жжение, либо такие его эквиваленты как одышка, боль в левой руке, нижней челюсти и т.п. Пациентам с подозрением на ОКС в конечном итоге может быть поставлен диагноз острого инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST или нестабильной стенокардии. Диагностика ИМ связана с высвобождением сердечного тропонина, а нестабильная стенокардия определяется как ишемия миокарда в покое или при минимальной нагрузке при отсутствии острого повреждения/некроза кардиомиоцитов.

Имеет значение, через какое время после начала ОКС или проведенного вмешательства проводится оценка состояния потенциального пассажира. Учитывая как сами повреждения, так и возможность развития постинфарктных осложнений, риск для авиаперелетов особенно повышен в период "ab initio", т.е. "окна" непосредственно после начала ОКС; затем риск снижается [2, 14, 22]. Необходимо отметить, что за последние десятилетия эти "окна" сжались, благодаря появлению новых доказательств, например, того, что значительная часть пациентов, подвергшихся ранней реваскуляризации, имеет снижение риска развития нежелательных явлений [23]. Также сократился период после ОКС и до времени, когда для пассажиров путешествия становится допустимыми. Во многом это произошло благодаря устремлениям пациентов, врачей, авиакомпаний, регулирующих органов и профессиональных организаций [14, 24].

Клинические исходы пациентов с ОКС определяются многогранными и порой динамичными факторами, включая возраст, ЧСС, функцию желудочков, ФК стенокардии и объем выполненной реваскуляризации, которые следует учитывать при оценке состояния будущего пассажира [24]. Разумным будет также объединять эту оценку с определением риска с помощью соответствующих инструментов, таких как SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation, Обновленный алгоритм оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний) [25]. Следует также обратить внимание на указанную в некоторых публикациях необходимость медицинского сопровождения в аэропорту, оказания помощи и предотвращения гипоксии во время полета для пассажиров при переводе в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению или проводящие медицинскую репатриацию [26].

На рисунке 3 представлены обобщенные рекомендации для пассажиров с недавним (от начала до 6 нед.) анамнезом ОКС в отношении допуска к осуществлению коммерческих авиаперелетов на основе различных руководств, исследований и мнений экспертов. Необходимо учитывать, что имеющиеся доказательства большей частью основаны на теоретическом понимании того, что происходит во время полета и как это повлияет на пациентов; они нуждаются в подкреплении дополнительными исследованиями, позволяющими сделать еще более обоснованные выводы, касающиеся полета после ОКС и долгосрочного прогноза.

ХКС

ХКС, известные в России как стабильная коронарная (ишемическая) болезнь сердца, представляют собой самую большую подгруппу среди различных проявлений патологического процесса накопления атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, как обструктивного, так и необструктивного характера. Болезнь может иметь длительные относительно "стабильные" (но, по сути, прогрессирующие) периоды, и в любой момент может стать нестабильным [27]. Наиболее часто встречающиеся клинические сценарии у таких пациентов: это наличие подозрения на ХКС со "стабильными" симптомами стенокардии и/или одышкой; впервые возникшая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка; бессимптомное или симптомное течение со стабилизированными симптомами <1 года после ОКС или недавней реваскуляризации; бессимптомное или симптомное течение >1 года после первоначального диагноза или реваскуляризации; стенокардия и подозрение на вазоспастические или микрососудистые заболевания; и бессимптомный ХКС, обнаруженный при скрининге. Все эти сценарии предполагают различные риски будущих сердечно-сосудистых событий, которые могут меняться с течением времени [28].

В имеющихся в мировой литературе рекомендациях по ХКС не содержится конкретных рекомендаций по рутинному исследованию и подготовке пациентов перед авиапутешествием. Однако в литературе есть рассуждениях о том, что гипобарическая гипоксия, возникающая в кабине во время полета на крейсерской высоте, редко инициирует или усугубляет приступы стенокардии [7][8][14], чему способствует относительная малоподвижность, смягчающая любое превышение пороговых значений активности, которое в противном случае привело бы к ишемии.

Тем не менее, подобная уверенность может быть основана только на установленном невысоком ФК стенокардии. Если этот класс невысокий, например, I-II (по канадской классификации), и в течение полугода не было сердечно-сосудистых событий, то путешествие допустимо без ограничений. В то же время, если стенокардия возникает в покое (имеется IV ФК), то ни о каком путешествии воздушным транспортом речи идти не может, т.к. состояние могут ухудшить многие факторы, включая и гипобарическую гипоксию, и физический или эмоциональный стресс. В ряде случаев условия для путешествия все-таки можно создать путем предотвращения ФН и эмоциональных нагрузок (для этого потребуется помощь по передвижению и перемещению багажа в аэропорту).

Любое недавнее ухудшение или развитие новых ишемических симптомов, несмотря на соблюдение режима приема лекарств, должно служить основанием для дальнейшей кардиологической диагностики, и любые планы поездок должны быть приостановлены до тех пор, пока пациент не будет должным образом обследован [27].

Если реваскуляризация у пациента с ХКС была проведена плановым образом, то перед возможным путешествием необходим определенный период для реабилитации. В зависимости от сложности вмешательства этот период может составлять от 2-3 до 5-7 дней при ангиопластике и 10-14 дней при аортокоронарном шунтировании при условии, если у пациента не было никаких серьезных осложнений [2].

Известно, что среди всех сердечно-сосудистых осложнений в кардиохирургической практике одним из наиболее частых является фибрилляция предсердий, возникшая впервые после операции коронарного шунтирования [29]. Если наблюдается фибрилляция предсердий, а также другие нарушения ритма и проводимости или другие осложнения, особенно расслоение или перфорация артерии, проблемы, возникшие во время сосудистого доступа, такие как гематома или кровотечение, то авиапутешествие недопустимо [9].

На рисунке 4 приведен алгоритм оценки пациентов с ХКС, касающийся допустимости авиапутешествий пассажирскими воздушными судами, основанный на обобщении имеющихся в литературе сведений.

Заключение

С одной стороны, авиакомпании в большинстве своем не заинтересованы в расширении перечня противопоказаний для путешествия коммерческим воздушным транспортом, т.к. это может привести к снижению прибыли. С другой стороны, неотложные состояния во время полета могут потребовать целого комплекса мероприятий, включая изменение маршрута для экстренной посадки, что может привести к экономическим и даже репутационным потерям. С точки зрения представителей перевозчика это облегчает понимание аргументированных возражений клиницистов по поводу авиапутешествий лиц, страдающих коронарной болезнью сердца.

Особенно важна грамотная стратегия медицинской оценки и подготовки к предстоящему авиапутешествию пациентов с недавно перенесенным ОКС или ХКС. Такая стратегия немыслима в случае непонимания врачебным сообществом характера и значения рисков для состояния здоровья, связанных с авиационной средой. Хотя, согласно действующему законодательству, принятие решения о пользовании воздушным транспортом возложено в конечном итоге на самого пассажира, известные трудности принятия подобного решения весьма очевидны, особенно для лиц, не имеющих соответствующих медицинских компетенций. Поэтому прямая обязанность врачебного сообщества в данных случаях заключается в помощи с принятием решения и обеспечение максимально возможного снижения медицинских рисков путешествия воздушным транспортом.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.