Эффективность применения релаксационного сценария в технологии виртуальной реальности для коррекции симптомов депрессии, тревоги, эмоциональных и когнитивных нарушений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин высокой смертности населения в мире. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) вследствие своей распространенности и неблагоприятного прогноза рассматривается в настоящее время в качестве значимой проблемы как для клинической практики, так и для системы здравоохранения [1].

В настоящее время значительную роль в поддержании и прогрессировании многих заболеваний отводят психосоциальным факторам. Многими авторами выявлена взаимосвязь между когнитивными нарушениями и такими заболеваниями как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий (ФП) [2][3].

Следует отметить, что аффективные расстройства как диагностическая категория при ХСН не оказывают решающего влияния на прогноз и течение заболевания. Однако широкое распространение негативных эмоциональных переживаний у этой категории больных — это дополнительный фактор риска снижения психоэмоционального функционирования и уменьшения переносимости физической активности у больных с ХСН [4]. У пациентов с ССЗ депрессия диагностируется в 50% случаев наблюдений, а при ХСН этот показатель достигает 61% [5].

ХСН, являясь тяжелым хроническим заболеванием, приводит к существенным ограничениям и изменениям в привычным образе жизни больного. У многих пациентов вследствие этого развивается состояние психологического дистресса. Психологический дистресс включает в себя негативные эмоциональные переживания, такие как тревога и депрессия. Депрессивные переживания и тревожность, сопровождающееся соматическими симптомами, часто являются дополнительными факторами дезадаптации [6]. Эмоциональные нарушения негативно влияют на качество жизни, усиливают дезадаптацию больных, ухудшают их комплаентность, увеличивают число повторных госпитализаций и в итоге повышают риск преждевременной смерти. Сочетание в клинической картине у больных с ХСН, ФП и депрессивных нарушений ассоциировано с большей частотой госпитализаций, повторных сердечно-сосудистых событий и повышением частоты смертельных исходов [7]. Данные метаанализов, изучавших предполагаемые связи между депрессией и исходами ХСН, четко продемонстрировали, что наличие депрессивного расстройства приводит к 2-кратному увеличению риска смерти или декомпенсации клинической симптоматики у пациентов с установленной ХСН [8]. Влияние стресса и депрессии на исходы у пациентов с ССЗ, включая пациентов с ХСН, в настоящее время изучены достаточно хорошо. Управление стрессом облегчает симптомы депрессии, уменьшает тревогу и улучшает качество жизни у пациентов с ХСН [9].

Использование психофармакотерапии имеет известные ограничения, обусловленные широким спектром нежелательных побочных эффектов (когнитивные нарушения, поведенческая токсичность, влияние на внутрисердечную проводимость, моторику желудочно-кишечного тракта и многое другое) [10]. Отдельно стоит отметить сложности назначения данной категории препаратов больным с ХСН, исходно имеющим склонность к гипотонии, а также другие изменения, резко ограничивающие их назначение пациентам данной группы. Хотя фармакологические вмешательства часто воспринимаются как наиболее удобные методы облегчения симптомов, этого часто бывает недостаточно для достижения всех терапевтических целей. Исследования, посвященные стратегиям управления поведенческими и когнитивными нарушениями при ХСН, указывают на потенциальное положительное влияние релаксации, медитации и управляемого воображения на симптомы, связанные с ХСН [11].

Хотя большинство методов релаксации выглядит достаточно просто, наилучшие результаты достигаются при супервизировании релаксационной практики профессионалом при условии стабильной приверженности методу, обеспечиваемой достаточной регулярностью в необходимом объёме [12]. Такую стандартизацию и воспроизводимость релаксационных техник можно обеспечить при помощи технологии виртуальной реальности (ВР). В настоящее время технологии ВР все шире внедряются в клиническую практику и уже показали свою эффективность в терапии тревожных и других психических расстройств у пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, проходящих стационарное лечение в онкологических, неврологических и гастроэнтерологических отделениях [13].

Имеются отечественные работы, посвященные применению технологий ВР у пациентов с ССЗ, в частности с ишемической болезнью сердца, для лечения когнитивных расстройств широкого спектра (инсульт, сосудистые когнитивные расстройства, кардиохирургические пациенты) [14]. Для снижения тревожности и стресса может быть перспективна экотерапия в виртуальной среде [15].

В России при участии специалистов ФГБНУ "Научный центр психического здоровья" разработана и одобрена к применению в клинической практике для лиц с различными проявлениями стрессовой реакции, тревоги и напряжения методика релаксации в технологии ВР "Flow"), интегрированная в кресло-капсулу. Данная технология, созданная с привлечением возможностей ВР, предлагает стандартизованный, воспроизводимый подход к облегчению последствий дистресса. Методика представляет собой практику направляемой (ведомой) релаксации, сочетающей методы телесной терапии, гипнотерапии, работы с негативными эмоциональными состояниями и образами [16].

Основной целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения релаксационного сценария в технологии ВР для коррекции психоэмоционального статуса у пациентов с ХСН.

Материал и методы

В исследование было включено 100 испытуемых обоего пола в произвольной демографической пропорции (возраст 21-83 года) с различной этиологией ХСН (артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии и т.д.). У 17% испытуемых был выявлен сахарный диабет 2 типа. Среды всех пациентов у 23% определялась пароксизмальная форма ФП, у 25% — постоянная форма. При помощи рандомизационной процедуры пациенты случайным образом были распределены в основную группу (n=58) с прохождением релаксационного ВР-сценария и контрольную группу (n=42), где больным предъявлялись визуальные образы в технологии ВР, не имеющие терапевтического действия.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России (протокол № 283 от 31.10.2022г). До начала участия в исследовании все пациенты были ознакомлены с информационным листком программы и подписывали форму информированного согласия.

Критерии включения:

— ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка II-IV функционального класса (ФК) по NYHA (New York Heart Association) (фракция выброса левого желудочка <40%) на фоне оптимальной медикаментозной терапии ХСН (квадротерапия) не <3 мес.;

— Возраст от 18 лет;

— Понимание инструкций и процедур исследования, готовность и способность пациента проходить ВР-сессии, заполнять опросники и шкалы.

Критерии невключения:

— Выраженные когнитивные, моторные и/или речевые нарушения, препятствующие пониманию инструкции и прохождению процедур исследования;

— Наличие установленного диагноза эпилепсии или история судорожных припадков в анамнезе;

— Нестабильная клиническая симптоматика ХСН и/или неадекватная терапия данного состояния.

Дизайн исследования. После предварительного согласия и ознакомления с программой пациенту предлагалось подписать информированное согласие на участие в исследовании. Далее участники программы случайным образом распределялись в одну из двух групп: основную, с прохождением релаксационной программы в технологии ВР, или в контрольную, пациенты которой не проходили релаксационных ВР-сессий.

Сеансы релаксационных сценариев в режиме ВР длились от 20 до 30 мин, проходили ежедневно в течение 5 дней подряд. Состояние оценивалось с помощью опросников, чувствительных к когнитивной и эмоциональной сферам. Для оценки когнитивных функций был использован нейропсихологический Trail Making Test (ТМТ) в двух формах (форма А — только цифровой вариант, форма В — цифровой и буквенный вариант), который позволяет оценить внимание пациента, а также его способность переключаться с одной задачи на другую [17]. Для правильного проведения теста и интерпретации полученных результатов специальная подготовка не требуется. Кроме того, оценивались физикальные показатели — пульс, артериальное давление (АД).

Для оценки выраженности тревоги и депрессии применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS — The hospital anxiety and depression scale) [18]. Психоэмоциональный статус оценивался с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) общего самочувствия, настроения, напряжения, сна, которая представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см с расположенными на ней двумя крайними значениями. Кроме того, с помощью опросника качества жизни (ЕQ-5D), (состоящего из 5 вопросов о субъективных ощущениях физического и психического здоровья человека) оценивались подвижность, способность ухода за собой, нарушения повседневной деятельности, выраженность боли, дискомфорта, уровень тревоги и депрессия и общего состояния здоровья [19]. Для оценки качества жизни использовался Канзасский опросник для больных кардиомиопатией (KCCQ) [20]. Оценка проводилась до и после 1-й виртуальной сессии, после 5-й сессии и на 7-й день. На 7-й день оценивалось только когнитивное и психологическое состояние. Пациенты контрольной группы проходили те же процедуры, однако сеансы ВР содержали отвлеченные визуальные образы, несвязанные с релаксационной или дыхательной практикой.

Содержание релаксационного сценария в технологии ВР. После запуска программы пользователь оказывается внутри виртуального пространства, оформленного как уютный кабинет. Здесь ему предлагается ответить на несколько вопросов об актуальном эмоциональном состоянии. Далее он должен выбрать локацию (пространство), внутри которого будет проходить практика и сам вариант практики. В рамках исследования для всех пациентов один раз в день на протяжении пяти дней предусмотрено прохождение сценария "Общая релаксация". После запуска пользователь "переносится" в пространство для практики. Закадровый голос направляет практику: дает вводные инструкции, предлагает перевести внимание на телесные процессы — дыхание, сердцебиение, ощущение опоры — и затем выполнить дыхательные упражнения и осознать текущие эмоциональные состояния. После завершения практики пользователь снова дает оценку своего актуального состояния и получает обратную связь об изменениях психологического состояния и динамике физиологических показателей.

Технические характеристики устройства. Программа релаксации представляет собой один из сценариев платформы "Flow" — программного обеспечения, интегрированного в релакс-капсулу для работы со стрессом в ВР. Продукт представляет собой кресло шарообразной формы с прикрепленным ВР-оборудованием. Чаша кресла поворачивается вокруг своей оси, основание неподвижно. В аппаратный комплекс входят шлем ВР Oculus Rift S со встроенной системой отслеживания, компьютер NZXT H1 650W с процессором i5 10600kf, трекер сердечного ритма Polar OH1, планшет Samsung Galaxy Tab A7 32GB LTE Gold (SM-T505N), модем Huawei e3372.

Статистический анализ. Полученные первичные данные анализировались при помощи пакета статистических программ Statistica 10.0, версия для Windows (StatSoft Inc.), а также в приложении Microsoft Excel. Представление результатов описательной статистики и выбор методов их сравнения были проведены после проверки на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Для выявления значимых различий между количественными переменными двух независимых выборок, распределение которых соответствовало нормальному закону, был использован t-критерий Стьюдента. Для выявления значимых различий между количественными и качественными переменными независимых выборок были применены U-критерий Манна-Уитни и точный критерий Фишера. Статистическая значимость в исследовании принята на уровне р<0,05.

Результаты

В основной группе с прохождением релаксационного ВР-сценария (48 мужчин и 10 женщин) средний возраст пациентов составил 59,3±12,6 лет. Средний возраст участников контрольной группы (31 мужчина и 11 женщин) был 58,4±14 лет. Различия в возрасте между пациентами двух групп были статистически незначимы (р=0,537).

По результатам теста 6-минутный ходьбы, в основной группе у 26 (44,8%) человек определялся II ФК, у 31 (53,5%) человек — III ФК и у 1 (1,7%) — IV ФК, а в контрольной группе — у 22 (52,4%), 19 (45,2%) и 1 (2,4%), соответственно. При сравнении групп статистически значимых различий не выявлено, группы были сопоставимы по всем изученным клиническим параметрам (р=0,448).

При анализе качества жизни по опроснику EQ-5D на первом визите пациенты основной группы продемонстрировали более высокий балл по шкале тревоги и депрессии (р=0,047), что, вероятнее всего, обусловлено преобладанием в группе пациентов с III ФК. Однако это может быть связано с тем, что пациенты, проходившие релаксационную терапию, имели возможность более адекватно оценивать свое состояние. По уровню качества жизни (определенному по опроснику KCCQ) группы достоверно не различались.

При анализе психоэмоционального статуса и физикальных параметров (АД, частота сердечных сокращений) исходно по всем признакам обе группы сопоставимы, достоверных различий не выявлено (таблица 1).

Была изучена динамика физикальных показателей в группах в ходе исследования и проведено межгрупповое сравнение по средним значениям. Однократное прохождение ВР-сессии показало статистически значимое снижение диастолического АД (р=0,039) в основной группе по сравнению с контрольной (таблица 2).

После завершающей 5-й сессии курса в основной группе выявлены статистически достоверные положительные изменения по ВАШ напряжения (р=0,031) и сна (р=0,002), а через 2 дня после завершения курса ВР — по всем 4-м параметрам ВАШ: самочувствия (р=0,006), настроения (р=0,001), напряжения (р=0,005) и сна (р=0,003) (таблица 2).

В контрольной группе значимой динамики по изученным показателям по сравнению с исходной оценкой не отмечалось. Кроме того, после прохождения 5 сессий ВР пациенты основной группы продемонстрировали более высокий балл по шкале самоэффективности KCCQ (р=0,031) и улучшение повседневной деятельности по шкале EQ-5D (р=0,029) в отсроченном периоде (через 2 дня после завершения курса ВР). По другим показателям статистически значимых различий выявлено не было (таблица 2).

Одной из задач исследования было изучение динамики Trail Making Test (ΔТМТ) в основной и контрольной группах после завершения 5-дневного курса ВР и в отсроченном периоде. При анализе ΔТМТ-А различия показателей в основной группе между 5-м и 7-м днями исследования оказались статистически значимыми (p=0,024). В контрольной группе статистически значимых различий ΔТМТ-А выявлено не было (p=0,978). На рисунке 1 представлена динамика ΔТМТ-А по группам в ходе исследования. При анализе ΔТМТ-В статистически значимых результатов выявлено не было.

Проанализирована зависимость результатов ТМТ с наличием у пациентов нарушений ритма сердца и сахарного диабета 2 типа. Статистически значимых различий в подгруппах получено не было. При изучении показателей HADS в динамике по группам статистически достоверных результатов также выявлено не было.

При изучении изменений показателей качества жизни по шкале ЕQ-5D по отношению к данным исходного измерения (дельты) в динамике в основной и контрольной группах получены следующие статистически значимые результаты: по завершении 5 сеансов релаксации в технологии ВР у пациентов основной группы согласно опроснику EQ-5D отмечалась положительная динамика по шкалам повседневной деятельности (p=0,004), боли/дискомфорта (p=0,007), тревоги/депрессии (p=0,016) и общего состояния здоровья (p=0,009). По отдаленным результатам через 2 дня после завершения курса ВР выявлены статистически значимые результаты по шкалам подвижности (p=0,039), повседневной деятельности (p=0,005), боли/дискомфорта (p=0,044) и состояния здоровья (p=0,018). На рисунке 2 представлены величины изменений показателей по опроснику качества жизни (ΔEQ-5D) и значимость различий (p) между ними в основной и контрольной группах в ходе исследования.

Обсуждение

Как и в исследованиях некоторых других авторов [21], в изученной нами группе больных не было выявлено ни одного случая с выставленным диагнозом аффективных психических расстройств. Однако негативный эмоциональный фон наблюдался часто, особенно у больных с большей тяжестью заболевания. Это согласуется с данными других исследователей. Было показано, что у пациентов с выставленным диагнозом ХСН негативные эмоции в виде страха, подавленности, раздражительности и гнева занимают 94% эмоциональных переживаний больных. С течением заболевания и успехов лечения этот процент снижается до 46%, однако и эта величина остается достаточно высокой [22]. Также имеются указания на высокую распространенность сочетания эмоциональных и когнитивных нарушений у этих больных [23]. Такие нарушения могут негативно влиять на исходы и прогноз заболевания, т.к. снижают способность больных распознавать признаки ухудшения состояния или недооценивать их, а также полноценно участвовать в реабилитационных программах и соблюдать рекомендации врача, особенно в отношение физической нагрузки [24].

Таким образом, коррекция психоэмоциональных нарушений у этой категории больных необходима, однако психофармакологический способ здесь не является оптимальным ввиду существенного числа побочных эффектов, включая поведенческую токсичность, которая проявляется дневной сонливостью, демотивированностью, физической слабостью. Нелекарственные методы имеют бóльшие преимущества в случае их эффективности. По данным литературы, использование технологий ВР является эффективным инструментом для применения у больных с ССЗ [25]. В настоящем исследовании были использованы оригинальные релаксационные сценарии, реализованные в условии ВР.

Полученные результаты подтверждают эффективность метода у пациентов с ХСН для коррекции психоэмоционального статуса. Пациенты основной группы, проходившие ВР-сессии, демонстрировали отчетливую положительную динамику психологического состояния при сравнении с контролем. Были обнаружены позитивные изменения в виде снижения субъективного переживания, напряжения, улучшения эмоционального фона и субъективного ощущения качества сна после завершения 5 сессий ВР. По завершению периода наблюдения у пациентов основной группы сохранялась положительная динамика в виде улучшения самочувствия и настроения. Положительные психологические эффекты прохождения ВР-сессий также находили отражение в изменении диастолического АД после прохождения 1-й сессии ВР.

Считается, что фундаментальной этиологией функционального повреждения головного мозга при ХСН является снижение церебрального перфузионного давления, вызванное снижением сердечного выброса и воспалением, усугубляемым окислительным стрессом [26]. В настоящем исследовании мы подтвердили тесную связь между динамикой ХСН и показателями когнитивного функционирования, в особенности такого их аспекта, как исполнительные функции, которые во многом определяют целенаправленность и гибкость поведения человека, а, следовательно, могут способствовать более высокому уровню комплаентности больных.

Для повышения эффективности лечения больных с ХСН в медицинской практике внедряются специальные программы, направленные на обучение больных, которые позволяют своевременно корректировать лечение, улучшают приверженность пациентов к приему лекарственных препаратов, повышают их способность к самоконтролю и самопомощи, что в большей степени снижает проявления тревожной и депрессивной симптоматики [27][28]. Использование обучения и активного амбулаторного контроля дополнительно к основной медикаментозной терапии при ХСН позволяет сохранять достигнутую к 24 нед. ремиссию тревожно-депрессивной симптоматики в течение следующих 6 мес. у 89,6% пациентов с ХСН III-IV ФК [29]. Применение релаксационной программы в технологии ВР может стать эффективным инструментом для коррекции клинических симптомов и улучшения качества жизни, что требует дальнейшего изучения в долгосрочном периоде.

Заключение

Релаксация как элемент терапевтической стратегии больных с ХСН показала свою эффективность. Использованная в исследовании оригинальная ВР-программа управляемой релаксации, сочетающая элементы различных хорошо проверенных методов, клинически значимо снижала напряжение, улучшала эмоциональный фон и когнитивное функционирование у этой категории больных. Релаксационное воздействие хорошо переносилось больными и не приводило к каким-либо побочным эффектам.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.