Стратификация риска сахарного диабета 2 типа в российской популяции в зависимости от категории по шкале FINDRISC: результаты проспективного наблюдения

Введение

Рост распространенности сахарного диабета (СД) 2 типа (СД2), наблюдаемый в последние годы в мире, в т.ч. в Российской Федерации (РФ) [1][2], вызывает обеспокоенность медицинского сообщества. Социально-экономическое бремя СД2 обусловлено не только нагрузкой на систему здравоохранения, но и весомым ущербом на уровне государства. Так, в РФ ежегодные экономические затраты, ассоциированные с СД2 и связанными с ним сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО), составляют ~1% валового внутреннего продукта страны. Предполагается, что расходы на не диагностированных пациентов могут быть выше, т.к. при более низком уровне компенсации углеводного обмена у таких пациентов можно прогнозировать более высокую частоту ССО и худшую выживаемость [3]. С этой точки зрения особую тревогу вызывает тот факт, что около половины больных СД2, а это 240 млн человек в мире по данным IDF (International Diabetes Federation, Международная федерация диабета), не знают о наличии заболевания и, следовательно, не попадают в сферу деятельности врача¹. По данным российского исследования NATION, охватившего 63 региона страны (включение в исследование было выполнено в общественных местах, которые посещает большое количество людей) при стратификации по полу, возрасту и типу поселения около половины больных 20-79 лет не были осведомлены о наличии СД2 [4]. Среди москвичей ≥55 лет, обследованных в рамках популяционного исследования SAHR (Stress Aging and Health in Russia, Стресс, старение и здоровье в Росси), также половина не знала о наличии заболевания [5].

Раннее выявление лиц с повышенным риском развития СД2 имеет решающее значение для своевременного начала профилактики осложнений СД, особенно сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Причём выявление таких лиц важно выполнять не только среди обратившихся в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Для оценки риска развития СД2 на популяционном уровне разработан целый ряд инструментов. Обзорное исследование Anil D, et al. (2022) выделило 6 из них [6]:

• Australian Type 2 Diabetes Risk Assessment Tool (AUSDRISK),
• Risk test by American Diabetes Association,
• The Simple Chinese Diabetes Risk Score (NCDRS),
• Cambridge diabetes risk score,
• Indian diabetes risk score,
• Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC).

Все 6 инструментов были подвергнуты внешней валидации и продемонстрировали высокую прогностическую способность для популяции, для которой они были разработаны. Однако для внешних популяций их предсказательная способность была ниже, что говорит о необходимости адаптации шкалы при её использовании или разработки отечественного инструмента оценки риска СД2. Одним из наиболее известных и широко используемых калькуляторов оценки риска развития СД2 является шкала FINDRISC, разработанная финской диабетической ассоциацией [7]. Она включает оценку таких переменных как возраст, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии, потребление овощей, фруктов и ягод, уровень сахара крови, прием антигипертензивных препаратов, наличие СД у родственников. Вопросник прошёл адаптацию и валидацию во многих странах, в частности в РФ он рекомендован как инструмент раннего выявления групп риска возникновения СД [8]. Валидация на европеоидной популяции Сибири выполнена Мустафиной С. В. и др. (2016) [9]. Авторы показали, что для сибирской популяции порог высокого риска СД2 несколько ниже и составляет ≥12 баллов. С этим хорошо согласуются итоги ROC-анализа, выполненного позднее на когорте исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) [10]. Вопрос отрезной точки в шкале FINDRISC обсуждается учеными разных стран. Модифицированная для азиатской популяции шкала ModAsian FINDRISC продемонстрировала оптимальное значение ≥11 [11]. Ещё более низкие отрезные точки получены в Латинской Америке в исследовании EVESCAM (The Venezuelan Study of Cardio-metabolic Health). Для оценки риска развития СД2 в латиноамериканской шкале Latin American (LA)-FINDRISC рекомендованы отрезные точки 9 и 10 для мужчин и женщин, соответственно [12].

Отечественные исследования, выполненные по строгим канонам эпидемиологии и охватывающие несколько регионов РФ, немногочисленны [9][10]. Но именно они предоставляют ценный материал, дающий возможность оценить 10-летний риск потенциального развития СД2 на уровне популяции и его вклад в выживаемость. Настоящий анализ является продолжением описания эпидемиологических характеристик нарушений углеводного обмена в российской популяции, основанным на материалах эпидемиологических исследований ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 [13].

Цель исследования — изучить риск развития СД2 по шкале FINDRISC и его вклад в общую смертность и сердечно-сосудистые события в российской популяции 25-64 лет.

Материал и методы

Анализ выполнен на материалах обследования представительной выборки в рамках исследований ЭССЕ-РФ (2012-2014гг) и ЭССЕ-РФ2 (2017г) [14]. Исследование получило одобрение этического комитета ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России (в настоящее время — ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России ("НМИЦ ТПМ"). Участники подписывали информированное согласие на обследование и обработку персональных данных. Исследование проведено в соответствии с этическими положениями Хельсинкской декларации и Национальным стандартом РФ "Надлежащая клиническая практика GCP (Good Clinical Practice)" ГОСТ Р52379-2005. В каждом регионе-участнике было проведено обучение исследовательской команды, направлен одинаковый набор инструментария, оборудования и расходных материалов. Методическое сопровождение выполнено сотрудниками "НМИЦ ТПМ".

Детальное описание принципов формирования систематической стратифицированной многоступенчатой случайной выборки исследования было дано ранее [14][15]. В исследовании использован вопросник, сформированный по модульному принципу. В анализ вошли социально-демографические переменные: пол, возраст, тип поселения (городская и сельская местность) уровень образования (высшее, среднее и ниже среднего), семейное положение (в браке, в т.ч. гражданском/нет: никогда не был в браке, разведён, живут раздельно). Уровень дохода оценён косвенно по трём вопросам, характеризующим долю дохода, тратящуюся на еду, мнение респондентов о финансовых возможностях семьи и об обеспеченности по сравнению с другими семьями. В каждом вопросе предусмотрено 5 вариантов ответа, которые ранжированы в баллы от 1 до 5. По сумме баллов уровень дохода сгруппирован в 3 категории: "низкий" — 3-8 баллов, "средний" — 9-10 баллов, "высокий" — 11-15 баллов.

Курение оценено с помощью стандартных вопросов, заимствованных из исследований RLMS (Russian Longitudinal Monitoring Survey, Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения) [16], SAHR (Stress Aging and Health in Russia, Стресс, старение и здоровье) [17] в категориях: никогда не курил, бросил, курит в настоящий момент. Потребление алкоголя оценено при помощи вопросника, предложенного в исследовании RLMS. Под злоупотреблением алкоголя понимали потребление в пересчёте на чистый этанол ≥168 г/нед. для мужчин и ≥84 г для женщин. Физическая активность (ФА) оценена по анкете GPAQ (Global physical activity questionnaire) с расчётом метаболических единиц, МЕТ, и выделением категории низкой ФА. Под низкой ФА понимали суммарную ФА <600 в метаболическом эквиваленте, МЕТ.

Уровень психоэмоционального стресса оценен по PSS-10 (Perceived Stress Scale-10, "Шкале воспринимаемого стресса-10"). За высокий уровень стресса принято значение ≥21 балла. Для оценки частоты тревоги и депрессии использован вопросник HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). В анализ вошли субклинически выраженная тревога/депрессия 8≤ HADS <11 баллов.

За недостаточное потребление овощей и фруктов принято количество <400 г/сут.; за избыточное потребление соли — ежедневное потребление солёных продуктов (переработанное мясо или соления и маринованные продукты) и/или досаливание готовой пищи.

Наличие заболеваний в анамнезе (перенесённых/имеющихся: ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия, инсульт, инфаркт миокарда (ИМ) и др.), оценивалось опросным методом при положительном ответе на вопрос: "Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие заболевания?". Артериальная гипертония (АГ) определялась при уровне систолического артериального давления (АД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического ≥90 мм рт.ст. или при приёме обследуемым антигипертензивных препаратов. Масса тела оценена в категориях ИМТ по формуле: ИМТ=масса тела (кг)/рост (м²). Окружность талии обследуемого измерена с точностью до 0,5 см в положении стоя. За ожирение принимали значение ИМТ ≥30,0 кг/м², за абдоминальное ожирение — окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см.

АД и частота сердечных сокращений измерены после 5-минутного отдыха в положении сидя, на правой руке обследуемого автоматическим тонометром; 2-кратно с интервалом ~2-3 мин. При анализе учитывалось среднее из 2-х измерений.

Взятие крови выполнено из локтевой вены натощак после 12 ч голодания. Биохимические показатели определяли на автоанализаторе Abbott Architect c8000 с использованием диагностических наборов фирмы "Abbott Diagnostic" (США).

Для оценки риска развития СД2 использован инструмент FINDRISC [7]. Анализ выполнен в балльной оценке в категориях риска: низкий, незначительно повышенный, умеренный, высокий, очень высокий (таблица 1).

Итоговая выборка составила 26418 человек (10268 мужчин и 16150 женщин). Из расчёта риска СД2 по FINDRISC были исключены лица с СД (диагнозом, установленным ранее, или согласно эпидемиологическим критериям, используемым в настоящем исследовании) и беременные.

Из 14 регионов ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 сформировали когорту проспективного наблюдения (n=22812). Жизненный статус каждого обследованного 1 раз в 2 года уточнялся с занесением в специальную форму. Собрана информация о нефатальных событиях — ССО и новых случаях ССЗ. В случае смерти участника исследования причины смерти кодировались по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В результате проспективного наблюдения за когортой с 2013 по 2021гг (медиана наблюдения — 7,5 лет) смерть от всех причин наступила у 407 (4,5%) мужчин и 281 (2,1%) женщин. Смерть от ССЗ наступила у 155 (1,5%) мужчин и 95 (0,6%) женщин. Комбинированная конечная точка (ККТ), включающая сердечно-сосудистую смерть и/или нефатальный ИМ и/или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), наступила у 470 (4,6%) мужчин и 380 (2,4%) женщин.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 4.1) с открытым исходным кодом. Количественные переменные описаны медианой и интерквартильным размахом (Me) [ Q25; Q75] или средним и стандартным отклонением (M±SD). Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Различия между независимыми группами для непрерывных показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, для дискретных — с помощью точного теста Фишера. Проведена оценка ассоциаций при помощи многофакторной логистической регрессии, включаемые переменные проверены на мультиколлинеарность: фактор инфляции дисперсии во всех применяемых моделях был <2 для всех переменных.

Для оценки вероятности выживаемости к определенному моменту времени использованы кривые дожития Каплана-Мейера, сравнение которых проводилось с помощью лог-рангового теста с поправкой Холма. Ассоциации с конечными точками оценивались с помощью моделей пропорциональных рисков Кокса. В качестве ковариат включались пол, возраст и регион проживания участника. Значимость различий для всех проверяемых гипотез устанавливали на уровне р<0,05.

Результаты

В российской популяции средний балл по шкале FINDRISC среди лиц 25-64 лет составил 7,9±4,9 (таблица 2), выше среди женщин в сравнении с мужчинами (р<0,001). Ожидаемо, значимые возрастные различия начинаются в возрастной группе 45-54 года, т.к. возраст >45 лет входит в компоненты шкалы FINDRISC.

Следует отметить, что ~1/5 популяции находится в зоне умеренного и выше риска развития СД по шкале FINDRISC (рисунок 1).

Доля лиц с уровнем риска по шкале FINDRISC ≥15 баллов составила 10,1%, выше среди женщин в сравнении с мужчинами (р<0,001). При общем увеличении анализируемого показателя с возрастом, гендерные различия отмечаются начиная с возраста >35 лет (таблица 3).

Выполнено сопоставление доли лиц, имеющих риск по шкале FINDRISC ≥15 в зависимости от наличия некоторых неинфекционных заболеваний (рисунок 2). Показано, что при наличии таких заболеваний как ИМ, ОНМК, АГ, ИБС и нарушения ритма, распространённость этого показателя выше в ≥2 раза как среди мужчин, так и среди женщин.

Многофакторный анализ ассоциаций FINDRISC ≥15 в российской популяции (таблица 4) показал, что наиболее высокий риск развития СД2 ассоциирован с компонентами, входящими в шкалу FINDRISC — возрастом, ожирением, в т.ч. абдоминальным, низкой ФА, а также с недостаточным потреблением овощей и фруктов, остаётся значимым наличие АГ. Для женщин дополнительно — наличие тревоги.

Опираясь на выполненные ранее отечественные исследования, показавшие, что порог высокого риска СД2 в российской популяции составляет ≥12 баллов [9], мы рассмотрели это пороговое значение. Доля лиц с FINDRISC ≥12 баллов составляет 23,7% (таблица 5). Гендерные различия появляются уже в группе 35-44 лет и в целом этот показатель среди женщин почти в 2 раза выше в сравнении с мужчинами (р<0,001).

Выявлена тесная связь между нарушенной гликемией натощак и риском развития СД2 как в классической интерпретации значения шкалы FINDRISC (≥15), так и с использованием порогового значения ≥12 (таблица 6).

Выполнен анализ выживаемости в когорте в зависимости от балльной оценки шкалы FINDRISC. Кривые Каплана-Мейера при значении 12-14 баллов по шкале FINDRISC и ≥15 располагаются статистически значимо ниже в сравнении с <12 баллов (р<0,001) и не различаются между собой по значимости. Наихудшие показатели выживаемости отмечены среди имеющих СД2 (р<0,001) (рисунок 3).

Аналогично изучена сердечно-сосудистая выживаемость. При более пологих кривых получены те же статистически значимые закономерности (рисунок 4).

Вероятность наступления ККТ (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, ОНМК) статистически значимо выше при нарушениях углеводного обмена, причём различия выявлены даже между категориями 12-14 и ≥15 баллов по шкале FINDRISC (р=0,029) (рисунок 5). Таким образом выявлено, что наличие высокого балла по шкале FINDRISC может привести не только к развитию СД2, но и к возникновению сердечно-сосудистых событий.

Модель Кокса с поправкой на пол, возраст и регион проживания продемонстрировала, что для оценки риска смерти от всех причин значимо только наличие СД2, но не повышенные значения по шкале FINDRISC. Для оценки риска сердечно-сосудистой смерти и возникновения ККТ значимы уже риск по шкале FINDRISC ≥15 и, ожидаемо, СД2 (таблица 7).

Обсуждение

Настоящее исследование является продолжением анализа распространенности СД2 и его факторов риска (ФР) на популяционном уровне в РФ. На первом этапе было выявлено, что распространённость СД2 в российской популяции 25-64 лет составила 6,9% а предиабета (по нарушенной гликемии натощак) — 6,2% [13]. В настоящем исследовании для оценки 10-летнего риска развития СД2 использована шкала FINDRISC, относящаяся к неинвазивным моделям прогнозирования. Показано, что в российской популяции пятая часть обследованных имеет умеренную и выше категорию риска развития СД2. Исследователи разных стран отмечают простоту и удобство шкалы FINDRISC, целесообразность применения в первичном звене здравоохранения [18] и потенциал использования при внедрении технологий электронного здравоохранения [19].

Мир столкнулся с глобальной эпидемией СД2. Недооценка распространенности этого заболевания в популяции обусловлена тем, что официальная статистика содержит сведения о пациентах, у которых при обращении в ЛПУ был выявлен СД2. Однако для СД2 характерно длительное бессимптомное течение. Около половины больных этим заболеванием долгое время не обращается в ЛПУ и заболевание у них остаётся невыявленным [1][20], что отдаляет момент назначения лечения и ухудшает прогноз заболевания.

Помимо раннего выявления лиц с заболеванием, важной задачей медицинского сообщества является выявление лиц, подверженных высокому риску СД2 на уровне популяции, что имеет решающее значение для ранней профилактики осложнений СД, особенно ССЗ. Оценка риска развития СД2 на популяционном уровне помогает выделить среди населения группы риска, а организаторам здравоохранения — запланировать и внедрить таргетные профилактические программы. Для широкого охвата населения используются скрининговые методики оценки риска развития СД2. При невысокой стоимости и простоте, что является их обязательным условием, такие методики позволяют охватить большое число участников. Согласно российским "Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом", взрослому населению скрининг на СД2 рекомендован при значении FINDRISC ≥12. Скрининговые тесты включают: определение глюкозы плазмы крови натощак, или пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы, или определение уровня гликированного гемоглобина [8].

При сопоставлении российских итогов, полученных в настоящем анализе, с данными польского когортного исследования в рамках исследования PURE (Prospective URban Epidemiological study), следует отметить более высокий средний балл по шкале FINDRISC в Польше — 9,88, кроме того, к категории риска умеренный и выше относится треть обследованных, что также превышает российские результаты [21]. В Турции средний балл по шкале FINDRISC также несколько выше российского — 8,72 [22]. Российские показатели — 7,9 баллов — близки к данным, полученным в Саудовской популяции — 7,53 [23].

Анализ российских данных продемонстрировал гендерные различия — средний балл по шкале FINDRISC, а также доля имеющих умеренный и высокий риск выше среди женщин по сравнению с мужчинами. Эти различия хорошо согласуются с данными исследователей из Боснии и Герцеговины [24]. Противоположные итоги получены в португальском исследовании — более высокие показатели выявлены среди мужчин [25].

В российской популяции среди имеющих в анамнезе АГ, ИБС, нарушения ритма, ИМ и ОНМК частота FINDRISC ≥15 статистически значимо выше, чем среди не имеющих указанной патологии, однако рост имеющих указанные заболевания, как и более высокие показатели по шкале FINDRISC, ассоциирован с возрастом обследованных. В многофакторном анализе помимо возраста, для высокого 10-летнего риска развития СД2 в российской популяции значимы недостаточное потребление овощей и фруктов, низкая ФА, ожирение, в т.ч. абдоминальное ожирение (АО), АГ. Вместе с тем, такая связь вполне закономерна — именно эти компоненты входят в состав шкалы FINDRISC. Следует отметить, что к настоящему времени частота указанных ФР в российской популяции остается высокой [26-29]. Близкие ассоциации с ФР показаны в Пакистане, где показатели заболеваемости СД2 самые высокие в Азии [30].

Важным итогом представленного анализа является выявленная на популяционном уровне статистически значимая связь между предиабетом (по нарушенной гликемии натощак) и риском развития СД2, отмеченная уже при значении FINDRISC ≥12. Полученная связь позволяет сделать важный вывод — лиц, имеющих по итогу скрининга значение FINDRISC ≥12, уже можно отнести к категории повышенного риска развития СД2, нуждающихся в таргетных профилактических вмешательствах.

Хорошая предсказательная способность шкалы FINDRISC в отношении риска смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смерти, во многом обусловленная общностью ФР для СД2 и CCЗ, была показана ранее в зарубежных исследованиях [31]. Ухудшение выживаемости в российской когорте, в т.ч. сердечно-сосудистой, наблюдается уже при значении FINDRISC ≥12. Однако после поправки на возраст, остаётся значимой величина FINDRISC ≥15 только для риска смерти от ССЗ и риска возникновения сердечно-сосудистых событий — ККТ. Следовательно, уровень FINDRISC ≥15 можно рассматривать в качестве маркера возникновения новых сердечно-сосудистых событий в российской популяции.

Ограничения исследования. В настоящий анализ вошли данные, полученные при обследовании представительных выборок мужчин и женщин 25-64 лет, проживающих в 15 регионах РФ, с исключением лиц, ведущих асоциальный образ жизни и тяжёлых больных/нетранспортабельных, т.к. сбор данных на дому не был предусмотрен протоколом исследования.

Заключение

На пути снижения бремени СД2 в РФ важнейшей задачей является раннее выявление как больных, так и лиц, подверженных повышенному риску возникновения заболевания. В стратегии контроля СД2 значимую роль играет профилактика его возникновения. В РФ среди не имеющих СД2 пятая часть находится в зоне умеренного и выше риска его развития. Вместе с тем, повышенное значение FINDRISC определяется имеющимися у человека ФР. Следовательно, контроль ФР — важная мера снижения риска развития СД2, позволяющая отсрочить или предотвратить развитие заболевания, кроме того — снизить риск возникновения сердечно-сосудистых событий на уровне популяции.

Благодарность. Выражаем благодарность руководителям и ответственным исполнителям в регионах России, без которых невозможно было бы проведение исследования: Владикавказ (Северная Осетия — Алания): Гутнова С. К., Тогузова З. А., Толпаров Г. В.; Владивосток: Невзорова В. А., Кулакова Н. В.; Волгоград: Недогода С. В., Чумачек Е. В.; Вологда: Ильин В. А., Касимов Р. А., Шабунова А. А., Калачикова О. Н.; Воронеж: Фурменко Г. И., Минаков Э. В.; Иваново: Назарова О. А., Белова О. А., Романчук С. В.; Красноярск: Гринштейн Ю. И.; Оренбург: Либис Р. А., Исаева Е. Н.; Самара: Дупляков Д. В., Гудкова С. А.; Санкт-Петербург: Конради А. О., Ротарь О. П.; Томск: Карпов Р. С., Трубачева И. А., Кавешников В. С., Серебрякова В. Н.; Тюмень: Медведева И. В., Шава В. П., Ефанов А. Ю.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.