Сравнительная оценка отдаленной выживаемости пациентов, перенесших первичный и повторный инфаркт миокарда. Данные регистра РИМИС

Введение

Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), имеют высокий риск развития повторного ИМ [1]. По данным Российских регистров пациенты с повторным ИМ составляют от 17 до 28,6% от всех пациентов, поступивших с ИМ [2-4]. Давно отмечено, что повторный ИМ протекает более тяжело и чаще заканчивается смертью в остром периоде заболевания [5]. Серьезной проблемой повторный ИМ остается и в настоящее время [6][7]. Исследований, посвященных особенностям течения повторного ИМ в настоящее время относительно немного. При анализе ретроспективных исследований, выполненных достаточно давно, Plakht Y, et al. (2021) показали, что риск отдаленной смерти пациентов после первого ИМ прямо пропорционален количеству ИМ, перенесенных впоследствии [8]. Еще меньше проспективных сравнительных исследований по оценке отдаленного прогноза жизни у пациентов, перенесших первичный и повторный ИМ. В России исследования с прямым сравнением отдаленного прогноза пациентов с первичным и повторным ИМ, единичны.

Был организован специальный регистр повторного ИМ РИМИС (Регистр Инфаркта МИокарда Сосудистого центра), целью которого было сравнить исходы первичного и повторного ИМ как в острой стадии болезни, так и в отдаленные сроки после его возникновения. В предыдущей публикации [9] мы сравнили течение первичного и повторного ИМ в острой стадии заболевания, продемонстрировав, что показатели больничной летальности были > чем в 4 раза выше при повторном ИМ в сравнении с первичным ИМ.

Цель настоящей публикации — сравнить отдаленный прогноз жизни у пациентов, перенесших первичный и повторный острый ИМ. Оценить факторы, влияющие на риск смерти от любой причины после ИМ.

Материал и методы

Критерии включения в регистр РИМИС подробно описаны в предыдущей публикации [9]. В ретроспективную часть регистра включались все пациенты, последовательно поступавшие в сосудистый центр с 1 января по 31 декабря 2017г, у которых в стационаре был установлен диагноз трансмурального острого ИМ с подъемом сегмента ST (коды I21.0-I21.3 по МКБ — Международная классификация болезней) постоянно проживавшие в г. Москве или Московской области.

В ретроспективной части исследования основной задачей было определить, являлся ли перенесенный в 2017г ИМ первичным или повторным. В МКБ-10 понятие повторного острого ИМ, т.е. ИМ, возникающего > чем через 1 мес. после первичного ИМ, в настоящее время отсутствует, а под кодом I22 subsequent myocardial infarction — "повторный ИМ" — понимается ИМ, возникший в первые 28 сут. после референсного ИМ, который более уместно было бы называть рецидивирующим ИМ. В настоящем исследовании повторным ИМ считали ИМ, возникший позднее 28 сут. после полного завершения предыдущего ИМ. О наличии ранее перенесенного ИМ принимали решение коллегиально, на основании комплекса анамнестических данных, ЭКГ-признаков, данных коронароангиографии, указанных в историях болезни.

Из 214 пациентов, включенных в эту часть регистра, живыми был выписан 191 человек, 23 (10,8%) пациента умерли в стационаре. Средний возраст пациентов общей группы составил 64 (54;76) года, 67,5% (n=129) были мужчинами, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнено 90,6% пациентов (n=173).

Данные отдаленного наблюдения (проспективная часть исследования) собирались через 71 (53;75) мес. после выписки из стационара. Использовали телефонный контакт и стандартизованный опросник, позволяющий выяснить жизненный статус пациентов и перенесенные за прошедший период несмертельные осложнения, включая нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, проведение ЧКВ и операций аортокоронарного шунтирования. Выясняли также, принимал ли пациент на момент опроса лекарственную терапию и посещал ли он лечебные учреждения. В случае смерти пациента у его родственников узнавали ее дату и, по возможности, обстоятельства смерти.

Протокол исследования был одобрен Независимым этическим комитетом НМИЦ ТПМ Минздрава России. Все пациенты подписывали при поступлении в стационар согласие на обработку персональных данных, а также информированное согласие на проведение телефонного опроса.

При невозможности установить контакт с пациентом или его родственниками для установления жизненного статуса пациента использовали систему ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система). Поскольку установить причины смерти удавалось далеко не всегда, первичной конечной точкой в этом исследовании была смерть от любой причины. Невозможность точно определить даты нефатальных осложнений — повторного нефатального ИМ и мозгового инсульта — заставила отказаться от использования вторичных конечных точек.

Статистический анализ полученных в исследовании данных проведен в программе IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp., США). Использовались стандартные методы описательной статистики для определения средних значений и стандартного отклонения количественных показателей при нормальном распределении переменных. При распределении, отличающимся от нормального, определяли медианы и интерквартильный размах (Q25;Q75). Номинальные качественные показатели представлены в абсолютных значениях и в процентном соотношении по отношению к общему числу пациентов. Исследование связи между переменными и определение степени их взаимосвязи проводилось с помощью критерия χ² Пирсона. Сравнение качественных показателей малых выборок проводилось с помощью точного критерия Фишера. Сравнение количественных показателей с нормальным распределением — с помощью t-критерия Стьюдента, количественных показателей с распределением, отличающимся от нормального, — с помощью критерия Манна-Уитни.

Для оценки динамики смертности у пациентов с первичным и повторным ИМ на отдаленном этапе наблюдения этапе были построены кривые Каплана-Мейера с определением достоверности различий между кривыми с помощью log rank — критерия. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Оценка факторов, влияющих на показатели смертности, проводилось у всей группы пациентов, перенесших первичный и повторный ИМ. После однофакторного анализа достоверности различий с помощью критерия χ² Пирсона между выжившими и умершими пациентами в модель регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса с определением HR (hazard ratio, отношение рисков) были включены факторы с p<0,1. При оценке полученных результатов считали значимо влияющими на смерть факторы с достоверностью р<0,05.

Результаты

Как отмечалось выше, живым из стационара был выписан 191 пациент: 145 (75,92%) из них перенесли первичный ИМ, 46 (24,08%) — повторный ИМ. Сравнительная характеристика двух групп пациентов приведена в таблице 1. Из таблицы следует, что пациенты, перенесшие повторный ИМ, были старше, в два раза чаще имели инвалидность, в анамнезе у них чаще фиксировалась ИБС и ее осложнения, а также сопутствующие заболевания. Пациенты с повторным ИМ чаще имели артериальную гипертензию (80,7%, n=117 vs 93,7%, n=43), > чем в два раза чаще — стенокардию напряжения, сахарный диабет, в пять раз чаще — заболевания почек, > чем в 6 раз чаще — нарушения мозгового кровообращения, хроническую сердечную недостаточность (ХСН) в анамнезе, наличие госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний за год до референсного ИМ и ЧКВ в анамнезе. Пациентам с повторным ИМ несколько реже в острой стадии проводили ЧКВ (различие статистически незначимо), они чаще (34,5%, n=50 vs 50%, n=23) и более регулярно (30,3%, n=44 vs 43,5%, n=20) принимали медикаментозную терапию до развития референсного ИМ.

Медиана наблюдения за пациентами составила 71 (53;75) мес. За это время умерли 35 (25,2%) пациентов, перенесших первичный ИМ, и 25 (64,1%) пациентов, перенесших повторный ИМ (р<0,001). Не удалось установить судьбу 13 (6,81%) пациентов, из них 7 (4,83%) человек с первичным ИМ и 6 (13,04%) человек с повторным ИМ. Таким образом, отклик пациентов в исследовании составил 93,19%.

На рисунке 1 представлены кривые Каплана-Мейера, отражающие выживаемость пациентов в отдаленные сроки. Хорошо видно, что различия в выживаемости были весьма значительны и высоко статистически значимыми (HR=3,52 (95% доверительный интервал 2,09-5,96), p<0,001).

В таблице 2 приведены сведения, полученные при опросе, относительно приверженности пациентов к посещению лечащего врача и приему назначенной им лекарственной терапии. Приверженность пациентов к посещению поликлиник у больных, перенесших повторный ИМ, была достоверно выше, чем у лиц, перенесших первичный ИМ. Из пациентов, перенесших первичный ИМ, 10 (11,4%) человек на момент опроса не принимали никакой лекарственной терапии, среди пациентов, перенесших повторный ИМ, таких не было.

Следует отметить, что различия в статистической значимости ряда факторов, которые изучали у выживших и умерших пациентов с помощью критерия χ² Пирсона, оказалась >0,1. Поэтому такие факторы, как осложнения ИМ в стационаре (p=0,353), наличие ЧКВ (р=0,198) и аортокоронарного шунтирования в анамнезе (р=0,374), фибрилляция предсердий (р=0,193), ожирение (р=0,890), хронические заболевания легких (р=0,567), тромбозы в анамнезе (р=0,623) в модель регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса не включены (таблица 3).

На рисунке 2 представлен анализ факторов, определявших смертельный исход для всей группы выживших после ИМ пациентов, сделанный с поправкой на возраст и пол. Видно, что сам по себе факт повторного ИМ как таковой уже не являлся определяющим, на первое место переместились наличие ХСН в анамнезе и госпитализаций по поводу ССЗ за один год до референсного ИМ, стенокардии напряжения. Эти факторы, по-видимому, в первую очередь были связаны с перенесенным ранее ИМ. Кроме того, отрицательную прогностическую роль играли признаки коморбидности: перенесенного ранее мозгового инсульта, массивные кровотечения в анамнезе (жизнеугрожающие желудочно-кишечные кровотечения, требующие комплексного хирургического вмешательства). Представляет интерес, что в прогнозе жизни пациентов фактор курения продолжал играть отрицательную роль.

Обсуждение

Настоящее исследование, проведенное со строгим соблюдением всех правил регистра [10], показало существенные различия в показателях отдаленного прогноза жизни между пациентами, перенесшими первичный и повторный ИМ. В предыдущей части исследования [9] было показано, что в острой фазе заболевания больничная летальность была в несколько раз выше при повторном ИМ, чем при первичном ИМ, причем факт повторного ИМ являлся независимым предиктором больничной летальности.

В настоящем исследовании оценивался прогноз жизни пациентов в достаточно отдаленные сроки после перенесенного ИМ (5,9 лет). При этом удалось обеспечить достаточно высокий отклик пациентов (93,19%), что значительно выше, чем в других российских регистрах. Так, например, в регистре ЛИС-1 (Люберецкое исследование смертности) отклик при значительно меньших сроках наблюдения (1,75 лет) составил 88,4% [11]. В регистре же РЕКОРД-3 [12] отклик пациентов всего через 12 мес. после выписки из стационара составил только 64,5%. Столь малый отклик делает некорректным проведенный анализ факторов, влияющих на показатели прогноза.

Как показало настоящее исследование, отдаленный прогноз жизни значительно различался после первичного и повторного ИМ. Сам факт плохого прогноза жизни после повторного ИМ отмечен в ряде исследований, однако в большинстве этих исследований срок наблюдения был небольшим и выполнены они были достаточно давно. Так, Radovanovic D, et al. (2016) отметили, что годовая смертность после первичного ИМ составила 2,9%, а после повторного ИМ — 6,7% [13]. В России было выполнено сравнительное исследование по отдаленному наблюдению пациентов, перенесших первичный и повторный ИМ в 2006г [14], когда не существовало сосудистых центров и общая стратегия лечения острого ИМ сильно отличалась от современной.

Выше отмечалось, что современных сравнительных проспективных исследований по оценке отдаленного прогноза жизни пациентов после первичного и повторного ИМ очень мало. В регистре РИМИС все пациенты в острой стадии ИМ получали терапию, соответствующую клиническим рекомендациям, действовавшим на момент проведения исследования, которые принципиально с тех пор не изменились. Почти всем пациентам была выполнена коронароангиография, за которой в большинстве случаев последовала ангиопластика со стентированием. Достоверных различий в частоте выполнения этой процедуры между группами пациентов с первичным и повторным ИМ выявлено не было, что косвенно позволяет предположить, что она не повлияла на отдаленные исходы болезни.

Анализ факторов, повлиявших на отдаленный прогноз жизни среди всех выживших пациентов, показал, что сам по себе факт повторного ИМ уже не оказывал самостоятельного влияния на риск смерти в отдаленный период (в отличие от острой фазы ИМ). По-видимому, на первое место по влиянию на этот показатель вышли те последствия, к которым привел перенесенный ранее ИМ, в первую очередь ХСН. Независимыми предикторами риска смерти в отдаленный период, по данным регистра РИМИС, были также пожилой возраст и перенесенный ранее мозговой инсульт. Эти данные почти полностью совпадают с данными исследования [15], в котором (правда, при значительно более коротком периоде наблюдения) было показано, что пожилой возраст, наличие ХСН, ранее перенесенный инсульт были независимыми предикторами неблагоприятных исходов после перенесенного первичного ИМ.

Представляют интерес данные, полученные в настоящем исследовании при опросе пациентов о посещении лечебных учреждений и приверженности к назначенному лечению. Если среди пациентов, перенесших первичный ИМ, наблюдались у кардиолога или терапевта <2/3 пациентов, то среди пациентов, перенесших повторный ИМ, у кардиолога или терапевта наблюдались все пациенты. Аналогично, среди пациентов, перенесших первичный ИМ, 11,4% полностью отказались от назначенной им терапии, а среди пациентов, перенесших повторный ИМ, таких пациентов не было. Также в российском исследовании по изучению приверженности пациентов с первичным и повторным ИМ к лечению, проведенном в 2018г, отмечено, что пациенты с повторным ИМ больше готовы к соблюдению лечебного режима [16].

Наши данные косвенно подтверждают результаты исследования EYESHOT POST-MI (EmploYEd antithrombotic therapies in patients with acute coronary Syndromes HOspitalized in Italy), которое показало, что пациенты, перенесшие повторный ИМ, чаще требуют проведения более активной терапии по сравнению с пациентами, перенесшими первичный ИМ [17].

Необходимо отметить, что, несмотря на хорошую приверженность к назначенной терапии и регулярное посещение лечебных учреждений, пациенты, перенесшие повторный ИМ, имели значительно более тяжелый прогноз жизни. Это косвенно свидетельствует о том, что остаточный риск после повторного ИМ является очень высоким и даже современная терапия не может полностью его компенсировать. Такой вывод делается в ряде обзорных статей недавнего времени. Как отмечают De Luca L, et al. [18], в настоящее время данных доказательной медицины недостаточно, чтобы определить специфику лечения повторного ИМ, как в острой фазе, так и в отдаленном периоде.

Ограничения исследования. Часть исследования, в которой оценивались базовые характеристики больных, включенных в регистр, носила ретроспективный характер. Все данные о больных собирались исключительно из историй болезни. Поэтому часть факторов, которая включалась в регрессионную модель Кокса, могла быть собрана неполно, а некоторые факторы могли просто отсутствовать.

Заключение

Таким образом, данные проспективной части регистра РИМИС показали, что и при современной стратегии лечения отдаленный прогноз жизни пациентов, перенесших повторный ИМ, значительно хуже, чем у пациентов, перенесших первичный ИМ. Неблагоприятный прогноз жизни определял не сам факт повторного ИМ, а те осложнения, к которым привел перенесенный ранее ИМ, в первую очередь наличие ХСН, стенокардии. Об этом же свидетельствовали частые госпитализации, которые можно рассматривать как следствие перенесенного ранее ИМ. Неблагоприятными прогностическими признаками оказались также коморбидные состояния: наличие инсульта в анамнезе и массивных кровотечений в анамнезе. Фактор курения также сохранял свою отрицательную прогностическую значимость.

Результаты настоящего исследования подчеркивают важность реабилитации и адекватной вторичной профилактики после первого ИМ, которая является эффективным способом предотвращения повторных ИМ и их серьезных осложнений. Актуальным является и дальнейшее изучение факторов риска и предикторов повторного ИМ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.