Хронические формы ишемической болезни сердца: особенности учета и кодирования в клинической практике (результаты анкетирования врачей)

Введение

По данным исследования "Global burden of disease study", ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти во всем мире [1]. В Российской Федерации ИБС также занимает лидирующую позицию в структуре сердечно-сосудистой и общей смертности [2-4]. Следует отметить, что в ряде научных публикаций отмечена вариабельность динамики региональных показателей смертности от разных форм ИБС, что может быть обусловлено, по мнению авторов, как возможностями и качеством профилактических и лечебных мероприятий, так и разными подходами к определению причины смерти [5-8]. В то же время, между различными профессиональными медицинскими обществами и научными школами существуют расхождения в согласовании отдельных понятий, терминов, а также критериев диагностики отдельных форм ИБС. Наиболее часто под термином ИБС подразумевают группу заболеваний, объединенных общим симптомом — наличием ишемии миокарда, обусловленной спазмом, микрососудистой дисфункцией или стенозом коронарных артерий (КА), связанным с атеросклерозом [9][10]. В клинических рекомендациях Минздрава России "Стабильная ишемическая болезнь сердца" под термином ИБС понимают поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по КА, которое возникает в результате органических (необратимых, главным образом — атеросклероз КА) и функциональных (преходящих, главным образом — спазм или внутрисосудистый тромбоз) изменений [2].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в группу "Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС)" входят болезни и коды, указанные в таблице 1¹. Стенокардия в МКБ-10 выделена в отдельную форму ИБС.

В мире не существует согласованных (однозначно понимаемых и трактуемых) определений всех указанных терминов. Коды I25.2-6 (термины) в целом соответствуют клиническим классификациям и определениям. В отношении кода I25.8 "Другие формы ИБС)" в МКБ-10 указано, что код целесообразно применять с установленной продолжительностью >28 сут. от начала любого состояния, указанного в рубриках I21-I22 и I24.-, или обозначенного как хроническое. Коды I25.0-1 и I25.9, с точки зрения экспертов из США (клиницисты, патологоанатомы, судмедэксперты, эксперты по статистике), не должны использоваться при кодировании первоначальных причин смерти, как не соответствующие определенным (конкретным) причинам смерти [11]. При оказании медицинской помощи в США коды МКБ-10 не используются, а случаи оказания помощи кодируют с помощью клинической модификации МКБ-10 (ICD-10-CM) [12]. В свою очередь, в отечественных клинических рекомендациях "Стабильная ишемическая болезнь сердца" указано, что:

• коды I25.0 и I25.9 "не следует применять на практике",
• код I25.1 следует применять при подтверждении атеросклеротического поражения КА,
• код I25.8 следует использовать как аналог постинфарктного кардиосклероза [2].

Учитывая, с одной стороны, недостаточно четкие критерии ряда форм ХИБС (среди вышеперечисленных форм ХИБС–I25.0, I25.1, I25.8, I25.9), а с другой стороны — широкое использование данных кодов МКБ-10 для учета заболеваемости и смертности в РФ, в т.ч. при создании клинических рекомендаций, нами проведен опрос среди врачей. Эта работа, с нашей точки зрения, актуальна прежде всего потому, что в настоящее время, при активной цифровизации здравоохранения, все больше исследований основано на анализе больших баз данных, формирование которых невозможно без формализации единых признаков и правил кодирования. Стоит отметить, что на сайте Российского кардиологического общества размещен консенсус Российского кардиологического общества и Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике "Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ишемической болезни сердца", однако статус этого консенсуса неясен, неизвестно, пользуются ли этим консенсусом врачи при кодировании случаев оказания медицинской помощи и заполнении медицинских свидетельств о смерти (МСС)².

Цель исследования — изучить мнение врачей о целесообразности применения, частоте и критериях использования в практической работе (при оказании медицинской помощи и указании причины смерти) кодов МКБ-10 из группы ХИБС (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9).

Материал и методы

Исследование проведено в формате одномоментного исследования на сплошной выборке медицинских работников, изъявивших желание принять участие в анонимном анкетировании в качестве респондентов.

На подготовительном этапе для проведения исследования была разработана анкета с использованием общедоступного инструментария "Google Формы". Анкета состояла из вводной, паспортной и основной (3 вопроса) частей. Во вводной части респондентам разъяснялась цель настоящего опроса, а также сообщалось, что анкетирование проводится добровольно и анонимно. В паспортную часть были включены вопросы: регион, в котором работает респондент, его пол, возраст, специальность, место и стаж работы. Основную часть составили 19 альтернативных и неальтернативных вопросов, посвященных различным аспектам кодирования ХИБС (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9) на приеме и при заполнении МСС.

С помощью главных внештатных специалистов Минздрава России в федеральных округах и главных внештатных специалистов в субъектах РФ по терапии, общей врачебной практике (семейной медицине) и по профилактической медицине для участия в исследовании были приглашены сотрудники медицинских организаций. Анкету можно было заполнить в электронном виде. Опрос врачей проведён в период 27.02.2024-11.03.2024. В настоящей статье представлены результаты анкетирования респондентов, объединенных в две группы: группа 1 — анкеты, заполненные кардиологами; группа 2 — анкеты, заполненные терапевтами, врачами общей практики и семейными врачами. Для сравнения двух групп по номинальному признаку использовался тест χ². Тест Фридмана использовался для проверки гипотезы о случайности выбора ответов врачей на поставленные вопросы об использовании разных кодов ХИБС. Для оценки согласованности мнения врачей об использовании кодов ХИБС (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9) для разных "клинических сценариев" использовался тест Кендалла. Расчёты проводились с использованием электронных таблиц Microsoft Office Excel 2021 и SPSS-26.0.

Результаты

Всего в исследовании приняло участие 1209 медицинских работников, в т.ч. 883 кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и семейных врачей из 47 субъектов РФ: группа 1 — 130 врачей, группа 2 — 753 врача. По среднему возрасту и стажу работы врачи группы 1 (41,8±11,6 и 15,1±11,8 лет) и группы 2 (41,6±12,4 и 16,2±12,2 лет) не различались. Из анализа были исключены специалисты в области общественного здоровья и здравоохранения, лучевой диагностики, неврологи, патологоанатомы (всего 3 врача) и фельдшеры, которым разрешено заполнять МСС.

78,5% (n=693) врачей высказали мнение, что все 4 кода ХИБС необходимы для оценки заболеваемости и смертности; врачи группы 2 имели такое мнение чаще, чем врачи группы 1 — 602 (79,9%) vs 91 (70,0%), соответственно (р=0,01).

На вопрос "Есть ли принципиальные различия с точки зрения врача между кодами I25.0, I25.1, I25.8, I25.9?" мнения респондентов разделились практически поровну — 410 (46,4%) врачей не видят различий в этих кодах (таблица 2). Среди тех, кто высказал мнение, что эти 4 кода необходимы для оценки заболеваемости и смертности, 36,8% (255 из 693 врачей) ответили, что с точки зрения врача нет различий между этими 4-мя кодами и, соответственно 63,2% (438 из 693 врачей) ответили, что различия есть.

Половина (49,6%; 438 из 883 врачей) респондентов посчитали, что между 4-мя кодами (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9) есть различия и все они необходимы для статистического учета. В то же время, среди тех, кто ответил, что коды I25.0, I25.1, I25.8, I25.9 не нужны для учета (190 врачей; из них 39 кардиологов и 151 терапевт/врач общей практики/семейный врач), различий между кодами не видят 81,5% (155 врачей). Эти 155 врачей составили 17,6% от всех опрошенных (883 врачей).

На вопрос "Достаточно ли для кодирования случаев ХИБС кодов I20 (разные формы), I25.2 (Старый (перенесенный) инфаркт миокарда), I25.3 (Аневризма сердца), I25.4 (Аневризма и диссекция коронарной артерии), I25.5 (Ишемическая кардиомиопатия), I25.6 (Бессимптомная ишемия миокарда) положительно ответили 505 (57,2%) опрошенных (56,2% кардиологов и 57,3% врачей группы 2; р=0,7). В то же время среди тех, кто ответил положительно на вопрос о том, что перечисленных (I20, I25.2, I25.3, I25.4, I25.5, I25.6) кодов вполне достаточно (n=505) для кодирования случаев ХИБС при учете заболеваемости и смертности, 69,9% (n=353) ответили, что для учета заболеваемости и смертности необходимы также и коды I25.0; I25.1; 25.8; I25.9.

На вопрос об использовании одного из 4-х кодов ХИБС при оказании помощи пациенту наиболее выраженные различия в ответах между кардиологами и врачами группы 2 выявлены в отношении кодов I25.0 и I25.9 (таблица 3).

В таблице 4 представлены ответы врачей на вопрос "В каких клинических ситуациях (на выбор было представлено 3 "сценария") они используют коды I25.0; I25.1; 25.8; I25.9"? Тест Фридмана (р<0,001) свидетельствует о неслучайном выборе ответов врачей на поставленный вопрос. Коэффициент конкордации Кендалла равен 0,084 (р<0,001), что свидетельствует об отсутствии согласованности мнения врачей относительно использования кодов в клинической практике.

Большинство опрошенных (n=718; 83,3%) высказали разное мнение по поводу связи "клинического сценария" с одним из 4-х указанных кодов. Тем не менее, 37 (4,2%) врачей считают, что все 4 указанных кода ХИБС необходимо верифицировать наличием стенозов КА с помощью коронарографии (КАГ), (что подразумевало, в т.ч. стентирование или коронарное шунтирование), максимум врачей придерживаются такого мнения для применения кода I25.1 (36,5%). 75 (8,7%) врачей высказали мнение, что все 4 указанных кода ХИБС можно применять, только если факторы риска (ФР) выявлены в сочетании с изменениями электрокардиограммы/эхокардиографии/нагрузочных проб/других неинвазивных исследований или пациент перенес инфаркт миокарда (ИМ). В целом, за необходимость подтверждения ХИБС с помощью методов исследования высказалось 57,3% врачей при использовании кода I25.9 и 83,1% — кода I25.1.

Всего 573 (64,9%) врача ответили, что используют как минимум один из 4-х кодов ХИБС только на основании наличия ФР ХИБС. Несмотря на то, что кардиологи (n=77; 59,2%) реже устанавливали диагноз ХИБС только на основании ФР (указывали один их 4-х кодов ХИБС в медицинской документации), чем врачи группы 2 (n=496; 65,9%), различия не достигли статистической значимости (р=0,1). Однако только 32 (3,7%) врача считают, что для применения всех 4-х исследуемых кодов МКБ-10 достаточно наличия ФР ИБС.

В таблице 5 представлены ответы врачей на вопрос "В каких ситуациях (на выбор было представлено 3 "клинических сценария") при заполнении МСС следует использовать коды I25.0; I25.1; I25.8; I25.9?". Тест Фридмана (р<0,001) свидетельствует о неслучайном выборе ответов врачей на поставленный вопрос. Коэффициент конкордации Кендалла равен 0,148 (р<0,001), что свидетельствует о несогласованности мнения врачей относительно использования кодов для указания причины смерти.

Обращает на себя внимание тот факт, что всего 35,7% врачей ответили, что при наличии рубцов после перенесенного ИМ в МСС следует использовать код I25.8, несмотря на пояснения в отношении данного кода, приведенные в МКБ-10. Всего 129 (14,6%) опрошенных ответили, что при заполнении МСС они не стали бы использовать все 4 указанных кода ХИБС (из них 16,1% кардиологи и 14,3% врачей группы 2). Следует отметить, что среди ответивших подобным образом не было ни одного, кто заполнял бы МСС ежедневно (74,4% ответили, что заполняют МСС крайне редко).

Только 4,2% врачей ответили, что используют все 4 кода в случаях, когда у пациента вероятно была ИБС, но не было возможности провести патологоанатомическое исследование или когда результаты этого исследования не выявили убедительных проявлений стенозирующего атеросклероза КА/перенесенного в прошлом ИМ/в анамнезе не было стентирования/коронарного шунтирования и 3,9% врачей ответили, что используют все 4 кода только в случае выявления при патологоанатомическом исследовании признаков стенозирующего атеросклероза КА, и/или имеются рубцы после ИМ/пациент переносил ИМ/стентирование/коронарное шунтирование. Таким образом, как минимум 200 (29,2%) врачей не видят принципиальных различий между 4-мя указанными кодами, но готовы применять их при разных "клинических сценариях".

Обсуждение

С нашей точки зрения оценка заболеваемости и смертности от ХИБС, включая все клинические формы, в стране и по ее регионам, важна для определения потребности в различных методах лечения, включая медикаментозную терапию, хирургическое/эндоваскулярное лечение и реабилитационные мероприятия. Однако выявленные в настоящем исследовании результаты указывают на проблемы использования кодов МКБ-10 с данной целью. Несмотря на то, что ~80% опрошенных врачей высказали мнение, что 4 рассматриваемых кода нужны для учета заболеваемости и смертности, половина врачей не видят различий межу ними и по-разному интерпретируют возможность применения того или иного кода при предложенных "клинических сценариях". Причина таких ответов, вероятно, кроется в том, что в настоящее время критерии ХИБС чрезвычайно размыты. Половина пациентов, которым выполняется диагностическая КАГ, при наличии подозрений на атеросклеротический стеноз КА, не имеют обструктивного поражения КА и только у части из них выявляется ишемия миокарда при нагрузочных тестах [13]. Причиной появления ишемии миокарда у таких пациентов может быть спазм КА, снижение резерва коронарного кровотока, эндотелий-зависимая вазодилатация или микрососудистая дисфункция. В последние годы подобные случаи все чаще рассматриваются клиницистами как ХИБС. Кроме того, согласно большинству клинических рекомендаций, врачам нет необходимости верифицировать ХИБС с помощью КАГ, если предполагается, что тактика ведения пациента от этого не изменится, а тактика ведения пациентов с ФР ХИБС приравнивается к тактике ведения пациентов с верифицированными ХИБС. При этом, до настоящего момента нет единой позиции об использовании кодов МКБ-10 в таких ситуациях [14, 15]. Вероятно, поэтому ~65% врачей (59,2% кардиологов и 65,9% терапевтов, врачей общей практики и семейных врачей) в проведенном нами исследовании сообщили о том, что используют один или несколько из исследуемых кодов ХИБС только на основании наличия ФР ХИБС. Различия в ответах, вероятно, свидетельствует о больших диагностических возможностях и/или работой с пациентами, с более явными проявлениями ХИБС (например, после перенесенного ИМ, стентирования, коронарного шунтирования). В то же время, требует обсуждения вопрос, насколько правомочно с точки зрения основ доказательной медицины приравнивать ФР риска болезни к наличию болезни.

Мнения врачей (без значимых различий между кардиологами и терапевтами/врачами общей практики/семейными врачами) разделились почти поровну при ответах на два вопроса: достаточно ли для учета заболеваемости и смертности кодов I25.2-6 и следует ли для этих целей использовать коды I25.0; I25.1; I25.8; I25.9. В связи с этим можно высказать предположение о низкой осведомленности либо отсутствии одобрения со стороны практикующих врачей о положениях и предложениях экспертов, обозначенных в консенсусах отечественных профессиональных обществ².

Примечательно в этом плане исследование Fingesture (Финляндия), в котором в случае регистрации по клиническим признакам внезапной сердечной смерти, причиной смерти считается ИБС, если при вскрытии выявлен острый тромбоз КА, разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки, внутрибляшечное кровоизлияние или критический коронарный стеноз (>75%) в главной КА без какой-либо другой причины внезапной сердечной смерти (например, кардиомиопатия, заболевания клапанов, разрыв аорты, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт и интоксикация) [16]. В настоящее время в отличие от клинических исследований и регистров в административных базах данных информация накапливается и анализируется с использованием МКБ-10, клинических модификаций МКБ-10 и клинико-статистических групп [17][18]. Развитие информационных технологий и появление специалистов, работающих в трансдисциплинарных областях, позволяют создавать новые типы данных и проводить исследования, необходимые для решения клинических вопросов [19]. Так, Haue AD, et al. показали на примере пациентов с ИБС, как в течение ряда лет можно проследить трансформацию болезней в популяции на основании персонализированного анализа и изменения кодов МКБ-10 [20]. Однако наше исследование продемонстрировало, что врачи по-разному интерпретируют по крайней мере 4 из 8 кодов ХИБС, что не может обеспечить уверенность в точности статистических данных, собираемых на основе кодов МКБ-10. Это вероятно, относится не только к отечественным данным, но и к другим странам мира тоже.

В 2020г Европейским обществом кардиологов опубликованы рекомендации, в которых введено понятие "хронические коронарные синдромы" и шесть "клинических сценариев", которые наиболее часто встречаются в амбулаторной практике [14]. Эти термины и сценарии не имеют четких критериев и никак не связаны с кодами МКБ-10, на основании которых Всемирная организация здравоохранения рекомендует осуществлять оценку заболеваемости и смертности. Предлагаемый в рекомендациях Европейского общества кардиологов подход установления диагноза повлечет за собой дальнейший рост показателей заболеваемости ИБС за счет установления диагнозов болезней без четких критериев. В отечественных клинических рекомендациях "Стабильная ишемическая болезнь сердца" указывается, что сохранена прежняя терминология, принятая в РФ [2]. Однако данная терминология (классификация) лишь частично увязана с кодами МКБ-10 и не учитывает распространенные в клинической практике сценарии.

Кроме того, целесообразно согласовать и уточнить, в каких ситуациях первоначальной (основной) причиной смерти можно считать ХИБС. Например: а) случаи прижизненно диагностированной ХИБС, которые сопровождались тяжелой прогрессирующей сердечной недостаточностью, приводящей к постепенному угасанию всех функций и систем организма; б) после планового коронарного шунтирования или стентирования; в) при сочетании обструктивного коронарного атеросклероза с крупным постинфарктным рубцом и/или диффузным фиброзом и внезапной сердечной смертью. В то же время, случаи аритмической/внезапной смерти (на фоне атеросклероза или микрососудистой дисфункции) без таких критериев следует относить к острым формам ИБС или внезапной сердечной смерти. Безусловно, эти предложения требуют всестороннего обсуждения, достижения консенсуса не только между клиницистами, но и патологоанатомами, специалистами в области организации здравоохранения, информатизации и программирования.

Ограничение исследования. Настоящее исследование не является оценочным с клинической точки зрения. В исследовании не ставились задачи оценить правильность мнения врачей о том, свидетельствует ли тот или иной "клинический сценарий" диагнозу ХИБС. Представленные в анкетировании ситуации содержали общую информацию о наличии тех или иных проявлений ХИБС, которая, однако, была недостаточной для того, чтобы выявить сходство и различия в отношении применения рассматриваемых кодов ХИБС.

Заключение

Проведенное исследование выявило, что среди кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и семейных врачей отсутствует согласованная позиция о правилах и целесообразности применения по крайне мере 4-х кодов ХИБС (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9). Ответы свидетельствуют либо о том, что большинство практикующих врачей не знакомы с вышеуказанными рекомендациями, либо не согласны с ними. С учетом того, что во всем мире оценка показателей заболеваемости и смертности осуществляется на основе кодов МКБ-10 или клинической модификации МКБ-10 (для применения внутри страны) необходимо разработать рекомендации, в которых стоит предусмотреть описание и правила учета с помощью информационных систем/электронных медицинских карт (какой именно код МКБ-10 применять при наиболее часто встречающихся в практике "клинических сценариях" ХИБС).

Благодарности. Авторы выражают признательность главным внештатным специалистам Минздрава России в федеральных округах и главным внештатным специалистам в субъектах РФ по терапии, общей врачебной практике (семейной медицине) и по профилактической медицине за оказанную помощь при проведении данного исследования.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.