Эффективность групповой когнитивно-поведенческой терапии ожирения в сочетании с диетологической коррекцией у женщин

Введение

В настоящее время проблема ожирения достигла своего апогея и требует комплексных решений со стороны здравоохранения и государственного аппарата. государственных структур. Известно, что распространенность избыточной массы тела (МТ) и ожирения стремительно увеличивается [1][2]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый год 4 млн человек умирают по причинам, связанным с ожирением¹. По данным Росстата² в 2023г зарегистрировано увеличение распространенности избыточной МТ и ожирения: среди женщин >19 лет 37,1% имеют избыточную МТ, 14,7% ожирение 1 ст., 4,6% ожирение 2 и 1,5% 3 ст.; среди мужчин >19 лет 52,4% с избыточной МТ, 13,1% с ожирением 1 ст., 2,3% и 0,6% с ожирением 2 и 3 ст., соответственно. В 2019г индекс МТ (ИМТ), превышающий оптимальный, стал причиной ~5 млн смертей от таких хронических неинфекционных болезней, как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, рак, неврологические расстройства, хронические респираторные заболевания и расстройства пищеварения [3]. Кроме того, затраты, направленные на устранение последствий ожирения, ложатся тяжелым бременем, как на самих пациентов, так и на различные системы управления в целом. Подсчитано, что ожирение напрямую ассоциировано с увеличением инвалидизации населения до 50-70%, существенным сокращением продолжительности и качества жизни, а также значительным увеличением расходов, связанных со здоровьем. Накапливаются данные о значимом и непосредственном влиянии психоэмоциональных (хронический стресс, тревога и депрессия) и психосоциальных факторов (одиночество, социальная изоляция), в т.ч. нарушений пищевого поведения³ (ПП), режимов работы и отдыха, на дисрегуляцию в сторону увеличения МТ [4].

В связи с этим все чаще ученые приходят к выводу о том, что эффективное лечение ожирения возможно только при реализации многофакторного подхода. Так, в алгоритмах оказания помощи людям, страдающим ожирением, от 2022г отмечена необходимость вовлечения мультидисциплинарной команды, в которую могут быть включены врач-диетолог и психолог для обучения пациентов не только принципам питания, но и управления стрессом, коррекции образа жизни, в т.ч. внедрению регулярной физической активности [5]. Эффективность командного подхода при лечении ожирения как хронического, рецидивирующего заболевания не вызывает сомнений [6].

Ярким тому примером является работа, опубликованная в 2021г, в которой для лечения ожирения в группе вмешательства была создана команда из 4 специалистов: врач общей практики, диетолог, эндокринолог, психолог. В группе контроля применялась традиционная модель лечения врачом общей практики, включающая беседы по формированию принципов здорового образа жизни, при необходимости дополнительно назначалась медикаментозная терапия и хирургическое лечение.

По результатам через 6 мес. наблюдения в основной группе (n=67) по сравнению с группой контроля (n=60) отмечено статистически значимое снижение МТ (р=0,001), улучшение метаболических показателей (снижение уровней показателей липидного профиля (р<0,01), лептина, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), увеличение уровня адипонектина (p<0,001)) и, что не менее важно, положительная динамика психоэмоционального состояния пациентов (p<0,001) — снижение суммарных баллов по шкале тревоги Занга (Self-Rating Anxiety Scale) и депрессии (Self-Rating Depression Scale), а также увеличение показателей по шкале самоэффективности личности (General Self-Efficacy Scale) [7]. Таким образом, успешная терапия ожирения, минимизация риска развития неблагоприятных побочных эффектов после медикаментозного или хирургического лечения и поддержание полученных результатов достигаются только в работе мультидисциплинарной команды.

В рамках другого исследования показано, что отдельно пройденная программа психокоррекции эмоционально-поведенческих характеристик позволяет достичь эффективных результатов в снижении массы тела (-17,6 кг в сравнении с -3,2 кг в контрольной группе), и уменьшении степени тревожности и раздражительности⁴.

Современные клинические рекомендации освещают необходимость развития мультидисциплинарного подхода лечения ожирения, в связи с необходимостью разнонаправленных вмешательств, включающих изменение поведения и формирования иного образа жизни (питание, физическая активность, сон), а также фармакологическое лечение, бариатрическая хирургия и малоинвазивная эндоскопия [8]. Поведение — это сложная система реакций человека на определенные воздействия из внешней среды. Ряд поведенческих ответов являются условно-рефлекторными. В связи с этим коррекция медико-биологических позиций представляет собой трудную задачу⁵.

Цель настоящего исследования — определить эффективность групповой когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в сочетании с коррекцией системы питания для управления МТ у женщин, страдающих ожирением.

Материал и методы

Протокол исследования соответствует принципам Хельсинской декларации, выполнен в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики⁶.

В исследование включено 20 женщин, страдающих ожирением и находившихся на динамическом амбулаторном наблюдении у врача-диетолога на базе ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России с января 2023г по март 2024г. Критерием включения являлось наличие фазы плато, т.е. стабильной МТ на протяжении последних 2-х мес. В исследование не включали лиц с высоким кардиометаболическим риском по шкале CMDS (Cardiometabolic Disease Staging), с эпизодами компульсивного переедания, с нервной булимией и другими психическими заболеваниями, с сахарным диабетом 2 типа, в период беременности и лактации. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Врач-диетолог и психолог с помощью проведения первичного индивидуального интервьюирования и мотивационного консультирования сформировали однородную группу пациенток, с которыми последовательно проведены 2 курса групповой КПТ (по 10 пациентов в каждом). Для изучения динамики психоэмоционального состояния использовались валидированные шкалы и опросники в начале и по завершении исследования (таблица 1). Исходно и после вмешательства оценивали МТ и жировую МТ с помощью биоимпедансного анализатора (АВС01 "Медасс").

Со сформированной группой участниц (не >10 человек) 2 эксперта (психолог и врач-диетолог) проводят сессии КПТ ожирения, продолжительность каждой составляет 2,5 ч, с периодичностью 1 раз/нед. в течение 2-х мес. В рамках КПТ последовательно проводятся 8 обучающих модулей:

1. Знакомство. Мотивация. Физиология снижения МТ.
2. Выбор пищевых продуктов. Шкала насыщения. Физическая активность.
3. Тревога и депрессия. Стресс.
4. Устранение препятствий на пути снижения МТ. Повышение уверенности в себе.
5. Проблема неудовлетворенности снижением МТ или негативного образа тела.
6. Личностные границы, межличностные и внутриличностные конфликты.
7. Планирование способов по закреплению результата.
8. Разработка стратегий для продолжения самостоятельной работы.

В рамках настоящей работы основные цели КПТ включали снижение психологического и эмоционального напряжения, формирование позитивного отношения к себе, образ стройного тела с помощью получения навыка осознанности своих чувств при возникновении различных негативных триггеров (стресс, агрессия).

Статистический анализ проведен в GraphPad Prizm 8. Параметрические переменные представлены в виде средних значений (M) и стандартных отклонений (SD), среднее значений различий с указанием 95% доверительного интервала (ДИ), непараметрические в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75). Качественные показатели описаны относительными частотами в %. Оценка различий между двумя независимыми выборками для параметрических переменных проведена с использованием Т-критерия Стьюдента, для непараметрических параметров применялся критерий Вилкоксона. Уровень статистической значимости принимался равным <0,05.

Результаты

В исследование включены женщины, средний возраст которых составил 46,62±12,32 лет, среднее значение ИМТ 35,1±4,32 кг/м² (таблица 2). 12 (60%) участниц замужем, не замужем — 4 (20%), в гражданском браке — 1 (5%) и 2 (10%) вдовы. Большинство включенных в исследование пациенток с высшим образованием — 19 (95%), на момент исследования продолжали работать 17 (85%) женщин. При этом среди респонденток исходный балл по шкале одиночества UCLA (University of California, Los Angeles loneliness scala) 34,9±12,61 соответствует средней степени выраженности, что предполагает наличие определенных искаженных когнитивных установок, возможно, комплексов в отношении внешнего вида, трудности принятия себя, ограничивающие социальные коммуникации и отрицательно сказывающиеся на ментальном здоровье человека в целом. Также у 60% пациенток установлен средний уровень стресса согласно результатам теста Ридера. Анализ исходного типа ПП по голландскому опроснику пищевого поведения DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire) показал сочетание трех вариантов у подавляющего большинства: 85% — эмоциогенное, 80% — экстернальное и 80% — ограничительное ПП.

Через 8 нед. наблюдения после проведения групповой КПТ ожирения в сочетании с диетологическим вмешательством выявлено статистически значимое снижение МТ в среднем на 4,33 кг от исходной (95% ДИ: -5,021 до -3,646, р<0,001) и ИМТ на 1,56 кг/м² от исходного (95% ДИ: -1,800 до -1,319, р<0,001).

Наряду с положительной динамикой по МТ зафиксировано статистически значимое снижение выраженности нарушений ПП и ряда психоэмоциональных факторов, напрямую влияющих на ментальное здоровье. Анализ результатов опросника по исследованию оценки риска развития ишемической болезни сердца у людей молодого возраста CARDIA (The Coronary Artery Risk Development In Young Adults) показал, что 6 (30%) участниц имели признаки нарушений ПП, у 9 (45%) наблюдались эпизоды переедания, дистресс по поводу переедания у 8 (40%) женщин, а также потеря контроля над приемом пищи у 5 (25%). Важно, что по завершении сессий КПТ ожирения сократилось число участниц, испытывающих эпизоды переедания и связанный с этим дистресс, женщины реже отмечали эпизоды потери контроля над приемом пищи (р<0,01) (таблица 3).

Кроме того, согласно результатам опросника DEBQ, уменьшилась выраженность эмоциогенного (р<0,001) и экстернального типов ПП (р<0,001), в то время как значимых изменений ограничительного типа получено не было (р=0,43) (таблица 4). Анализ 3-факторного опросника питания Стункарда (TFEQ — Three Factor Eating Questionnaire) показал статистически значимое снижение среднего значения суммарного балла после вмешательств по фактору 2 (эпизоды потери контроля над ПП) и фактору 3 (сила чувства голода и тяги к еде) на 3,381 (р<0,001) и на 2,810 (р<0,001) баллов, соответственно; по фактору 1 (ограничительное ПП) без достоверной динамики (р=0,608).

Последующее изучение динамики психоэмоционального статуса показало, что через 8 нед. вмешательства установлено статистически значимое снижение показателя одиночества с 34,9±12,61 до 29,9±7,57 баллов (р=0,007), снижение эмоционального напряжения, характеризующегося увеличением суммарного балла с 1,8±0,75 до 2,0±0,60 баллов (р=0,011), уменьшение выраженности стресса, что сопровождалось увеличением суммарного балла с 1,8±0,75 до 2,0±0,60 баллов (р=0,001).

Особенно важно, что в настоящем исследовании после проведения КПТ участницы стали меньше испытывать чувство вины (суммарный балл до КПТ составил 53,0±8,42, после — 42,8±11,18 (р<0,001) и стыда (суммарный балл до КПТ составил 38,3±10,99, после — 31,6±10,07 (р<0,014) согласно результатам теста самоопределения аффекта TOSCA (Test of Self-Conscious Affect).

При изучении ответов по тесту на жизненное истощение через 8 нед. наблюдения у пациенток выявлено статистически значимое снижение суммарного балла, отражающего уровень подавленности, чрезмерной усталости, с 5,6±3,89 до 4,1±2,66 баллов (р=0,001). В то же время при анализе полученных результатов по торонтской алекситимической шкале TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale), используемой для оценки способности личности распознавать и выражать свои эмоции, статистически значимых изменений выявлено не было.

Обсуждение

Ряд ранее проведенных работ продемонстрировали эффективность применения КПТ для снижения МТ и удержания результата на протяжении длительного времени [9][10]. Так, в рандомизированном контролируемом исследовании изучали эффективность групповой КПТ у 67 пациентов с тяжелой степенью ожирения. Завершили лечение 76,2% пациента, достигнув снижения МТ от исходной в среднем на 11,5% через 6 мес. и на 9,9% через 18 мес. [11].

Известно, что эмоциональный тип ПП наиболее часто встречается у людей с избыточной МТ и ожирением, чему способствуют различные когнитивные искажения [12]. В связи с этим, комплексный подход, сочетающий диетологическую коррекцию и КПТ ожирения, эффективен в управлении МТ за счет формирования рационального отношения к питанию и обучения альтернативным способам поведения без использования еды при воздействии стрессовых триггеров.

По результатам настоящего исследования на фоне статистически значимого снижения МТ установлено уменьшение эмоциональной и экстернальной выраженности ПП. Особенно важно, что полученная динамика достигнута без увеличения ограничительного компонента, и является позитивным аспектом на пути к формированию здоровых пищевых стереотипов. Таким образом, КПТ доказывает свою универсальность как для достижения эффективного снижения МТ, так и для формирования навыков адекватного ПП.

В противовес этому необходимо упомянуть о небольших опубликованных исследованиях, результаты которых не продемонстрировали достоверных положительных изменений после КПТ ожирения на эмоциональный, экстернальный или ограничительный типы ПП [13].

Результаты настоящего исследования согласуются с ранее опубликованным исследованием Eik-Nes TT, et al. [14], в котором установили значимый вклад КПТ при лечении ожирения не только за счет снижения МТ, но и уменьшения объективных эпизодов переедания по сравнению с исходным уровнем (p=0,02), а также улучшения показателей социальной активности (p<0,05) [15].

Показано, что неудовлетворенность собственным телом и, как следствие, снижение самооценки, положительно коррелирует с увеличением МТ [16]. Известно, что самооценка и ощущение уверенности в себе напрямую зависят от чувства вины и стыда [17]. После проведения КПТ среди женщин, страдающих ожирением, нами установлено уменьшение чувства вины и стыда, эмоционального напряжения, выраженности стресса, а также ощущения одиночества и, как следствие, снижение показателей жизненного истощения.

Вместе с тем, в литературе отмечают наличие меньшей эмоциональной осознанности и трудности с эмоциональной регуляцией у пациентов с различными типами расстройств и нарушений ПП [18]. Аналогично нашим данным, в ранее опубликованном исследовании у 10 женщин с ИМТ >30 кг/м² 12 сеансов КПТ не привели к значимым улучшениям согласно опроснику TAS-20: идентификация чувств (р=0,403), описание чувств (р=0,103), экстернальное мышление (р=0,189) [13]. Вероятно, для формирования навыка идентификации эмоций и принятия осознанных решений 8 нед. недостаточно.

Тем не менее, на основании полученных нами результатов становится очевидным, что у женщин КПТ в сочетании с диетологической коррекцией рациона способствуют эффективному снижению МТ и позволяют охватить психоэмоциональные, когнитивные и поведенческие факторы на пути к многофакторному управлению ожирением, но нуждаются в дальнейшем изучении.

Ограничения исследования. Ввиду особенности проведения групповой психотерапии с небольшим количеством участников (от 8 до 12 человек) в рамках настоящего исследования выполнен анализ малой выборки пациентов. К тому же, дизайн исследования "до-после" при отсутствии контрольной группы имеет очень низкий уровень доказательности, что, несомненно, является ограничением. Кроме того, динамика показателей изучалась сразу после окончания 8 сессий КПТ ожирения, и в настоящее время данные о поддержании достигнутых результатов в долгосрочной перспективе отсутствуют.

Заключение

Результаты настоящего исследования подтверждают необходимость комплексного подхода в лечении ожирения, т.к. исходно у пациентов высока вероятность наличия скрытых нарушений ПП, связанных с ментальным здоровьем. Для эффективного снижения МТ и коррекции нарушений ПП при генерализованной форме ожирения у женщин необходима совместная диетологическая и психотерапевтическая работа. На сегодняшний день КПТ, являясь наиболее доказанным способом психологической помощи, по результатам представленного исследования показала эффективность в решении проблем, ассоциированных с самооценкой, пищевыми привычками и ПП в целом. Именно поэтому междисциплинарный подход обеспечивает выявление и устранение психологических триггеров, автоматических мыслей и суждений, а также способствует лучшей эффективности диетологической терапии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.