Заболевания/состояния, чувствительные к амбулаторному лечению взрослых пациентов. Систематический обзор

Введение

Концепция заболеваний/состояний, чувствительных к амбулаторному лечению (СЧАЛ, англ.: аmbulatory сare sensitive conditions, ACSC), основана на изучении тех заболеваний/состояний, при которых госпитализации можно было бы избежать при своевременной и эффективной первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Таким образом, СЧАЛ — это заболевания/состояния, для которых своевременная и эффективная медицинская помощь, оказанная на амбулаторном этапе, может оказать влияние на снижение риска госпитализации. Первый опыт применения СЧАЛ для анализа эффективности систем здравоохранения был описан Billings J, et al.; целью этой публикации была оценка доступности здравоохранения для малоимущего населения г. Нью-Йорка [1]. Теория опыта состояла в следующем: если можно выполнить раннюю диагностику и обеспечить контроль определенного заболевания/состояния, то также можно избежать необходимости госпитализации по поводу его обострения или декомпенсации. В случае, если эти мероприятия на уровне ПМСП не будут в полной мере оказаны, то отсутствие доступности или эффективности ПМСП должно привести к росту госпитализации. Иными словами, динамика числа госпитализаций может косвенно свидетельствовать о том, насколько хорошо организована ПМСП. При оценке динамики показателей госпитализаций по поводу СЧАЛ в качестве индикатора эффективности ПМСП снижение числа госпитализаций, как правило, означает, что ПСМП пациентам с указанными заболеваниями/состояниями оказана на высоком уровне, и наоборот, если отмечается рост показателей госпитализации от СЧАЛ, это, как правило, свидетельствует о проблемах с доступностью и/или качеством оказания ПМСП. Это упрощенная интерпретация концепции СЧАЛ.

До 2000-х гг исследования в этой области в основном были сосредоточены в США, после чего аналогичные работы стали появляется в странах Европы: одними из первых Caminal J, et al. (2001, 2004) изучили постулируемую американскими учеными взаимосвязь между СЧАЛ и ПМСП в европейском контексте для того, чтобы разработать номенклатуру СЧАЛ в качестве маркеров эффективности ПМСП и указать, какие виды деятельности ПМСП в первоочередном порядке оказывают воздействие на снижение числа и частоты госпитализации [2][3]. В последующем во многих странах мира (Канада, Австралия, Бразилия, Великобритания, Германия и др.) стали разрабатываться различные методы по определению собственной номенклатуры СЧАЛ [4]: Brown A, et al. (2001) [5], Канадским институтом медицинской информации (Canadian Institute for Health Information-CIHI)¹, Page A, et al. (2007) [6], Purdy S, et al. (2001) [4], Alfradique ME, et al. (2009) [7], Freund T, et al. (2013) [8], Sundmacher L, et al. (2015) [9], Агентством США по исследованиям и качеству здравоохранения (The United States Agency for Healthcare Research and Quality –AHRQ)² и пр.

Процесс определения номенклатуры СЧАЛ в той или иной стране, как правило, начинается с обзора литературы, направленного на выявление СЧАЛ, за которым следуют процедуры обсуждения и экспертной оценки. Все перечисленные этапы направлены на достижение консенсуса в отношении того, какие СЧАЛ будут актуальными в стране проведения исследования с учетом специфики организации медицинской помощи, распространенности заболеваний, социально-экономических и культурных особенностей населения [10]. Кроме того, согласно публикациям Solberg LI, et al. (1990) [11] и Weissman JS, et al. (1992) [12], включение заболеваний/состояний в перечень СЧАЛ должно соответствовать следующим критериям: наличие предыдущих исследований; ясность в определении и кодировании диагнозов; актуальность для здравоохранения (коэффициент госпитализации не <1/10 тыс. населения в год); заболевание/состояние потенциально можно предупредить путем своевременной и эффективной ПМСП и избежать госпитализации.

Несмотря на сложные рамки детерминант, СЧАЛ служат ценным инструментом в качестве показателя эффективности систем здравоохранения, поскольку все чаще обсуждаются не только на академическом уровне, но и используются национальными системами здравоохранения и международными организациями. К примеру, Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подготовило рабочий документ, обобщающий доказательства использования СЧАЛ в качестве показателя эффективности здравоохранения в аспектах доступа, качества, координации и эффективности³. Кроме того, Организация экономического сотрудничества и развития (англ.: Organization for Economic Co-operation and Development, OECD) [13], Национальная служба здравоохранения Англии (англ.: National Health Service, NHS)⁴, AHRQ² также включили оценку госпитализаций по поводу СЧАЛ в перечень показателей эффективности здравоохранения¹.

По мере изучения СЧАЛ претерпел изменения и понятийный аппарат⁵. К примеру, согласно AHRQ, СЧАЛ — это заболевания/состояния, при которых должное амбулаторное лечение потенциально может предотвратить необходимость госпитализации или при которых раннее вмешательство может предотвратить осложнения или более тяжелое течение заболевания; OECD под СЧАЛ понимают хронические заболевания/состояния, при которых доступ к надлежащей ПМСП может предотвратить необходимость текущей госпитализации; NHS определяет СЧАЛ как цель воздействия, в результате которого эффективный уход и ведение пациентов по месту жительства могут помочь предотвратить необходимость госпитализации; согласно Европейскому бюро ВОЗ⁶, СЧАЛ — заболевания/состояния, при которых госпитализации можно избежать путем своевременного и эффективного оказания помощи в амбулаторных условиях. Таким образом, предотвратимые СЧАЛ соответствуют той части от всех госпитализаций, связанных с СЧАЛ, которую можно предупредить (рисунок 1). Следует отметить, что не всех госпитализаций при СЧАЛ можно избежать из-за тяжести состояния пациента и наличия других клинических показаний к госпитализации (рисунок 1).

Цель настоящего исследования — обобщение данных, представленных в научных публикациях, о номенклатуре СЧАЛ взрослых пациентов в странах проведения исследования, как одного из инструментов комплексной оценки эффективности мероприятий, реализуемых на уровне ПМСП.

Материал и методы

Исследование было выполнено в 4 этапа.

1 этап — поиск публикаций в отечественных и зарубежных электронных библиографических базах данных (ЭББД).

Для поиска публикаций использовались 4 ЭББД: Elibrary, NLM (PUBMED), MEDLINE, Pre MEDLINE. Обзор и обобщение данных проводилось в период с 01.09.2023 по 15.03.2024.

Поиск в Elibrary выполнялся по следующей формуле:

• "Что искать": ACSC; ambulatory care sensitive conditions; заболевания/состояния, чувствительные к амбулаторному лечению; потенциально предотвратимые госпитализации; предотвратимые госпитализации;
• "Где искать": в названии публикации, в аннотации, в ключевых словах, в списках цитируемой литературы, в полном тексте публикации;
• "Тип публикации": статьи в журналах, книги, материалы конференции, депонированные рукописи, патенты, гранты;
• "Параметры": искать с учетом морфологии; искать похожий текст;
• "Годы публикации": 2012-2022гг.

Поиск в MEDLINE, PreMEDLINE, NLM (PUBMED) проводился на платформе https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/:

• "SEARCH": ACSC; ambulatory care sensitive conditions;
• "TEXT AVAILABILITY": Abstract; Full text;
• "PUBLICATION DATE": с 01.01.2012 по 31.12.2022гг;
• "ADDITIONAL FILTERS/ OTHER": Exclude preprints.

Критерии включения:

• Пациенты/популяция: без ограничений;
• Число участников: без ограничений;
• Страна проведения: без ограничений;
• Дизайн исследования: без ограничений;
• Язык публикации: русский, английский;
• Дата публикации:1 января 2012г — 31 декабря 2022г;
• Наличие в полнотекстовой версии статьи описания утвержденной номенклатуры СЧАЛ взрослых (≥18 лет), с указанием кода заболеваний согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10).

Критерии невключения:

• обзор литературы, продолжающиеся исследования на момент включения, протоколы исследований или рецензии, редакционные статьи или редакционные комментарии и статьи, опубликованные до 1 января 2012г или после 31 декабря 2022г и написанные не на английском/русском языках;
• публикации, содержащие номенклатуру СЧАЛ для лиц <18 лет, а также использующие прочие классификации заболеваний, кроме МКБ-10.

2 этап — исключение дубликатов. Названия и аннотации публикаций, полученных на 1-м этапе, были проверены и оценены на предмет релевантности двумя членами исследовательской группы, которые исключили дубликаты.

3 этап — просмотр рефератов с оценкой на предмет соответствия включения критериям включения/невключения, с последующим поиском полнотекстовых версий и окончательным отбором публикаций. Два члена исследовательской группы извлекли полные тексты потенциально релевантных публикаций и проанализировали на предмет соответствия критериям включения/невключения. Извлечение данных, структурирование и их категоризация проводилась с использованием таблиц Microsoft Office Excel 2016 в разрезе критериев включения/невключения.

4 этап — анализ и систематизация полученных данных.

Систематизация информации о полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016.

При подготовке систематического обзора использовалась система PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses).

Результаты и обсуждение

Исследования, соответствующие установленным критериям

Схема реализации стратегии поиска публикаций представлена на рисунке 2.

Всего из 10 898 первично найденных публикаций к 4 этапу исследования допущены 11 полнотекстовых версий статей с описанием исследований, которые полностью соответствовали критериям включения/невключения и были внесены в окончательный анализ. Информация о включенных публикациях, а также методиках, которые использовались при определении номенклатуры СЧАЛ, представлена в таблице 1.

Систематизация данных о СЧАЛ, описанных в публикациях

Ни в одной из 11 публикаций номенклатура СЧАЛ не была идентична другой из включенных в 4-й этап анализа (таблица 2). В то же время отмечена вариативность общего числа СЧАЛ в каждой из оцениваемых работ: от 7 в исследовании Kisely S, et al. (2015) [22] до 27 в исследовании Freund Т, et al. (2013) [8]. В 100% анализируемых публикаций среди СЧАЛ были указаны хроническая обструктивная болезнь легких/хронический бронхит, сердечная недостаточность, сахарный диабет и артериальная гипертензия; в 91% (10 публикаций) среди СЧАЛ были указаны стенокардия, бронхиальная астма, железодефицитная анемия, заболевания зубов и полости рта, инфекции мочевыводящих путей, острые кожные инфекции и гастроэнтерит.

В исследовании, проведенном Bardsley M, et al. (2013), была предложена классификация, которая содержала три основных типа СЧАЛ [20]:

• острые заболевания/состояния (I тип) — госпитализации в связи с реальной или предполагаемой острой потребностью в медицинской помощи при состоянии, ранние стадии или симптомы которого не были обнаружены и своевременно устранены в амбулаторных условиях. Например, ранние симптомы инфекций мочевыводящих путей можно выявить и вылечить в амбулаторных условиях; однако невыполнение этого требования может привести к острому гломерулонефриту, который, скорее всего, потребует госпитализации.
• хронические заболевания/состояния (II тип) — госпитализации по поводу обострений хронических заболеваний/состояний ввиду ненадлежащего или недостаточного ведения заболевания в амбулаторных условиях или неспособности контролировать течение заболевания.
• заболевания/состояния, которые можно предотвратить (III тип) — госпитализации по поводу заболеваний, которые, в основном, можно предотвратить по своей природе, но недостаточный охват населения ПМСП приводит к вспышкам заболеваний. Примером могут служить заболевания, предотвращаемые с помощью вакцин, такие, как корь или сезонный грипп.

Общее число острых СЧАЛ (I тип), представленных в работах, допущенных к 4-му этапу исследования, составило 20 (таблица 3). Ни в одном из 11 исследований перечень хронических СЧАЛ не был идентичен другому из включенных в 4-й этап анализа. В то же время отмечена вариативность числа острых СЧАЛ в каждой из оцениваемых работ: от 1 в исследовании Kisely S, et al. (2015) [22] до 16 в исследованиях Freund Т, et al. (2013) [8] и Weeks WB, et al. (2016) [19]. Острых СЧАЛ, которые бы встречались в каждом из анализируемых исследований, отмечено не было. В 91% (10 исследований) среди острых СЧАЛ были указаны заболевания зубов и полости рта, инфекции мочевыводящих путей, острые кожные инфекции и гастроэнтерит.

Общее количество хронических СЧАЛ (II тип), представленных в работах, допущенных к 4-му этапу исследования, составило 19 (таблица 3). Ни в одном из 11 исследований перечень хронических СЧАЛ не был идентичен другому из включенных в 4-й этап анализа. В то же время отмечена вариативность числа хронических СЧАЛ в каждой из оцениваемых работ: от 6 в исследовании Kisely S, et al. (2015) [22] до 14 в исследовании Sundmacher L, et al. (2015) [9]. В 100% анализируемых публика- ций среди хронических СЧАЛ были указаны хроническая обструктивная болезнь легких/хронический бронхит, сердечная недостаточность, сахарный диабет и артериальная гипертензия; в 91% (10 публикаций) среди хронических СЧАЛ были указаны стенокардия, бронхиальная астма, железодефицитная анемия.

Общее количество СЧАЛ III типа, представленных в работах и допущенных к 4 этапу исследования, составило 4 (таблица 3). В 82% (9 исследований) среди острых СЧАЛ указана пневмония.

При оценке динамики СЧАЛ и госпитализаций по их поводу крайне важно вести достоверный учет данных. Стоит отметить наличие региональных особенностей учета и мониторинга СЧАЛ, которые обусловлены уровнем дезагрегирования данных, доступных в той или иной стране. В таблице 4 представлена сводная информация о наименовании СЧАЛ и соответствующие коды/группы кодов МКБ-10, которые использовали эксперты для последующей оценки и анализа.

Следует отметить, что оценка госпитализаций по причине СЧАЛ свидетельствует о различиях как между странами, так и между отдельными регионами одной страны. В то время как Rosano A, et al. (2013) [24], Niti M, et al. (2003) [25], Angulo-Pueyo E, et al. (2016) [26], Boing AF, et al. (2012) [27] сообщили о значительном снижении госпитализаций по поводу СЧАЛ в Италии (-16,4%, 2001-2008), Сингапуре (-15,0%, 1991-1998), Испании (-4,2%, 2002-2013) и Бразилии (-3,7%, 1998-2009), Bardsley M, et al. (2013) [20] опубликовали анализ, в котором уровень госпитализации от СЧАЛ в Англии за период 2001-2011гг увеличился на 21%. Вместе с тем, отсутствие динамики уровня госпитализации по поводу СЧАЛ было отмечено в Ирландии, Португалии, Словении и Испании [2][15][17].

Заслуживают внимания и различия показателей госпитализации по поводу СЧАЛ внутри стран: к примеру, в 2009г кратность между минимальными и максимальными показателями госпитализации по поводу СЧАЛ в различных муниципальных образованиях Дании составляла 1,46, Словении — 2,06, Португалии — 2,01, Англии — 2,30 в то время, как в Испании зафиксирована 3,12-кратная разница в показателях [28].

Безусловно, на показатель госпитализации по поводу СЧАЛ воздействуют различные факторы. Ряд работ посвящен оценке влияния того или иного фактора и их группировке в единую классификацию. Например, Nedel FB, et al. (2011) [10] предложили объединить известные факторы в 4 категории: географические характеристики [2] (к примеру, близкое расположение больницы или низкая плотность населения ассоциированы с более частой госпитализацией по поводу СЧАЛ), социально-демографические (к примеру, старший возраст, коморбидность [29], низкий доход, высокий уровень безработицы, низкий уровень образования и низкий уровень дохода ассоциированы с более высокими показателями госпитализации от СЧАЛ) и характеристики и модель ухода (к примеру, пациенты с более чем 75% консультаций одного и того же семейного врача имеют меньше госпитализаций по поводу СЧАЛ [30]; недостаток больничных коек — даже если амбулаторная помощь работает не очень хорошо, увеличения числа госпитализаций по поводу СЧАЛ не будет, и наоборот, в случае их избытка, даже если ПМСП работает хорошо, может быть стимул принять определенные состояния и, следовательно, увеличить количество госпитализаций по поводу СЧАЛ [10].

Важно отметить, что в проведенном обзоре не были идентифицированы публикации, посвящённые определению СЧАЛ среди взрослого населения для РФ. Вместе с тем, использование данного инструмента в России, по мнению авторов настоящей статьи, вероятно, могло бы оказать положительное влияние на систему комплексной оценки эффективности мероприятий, реализуемых на уровне ПМСП.

Согласно руководству Европейского бюро ВОЗ, выделяют 6 этапов для определения страновой номенклатуры СЧАЛ:

• 1 этап: обобщение доступной информации по поводу СЧАЛ в определенной стране, включая обзор научной литературы в ЭББД. Данный шаг также включает анализ демографической и эпидемиологической ситуации в стране, оценку организации системы здравоохранения. Выполняется определение заинтересованных участников в реализации последующих шагов. Результатом перечисленных мероприятий служит краткая справочная информация о демографической и эпидемиологической обстановке в стране, а также перечень участников, потенциально заинтересованных в реализации последующих этапов.
• 2 этап: систематизация и анализ данных исследовательской группой. На начальном этапе можно руководствоваться наиболее распространёнными номенклатурами СЧАЛ, полученными при анализе литературы в рамках 1 этапа. Результатом 2 этапа является полный список СЧАЛ (от 8 до 10 состояний) с их соответствующими показателями. При оценке СЧАЛ следует придерживаться принципов ясности в определении и кодировании диагнозов, основанных на МКБ-10.
• 3 этап: определение приоритетного перечня СЧАЛ (2-4 СЧАЛ) из числа СЧАЛ, определённых на 2 этапе, которые будут подлежать дальнейшему углубленному анализу. Формирование приоритетного перечня СЧАЛ направлено на выявление тех состояний, которые представляют собой наибольшее бремя с точки зрения абсолютного числа и доли предотвратимых госпитализаций. В качестве инструмента для реализации 3 этапа используют специально разработанные анкеты, которые предлагается заполнить врачам, организаторам здравоохранения и другим заинтересованным лицам (онлайн опрос, очное совещание, обмен сообщениями по электронной почте).

Анкеты должны содержать информацию о количестве ежегодных госпитализаций по каждому СЧАЛ. Респондентов просят провести ранжирование предложенных СЧАЛ с учетом информации о количестве госпитализаций, которое будет способствовать максимально возможному улучшению ситуации в стране с учетом общей распространенности и эпидемиологической значимости указанных СЧАЛ. В анкете должна быть предусмотрена возможность внесения предложений по корректировке номенклатуры теми СЧАЛ, которые изначально не были включены в список. Заключительный раздел анкеты должен быть направлен на определение мероприятий, которые могли бы снизить частоту развития СЧАЛ в стране.

• 4 этап: проверка и обсуждение результатов анкетирования. С этой целью рекомендуется проведение консультации с заинтересованными сторонами (представители Министерства здравоохранения, страховых медицинских организаций, национальных и региональных институтов общественного здравоохранения, представителей медицинских организаций всех уровней оказания медицинской помощи, а также представителей организаций по защите прав пациентов). После достижения консенсуса выполняется расчет числа предотвратимых госпитализаций по поводу СЧАЛ. Результатом 4 этапа является выбор номенклатуры СЧАЛ и перечня мероприятий, направленных на их контроль.
• 5 этап: на основании результатов, полученных на предыдущих этапах, исследовательской группой формулируются практические рекомендации (краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные) по контролю показателей, характеризующих СЧАЛ.
• 6 этап: подведение итогов, презентация результатов предыдущих этапов в унифицированном и четко сформулированном виде.

Таким образом, проведенный систематический обзор может служить решением одной из подзадач 1 этапа при определении СЧАЛ среди взрослого населения для РФ.

Заключение

Номенклатура СЧАЛ различных стран характеризуется вариабельностью, что обусловлено демографическими, эпидемиологическими, организационными и прочими особенностями. Динамика госпитализаций по поводу СЧАЛ имеет разнонаправленную тенденцию, что связано как с числом состояний, входящих в номенклатуру СЧАЛ той или иной страны, так и с до конца не изученным влиянием различных факторов на показатель. На основании данных проведенного систематического обзора установлено, что в РФ номенклатура СЧАЛ среди взрослого населения не определена.

Полученные в настоящей работе данные могут служить основой для инициирования научного исследования, направленного на формирование отечественной номенклатуры СЧАЛ среди взрослого населения как одного из инструментов комплексной оценки эффективности мероприятий, реализуемых на уровне ПМСП.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.