Безболевой перипроцедурный инфаркт миокарда при несердечной операции. Клинический случай

Введение

В мире ежегодно проводится >300 млн несердечных операций, зачастую сопровождающихся миокардиальным повреждением (МП). По данным исследования VISION (международное многоцентровое исследование с участием 21842 пациентов в возрасте ≥45 лет, перенесших стационарную не кардиальную операцию), МП — вторая по частоте причина смерти в течение 30 сут. после состоявшегося кровотечения [1]. Среди сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при летальных исходах отмечаются остановка сердца (64%), аритмии (52%), отек легких (24%), инфаркт миокарда (ИМ) (18%), инсульт (13%), тромбоэмболия легочной артерии (3,5%) [2]. По данным национального регистра США, периоперационный ИМ возникает у 0,9% пациентов при больших несердечных операциях, четко связан с риском смерти после операции [3].

Информации о частоте безболевого перипроцедурного ИМ и методах его своевременной диагностики в литературе недостаточно. Следует учитывать, что существующие шкалы оценки риска перипроцедурных осложнений не обладают высокой точностью и требуют осмысленного применения.

Выявление пациентов с повышенным риском ССО перед несердечными операциями остается актуальной задачей¹ [4]. Безболевая форма ишемической болезни сердца (ИБС) может быть случайной находкой при рутинных исследованиях перед планируемым несердечным хирургическим вмешательством, что в результате потребует такой же лечебной тактики, как и при типичной/атипичной стенокардии² [5-11].

Цель исследования — демонстрация клинического случая безболевого перипроцедурного ИМ в раннем послеоперационном периоде после плановой травматолого-ортопедической операции.

Клинический случай

Информация о пациенте

Пациентка 59 лет, русская, городская жительница, госпитализирована в федеральный травматолого-ортопедический центр (Центр) 23.06.2023 для планового эндопротезирования тазобедренного сустава. Выявленные факторы риска ИБС: менопауза, артериальная гипертензия (АГ) с 2008г, сахарный диабет 2 типа с 2014г, гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина — 5,79 ммоль/л). Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена.

Результаты физикального осмотра

Клинические данные о наличии у пациентки симптомов типичной и атипичной стенокардии отсутствовали.

Предоперационный диагноз

Посттравматический деформирующий правосторонний коксартроз 3 стадии. Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь II стадии, контролируемая АГ, атеросклероз аорты с переходом на аортальный клапан, риск 4 (очень высокий), целевое артериальное давление (АД) 120-130 мм рт.ст.; сахарный диабет, тип 2, целевой уровень гликированного гемоглобина (НbА_1с) <7,0% достигнут; посттравматическая нейропатия правых малоберцового и большеберцового нервов с парезом правой стопы и сенсорными нарушениями, болевой вариант, и левого малоберцового нерва с сенсомоторными нарушениями; состояние после компрессионного перелома L2 позвонка; протрузии межпозвонковых дисков L4-L5-S1; вертеброгенный болевой синдром.

Временнáя шкала представлена в таблице 1.

Диагностическая оценка

Для оценки объективного статуса пациентки проведены клинико-лабораторные исследования, в т.ч. определены: уровень гемоглобина, биомаркеры некроза миокарда; шкалы RCRI (Revised Cardiac Risk Index), Gupta MICA (Myocardial Infarction or Cardiac Arest), предтестовой вероятности ИБС, Caprini (Сaprini risk score/Caprini Risk Assessment Model), Wells (The Wells criteria for pulmonary embolism), Н2FPEF (Heavy; Hypertensive; Atrial Fibrillation; Pulmonary Hypertension; Elder; Filling Pressure). В отношении пациентов с патологией опорно-двигательной системы, как и в данном случае, применение нагрузочных тестов и оценка индекса DASI (Duke Activity Status Index) затруднительны ввиду ограничений физической активности на фоне локального болевого синдрома. При наличии показаний такие пациенты направляются на коронароангиографию (КАГ) и мультиспиральную компьютерную томографию коронарных артерий (КА).

Дифференциальная диагностика

Проводилась между повреждением миокарда ишемической и неишемической этиологии на основании динамики биомаркеров некроза миокарда при отсутствии электрокардиографических (ЭКГ)-, эхокардиографических (ЭхоКГ)-признаков ишемии и нарушений локальной сократимости миокарда.

Прогностические характеристики

Для оценки сердечно-сосудистых рисков применялись рекомендованная при несердечных операциях шкала RCRI (0 баллов, риск низкий; показаний для проведения нагрузочного теста нет); рекомендованная при любых операциях шкала Gupta MICA (0 баллов, риск низкий). Проведена оценка риска хирургического вмешательства, риск средний. Оценена функциональная способность: <4 МЕТ (метаболический эквивалент) ввиду ограничений физической активности по основному заболеванию опорно-двигательного аппарата. Риск венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Caprini — 9 баллов (высокий); назначены низкомолекулярные гепарины [12].

Медицинские вмешательства

26.06.2023 через 2,5 ч после проведения несердечной операции (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава), на фоне интраоперационной кровопотери (550 мл), наступило резкое ухудшение состояния, выраженная слабость, вялость, сонливость. Общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, АД 51/37 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 42 уд./мин, сатурация кислорода (SpO₂) 98%. ЭКГ — без признаков нарушения коронарного кровообращения. Состояние оценено как ортостатическая гипотензия на фоне вертикализации; назначены глюкокортикостероиды, препараты желатина; состояние улучшилось — АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 60 уд./мин.

По опыту обычный объем кровопотери при данной операции составляет ~200 мл. В данном случае объем превышен ввиду технических особенностей хода операции: смена инструментов, подбор имплантата под индивидуальные размеры и анатомические особенности — иногда это возможно только интраоперационно, — что привело к увеличению продолжительности операции и, соответственно, к большей кровопотере.

27.06.2023 назначен осмотр врача-кардиолога; определена клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (индекс Wells — 4,5 балла, вероятность средняя); проведена компьютерная томография (КТ)-ангиография легочных артерий — признаков тромбоэмболии крупных и средних артерий обоих легких не выявлено.

На ЭКГ в отсутствие клинических проявлений: признаки диффузной субэндокардиальной ишемии миокарда (ЧСС 77 уд./мин, ишемическая, горизонтальная депрессия ST от -1 до -2,5 мм в I, II, V3-V6 отведениях, одиночная предсердная экстрасистолия) (рисунок 1 А, Б). Повторная ЭКГ через 1,5 ч — ST на изолинии (рисунок 1 В); при ЭхоКГ зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено; биомаркеры некроза миокарда в пределах референсных значений (таблица 1); показаний к экстренной КАГ не определено (рисунок 1 А, Б, В).

Назначены суточное мониторирование ЭКГ, ЭКГ, тропонин I (TnI), уровень которого определяли высокочувствительным методом (hsTnI) в динамике. Уменьшена суточная доза β-блокаторов, проведена инфузия нитроглицерина, назначена ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., нефракционированный гепарин (5000 МЕ/мл внутривенно (в/в) болюс). С учётом признаков постгеморрагической анемии средней степени тяжести (уровень гемоглобина до операции — 125 г/л) проведена внутривенная инфузия эритроцитарной массы.

Суточное мониторирование ЭКГ от 27-28.06.2023: субмаксимальная ЧСС по возрасту не достигнута, минимальная ЧСС 57 уд./мин ночью. Зарегистрированы 42 одиночных наджелудочковых политопных, 8 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол; выраженная ишемическая горизонтальная депрессия ST-T в отведениях от передней, боковой стенки ЛЖ при пороговой ЧСС 68 уд./мин в период активности и ночью до -2,9 мм, общей продолжительностью 169 мин, всего эпизодов — 4, в т.ч. длительные (рисунок 2).

28.06.2023 впервые зарегистрирован уровень hsTn I 3,3 нг/мл.

Диагностирована ИБС: острый ИМ (hsTnI-положительный), безболевая ишемия миокарда (порог ишемии 68 уд./мин). Осложнения: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с фракцией выброса (ФВ) 61%, стадия I, функциональный класс (ФК) II. В течение 28.06.2023 — увеличение уровня hsTnI в динамике; повторные ЭхоКГ и ЭКГ — без изменений. Сохранялись признаки постгеморрагической анемии средней степени тяжести (таблица 2), повторно проведена в/в инфузия эритроцитарной массы.

С учётом острой сердечно-сосудистой недостаточности от 26.06.2023 и прироста уровня hsTnI от 28.06.2023 при отсутствии ЭКГ-признаков ишемии и ЭхоКГ-данных за локальные нарушения сократимости с целью исключения МП ишемического генеза и для проведения КАГ пациентка направлена в Региональный сосудистый центр № 2. ЭКГ в приемном отделении — без признаков нарушения коронарного кровоснабжения; ЭхоКГ зон гипокинезии не выявила; уровень TnТ, определенного высокочувствительным методом (hsTnТ), 0,286 при норме до 0,05 нг/мл оценен как обусловленный проведенной операцией, в связи с чем получен отказ в госпитализации; пациентка переведена обратно в Центр.

29.06.2023 объективный статус — без изменений. Данная клиническая ситуация рассматривалась как МП миокарда при несердечных операциях в раннем послеоперационном периоде на фоне отсутствия клинической симптоматики (таблица 2). По итогам телемедицинской консультации пациентка переведена в Региональный сосудистый центр № 1 для проведения КАГ; диагностировано многососудистое атеросклеротическое поражение коронарного русла с диссекцией в дистальном отделе правой КА (ПКА), правый тип коронарного кровоснабжения. Подтвержден основной диагноз — ИБС: острый циркулярный ИМ без подъема сегмента ST от 26.06.2023; атеросклероз КА. КАГ от 29.06.2023: хроническая тотальная окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА); стенозы: ствол левой КА (95%); 1 диагональная ветвь (1ДВ) (до 80%); огибающая артерия (до 75%); ветвь тупого края 1 (ВТК1) (80%); ВТК2 (до 90%); ПКА (до 95%), диссекция в дистальном отделе. Осложнение: внезапная остановка кровообращения; фибрилляция желудочков от 29.06.2023; восстановление синусового ритма — электроимпульсная терапия 200 Дж. ХСН IIА с ФВ (65%) ФК III.

07.07.2023 — перевод в кардиохиругическое отделение Республиканского кардиологического диспансера; телемедицинская консультация с Федеральным центром сердечно-сосудистой хирургии (г. Пенза) с последующим проведением 12.09.2023 аортокоронарного шунтирования (5 — маммарокоронарное шунтирование (МКШ)-ПНА, ИМВ (интермедиальная ветвь), ЗБВ (заднебоковая ветвь), ЗНА (задняя нисходящая артерия) ЗБВ от ПКА); подтвержден мультифокальный атеросклероз (атеросклеротическое стенозирование артерий нижних конечностей со стенозами ≥30-80% в правой подколенной артерии).

05.12.2023 в Центре при амбулаторном осмотре врачом-кардиологом при невысокой вероятности наличия ХСН с ФВ по шкале Н2FPEF (1 балл) оценен уровень N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) (325,6 пг/мл); назначен эмпаглифлозин 10 мг/сут.; продолжена двойная дезагрегантная терапия; оценен риск периоперационных ССО (по RCRI и Gupta MICA — средний) перед плановым эндопротезированием левого тазобедренного сустава, которое рекомендовано выполнить в условиях многопрофильного стационара.

Клинический диагноз

Предварительный клинический диагноз: МП при несердечных операциях. Конкурирующий диагноз: ИБС: острый ИМ (перипроцедурный), циркулярный, hsTnI-положительный. Осложнения: ХСН с сохраненной ФВ (61%), стадия I, ФК II. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь, III стадии, контролируемая АГ; атеросклероз аорты с переходом на аортальный клапан, риск 4 (очень высокий), целевое АД — 120-130 мм рт.ст.; сахарный диабет тип 2, целевой НbА_1с <7,0% достигнут. Конкурирующий диагноз: состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава от 26.06.2023; постгеморрагическая анемия средней степени тяжести; медикаментозная/ортостатическая гипотензия и брадиаритмия с ЧСС до 42 уд./мин от 26.06.2023.

Динамика и исходы

После проведенной хирургической реваскуляризации миокарда состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет, наблюдается у врача-кардиолога, получает рекомендованную терапию, готовится к плановому эндопротезированию левого тазобедренного сустава.

Обсуждение

Уникальность клинического случая безболевого 95%-го поражения ствола левой КА (ЛКА) (и в целом тяжелого 3-сосудистого, прогностически крайне неблагоприятного, поражения КА) состоит в отсутствии клинических симптомов ИМ при наличии лабораторных признаков повреждения миокарда.

Ключевыми особенностями оказания медицинской помощи пациентке явились невозможность оценки функциональной способности в силу ограничений физической активности по основному заболеванию опорно-двигательного аппарата и, соответственно, невозможность выполнения нагрузочного теста; "пропущенное" поражение ствола ЛКА — вследствие вышеуказанных причин. Недостатки медицинской помощи — поздняя реваскуляризация миокарда.

В научной литературе недостаточно работ о диагностированных случаях безболевого перипроцедурного ИМ после несердечных хирургических вмешательств. По данным Kashlan B, et al. (2024), их частота составляет 1% [13]. Повреждение миокарда после несердечной операции, по результатам исследования de Oliveira Gomes BF, et al. (2023), увеличивает риск смерти в течение 30 сут. [14].

При подготовке к плановому несердечному оперативному вмешательству на амбулаторном этапе необходимо оценивать риски ССО; при подозрении на ИБС — определять предтестовую и клиническую вероятность и принимать решение о проведении дополнительных неинвазивных и инвазивных тестов; проводить терапию сердечно-сосудистых заболеваний с достижением целевых показателей холестерина липопротеинов низкой плотности, АД, HbA_1c. На наш взгляд, данные требования учитываются не всегда, и возможности существующих шкал оценки риска выявлять прогностически крайне неблагоприятное поражение коронарных артерий ограничены. Так, согласно результатам исследования Bularga A, et al. (2021), только 32% клиник в 37 странах широко применяют оценку предтестовой вероятности ИБС [15].

На основании уровня повышения hsTnТ, наличия симптомов ишемии и риска развития кровотечений у пациента после несердечного вмешательства должно приниматься решение о показаниях к проведению КАГ с целью дифференциальной диагностики между ишемическим и неишемическим повреждением миокарда, что особенно важно в послеоперационном периоде после несердечного хирургического вмешательства [16].

Заключение

Представленный клинический случай показал целесообразность предоперационной оценки сердечно-сосудистых рисков и необходимость рутинного контроля ЭКГ, что способствовало выявлению безболевого перипроцедурного ИМ, проведению своевременной оптимальной диагностической и лечебной стратегии и, в итоге, сохранению жизни пациентки.

Прогноз для пациента: благоприятный с учётом хирургической реваскуляризации миокарда и рекомендованной терапии ИБС, АГ, ХСН.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения (дата подписания 23.06.2023).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.